高血壓藥物合理使用的分析研究

于健美

摘要：如何針對高血壓患者的不同情況選擇抗高血壓藥物，綜合干預高血壓危險因素、嚴格控制血壓、有效保護靶器官，對于這些問題的認識已達到新的高度，因此有必要加以總結，以利于在臨床實踐中合理應用抗高血壓藥物。

關鍵詞：高血壓、藥物、治療

一、合理應用抗高血壓藥的原則

持之以恒原則：使用降壓藥治療，雖然能控制高血壓，但不能治愈。因此.需要長期治療。特別是除臨界高血壓、輕度高血壓、陣發性高血壓、繼發性高血壓外，凡有藥物治療指征者，均應終身治療。在血壓降到所要求的水平后，藥量及服藥次數應減至最小有效址.長期堅持治療有利于減少并發癥及死亡率。個體化原則：臨床醫師要盡力針對病因和發病機制選藥，區別對待，使血壓保持在理想水平。治療高血壓應根據患者的年齡、性別、種族、同時患有的疾病和接受的治療等，選用不同的藥物及劑量，使治療個休化，讓患者得到最佳的抗高血壓治療，逆轉靶器官損傷，維持和改善患者的生活質量，降低心血骨事件的發生率川。合理聯合用藥原則：聯合治療具有安全有效降壓、減少不利效應、更好保護靶器官、提高依從性的優點，但要避免同-類藥物間的重復給藥?，F臨床輔助用藥中的抗栓治療重復給藥現象較為普遍，如阿司匹林十川芍嗦、川芍嚓+脈絡寧等，也應引起高度重視{210循序漸進原則：采用藥物降壓治療。一般宜從小劑址開始，不宜操之過急，避免降壓過快、過劇，以免造成重要器官灌流不足而引起的不良反應。平穩降壓原則：為有效地防治對靶器官的損害，力求24小時內血壓穩定在日標范圍內，維持在一個穩定的平均值。

二、綜合干預處理和個體化治療

（一）降壓藥物聯合治療

大量隨機臨床試驗結果表明，降壓治療顯著降低主要心血管病的發病率和死亡率。臨床上一旦確診高血壓病，即應勸戒病人調整生活方式，開始非藥物治療。高血壓病人的非藥物治療固然重要，由于絕大多數高血壓病人需要用降壓藥才能將血壓控制在理想的靶血壓水平，在臨床實踐中，更應重視藥物治療。單藥治療往往不能夠達到目標血壓。目前提倡小劑量降壓藥物聯合應用，由于藥物作用機制不同，聯合應用可中和不同藥物引起的不良反應，防止單藥治療時血壓降低觸發的代償反應，提高降壓療效，增加患者的耐受性。HOT研究的結果更充分說明聯合用藥的必要性，超過70%的患者經聯合藥物治療才能達到靶目標血壓水平。結合原發性高血壓的病理生理機制，最合理的藥物聯合方案如下：1）利尿劑和ACEi或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）;2）利尿劑和b受體阻滯劑;3）b受體阻滯劑和雙氫吡啶鈣拮抗劑;4）b受體阻滯劑和a1受體阻滯劑;5）鈣拮抗劑和ACEI或ARB。聯合治療另一個優勢可提高費用效益比，在一項隨機雙盲研究中，舒張壓每降低1mmHg或使每個患者舒張壓恢復正常，鈣拮抗劑和b受體阻滯劑聯合治療比ACEI單獨治療費用效益比高6%。此外聯合治療減少就醫的次數，經4周治療可達到靶血壓水平。近年來固定小劑量的兩藥聯合復方藥物發展迅速，這類藥物將成為高血壓治療的主流。實際上固定小劑量復方藥物可以作為高血壓一線藥物治療選擇，因為它可以充分提高藥物的降壓療效，減少單藥劑量依賴性的藥物副作用，同時方便患者服用，提高順從性。美國和歐洲已同意這類藥物作為高血壓的初始治療，最具代表性的是培哚普利和吲達帕胺，比索洛爾和雙氫克尿噻。

（二）高血壓的個體化治療

在高血壓的治療中要注重個體化治療原則，患者合并的心血管危險因素不同，存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異，治療藥物自然有別，因此提倡個體化治療原則。

1、老年高血壓患者

Syst-Eur、Syst-China臨床試驗證明降壓治療可降低這類患者心血管并發癥尤其是腦卒中的發生與死亡率。首選長效鈣拮抗劑尼群地平。Syst-Eur試驗數據表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。STOP-2研究比較了b-受體阻滯劑、利尿劑、ACEi和長效雙氫吡啶鈣拮抗劑治療70-84歲高血壓患者的療效，經4-6年隨訪，沒有發現它們之間在減少心血管死亡率和主要終點事件有何差異。NORDIL試驗證明地爾硫卓同b-受體阻滯劑和利尿劑一樣，能夠減少50-74歲的高血壓患者發生腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高齡老人是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應采用藥物治療。目前HYVET研究正在進行，旨在評價抗高血壓治療對高齡老人的意義如何。

2、左室肥厚（LVH）

LVH是心臟對慢性壓力或容量負荷增加的代償性反應。目前減輕LVMI的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選ACEI或AgII受體拮抗劑。LIFE試驗證實了在原發性高血壓左心室肥厚患者，氯沙坦將比阿替洛爾能更大程度上減少心腦血管病發病率和死亡率復合終點（定義為腦卒中、心肌梗死和心腦血管病死亡）。

3、心力衰竭

治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的ACEI和b-阻滯劑已在大規模臨床試驗證明能降低心衰的死亡率。

4、冠心病

降壓對冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經張力增高激活RAS。此類病人首選b受體阻滯劑與ACEI。心梗后應當用無內在擬交感作用的b受體阻滯劑，可減少再發心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。

5、腦血管病

高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如&180/105mmHg，應暫停用降壓藥，否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時頭24小時要監測血壓，只有在SBP&180mmHg，DBP&105mmHg時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應先降顱內壓，若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。

6、腎臟病變

已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護作用。著名AIPRI和PRIME試驗結果表明貝那普利（Benazapril）與伊貝沙坦長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85mmHg以下;若蛋白尿&1g/d，目標血壓為125/75mmHg。

7、糖尿病

對于高血壓合并糖尿病的患者，治療重點是將血壓嚴格控制在靶血壓以下，HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平（舒張壓<80mmHg），可明顯減少心血管事件的危險性。UKPDS試驗的證據表明嚴格控制血壓可使主要微血管事件和大血管事件的危險性顯著降低。美國腎臟基金會高血壓和糖尿病執行委員會工作組回顧了近年來完成的一系列相關的大規模隨機化臨床試驗，就高血壓糖尿病伴或不伴腎病的患者提出最新治療共識：血壓控制的目標值在130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進展和降低心血管病發生的危險。INSIGHT研究發現高血壓合并2型糖尿病的患者若要達到靶血壓幾乎100%需要聯合治療。

結束語

抗高血壓藥在國家基本藥物中占有重要的地位，確保用藥安全，合理應用是減少高血壓并發癥，提高患者生命質量的重要保證，對貫徹執行國家基本藥物制度，切實減輕人民群眾用藥負擔，都具有重要的臨床意義。

參考文獻

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