DRGs模式下公立醫院成本管理研究

蘇波

【摘要】公立醫院是我國醫療服務機構的主體力量，目前醫療衛生體制正在向縱深改革，醫保需要承擔全民診療費用。在此背景下，以DRGs公立醫院成本管理為切入點，首先在對DRGs病種成本法與作業成本法進行比較的基礎上介紹DRGs下病種成本法核算的優點，其次分析我國公立醫院DRGs病種成本法核算的現狀和演化路徑，再次闡述實施DRGs全環節成本管理的措施，最后對優化我國公立醫院DRGs成本管理提出相關建議。

【關鍵詞】DRGs;作業成本法;病種成本核算;公立醫院

【中圖分類號】F271

【文獻標識碼】A

【文章編號】1004-0994（2019）13-0107-5

公立醫院改革目前已進入深水區，從醫療費用的支出來看，隨著我國人口老齡化明顯加速，醫保資金的收入增幅降低，而支出增幅提高，醫保資金已經捉襟見肘。在這一背景下，DRGs（疾病診斷分組）等醫療費用預付方式逐步得到推行并有加快布局的趨勢。公立醫院只有將醫療成本控制在醫保預付額度以下才會獲得利潤，而DRGs恰好注重成本核算，遵循“結余歸己，超支自擔”的原則。病種成本核算已納入政府衛生制度設計，其最高目標就是推廣DRGs預先支付體系（Prospective Payment）。為了減緩國家醫保基金支出的增長速度，發揮公立醫院的公益性質，醫院急需提高成本管理水平，合理控制成本，承擔公立醫院管控醫療費用的責任。

一、DRGs預先支付體系與醫院成本核算

1965年，美國社會保障修訂了美國的醫療保險計劃，提出醫保可以按適當比例補償醫院發生的醫療費用支出。為了估算可計入的保險成本，醫療成本概念就此引入美國醫院。由于經驗不足，付費制度制定初始存在許多規則漏洞，醫院借機進行規模擴張和提高成本，導致產能過剩，醫療成本大幅提高，加大了政府財政支付壓力。1983年，美國開始在醫院內部試行成本核算，這一試行方案宣告了DRGs預先支付體系時代的來臨。在DRGs預先支付體系下，醫保機構按照基本醫療給予醫院保費補償。

20世紀60年代發軔于美國的DRGs在90年代得到了實質性的發展，1990年美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院率先選擇DRGs中的部分病種模式收治病人，達到了預期質量下住院天數和費用降低的目標，在控制醫療費用增長過快方面起到了顯著的作用，此后該模式在美國醫療界逐步得到推廣，并被部分發達國家借鑒采納。

（一）DRGs病種成本法與作業成本法

DRGs病種成本核算數據是醫院與保險機構議價的主要砝碼。DRGs按照“臨床過程類似、資源消耗相近”的原則，將診斷相同且治療手段類似的多發疾病分為一類，在同類病種下按患者的性別、年齡、體重、手術選擇、合并癥或并發癥、出院狀況等多種因素劃分為不同的病例組合。

目前發達國家公立醫院所使用的成本核算方法主要是基于醫療服務項目的作業成本法（ABC）和DRGs病種成本法。作業成本法是一種通過作業把間接成本分配給成本對象的成本核算方法;醫療服務項目成本核算是以醫療服務項目為具體的成本核算對象，將醫院用于患者的所有服務分解為多個作業，再按一定標準把作業分配到醫療服務項目中去，最終得出該病例成本。部分學者認為，公立醫院并不適用作業成本法，因為在醫院內部建立作業成本核算體系需要耗費大量的勞動力和時間，對財務人員業務水平的要求比較高：其一，醫療項目成本核算的數據量巨大。2012年的《全國醫療服務價格項目規范》[1]中將我國醫療服務項目分為六大類11章節，共有一萬項以上的成本核算單元。按照作業成本法的核算要求，大量的間接費用需要分攤，而目前醫院間接費用的分攤方法過于簡單粗放，從分攤科室到醫療項目、從醫療項目再到醫療成本項目，增加了成本核算的難度。其二，成本分攤標準沒有統一。成本分攤方式缺乏明確的程序路徑，成本數據的精確度得不到技術保證。

公立醫院成本核算輸入數據量大且核算過程復雜，其成本核算方法是隨著醫療費用支付方式改革而演化的，按項目成本收費的支付方式和創收式的經營補償機制存在弊端，導致過度醫療成為常態。為了更好地控制成本，目前醫院管理水平先進的國家通常采用DRGs病種成本核算方法。

（二）DRGs下的病種成本核算

成本核算是成本管理的基礎，我國新《醫院財務制度》中病種成本核算是指以病種為核算對象，按一定方法歸集某一病種耗費的醫療服務成本、藥物成本和耗材成本等的過程。在DRGs病種成本核算的基數上，結合臨床路徑對基數進行修正并得到最優解，經實踐檢驗后對每個病種成本設定標準值。

1.DRGs預先支付體系能合理把控疾病診治成本。DRGs控費的本質就是要做到醫保、醫院、醫生和患者的多方共贏，DRGs價格即為支付醫療預期費用的標準，是醫院提供醫療服務可獲得的醫保補助上限，把醫療成本費用控制在DRGs支付標準內是未來醫院管理的核心內容。DRGs對診治過程和效果以及醫療費用進行控制，從經濟上激勵醫院合理利用醫療資源，尋求最優的臨床路徑，規范醫生的診療行為，提升醫務人員的自律性，主動避免大處方以及一些不必要的檢查，醫生處方的唯一標準就是臨床價值。

2.DRGs能應用于成本效益分析。DRGs可用于醫院橫向和縱向的比較，在質量、效率及資源消耗上反映治療方案的差異，從而創造新的衛生服務評價方法。依據科室收治患者的住院時間和醫療資源消耗，評判科室的運營管控能力。如某省級公立醫院迫于醫院成本控制要求，通過醫管模式創新和醫療流程再造等一系列措施，使患者平均住院天數從三年前的12天降至現在的8.7天。DRGs下的病種成本核算是一條為醫院節約床位占用和控制成本的可靠途徑，也部分解決了患者入院等待時間過長等影響醫院評價的問題。作為DRGs重點試驗區，2017年金華市有七家主要醫院均次住院費用低于全省平均水平3363元，減輕群眾負擔2370萬元。病種成本標準化還能夠實現同質醫院間成本的橫向比較，便于開展公立醫院間的良性競爭，提升醫院的經營效益，保障公立醫院秉持通過提高運行效率來帶動社會效益同步提升的發展思路。

二、我國公立醫院DRGs病種成本核算現狀

（一）我國公立醫院病種成本核算存在的問題

從目前我國在部分公立醫院試點推廣DRGs的結果來看，試點醫院的成本出現了不同程度的降低。新《醫院財務制度》要求具備一定條件的公立醫院必須實行醫療服務項目成本核算和病種成本核算，且最終實行病種成本核算。病種成本核算工作開展的重點主要是醫療費用數據的采集、標準成本的制定、成本與收費口徑的比較分析。

我國病種成本核算工作的理論研究已較為深入，然而，從可操作層面而言，病種成本核算的實操試點覆蓋范圍還很窄。開展病種成本核算工作有一定的難度：首先，醫院對成本核算不夠重視，以費用為計算基礎的成本核算模式已經在醫院管理者和財務人員腦中固化，精細化成本核算觀念的轉變還需時日。其次，國外的DRGs付費普遍使用成本數據作為權重和費率測算的依據，而我國醫院以前的費用和成本偏離度較高，成本數據無法真實反映醫院合理的資源消耗情況。

（二）我國公立醫院病種成本核算的發展路徑

如果成本核算實操層面能做到科學控制，那么醫療費用支出的合理性就能做到可預期、可控制。我國病種成本核算模型主要有歷史成本和標準成本兩條發展路徑。

1.歷史成本路徑。歷史成本路徑是指以“科室成本核算一項目成本核算一病種成本核算”為主軸線，匯集發生的醫療費用，從而計算出實際病種成本。其成本歸集的流程為：首先對大樣本病例的實際成本進行回述分項，其醫療技術項目費用作為直接成本直接分配計入相應的某類病種;然后將其他間接費用按照一定的分配標準和分攤區間系數間接分攤到相應的病種;最后得到該病種的總成本和單位成本。此方法的缺陷在于核算不夠規范和準確，原因如下：不同醫院和同一家醫院內不同科室的成本內容不盡相同，一家醫院內各部門間的信息系統數據不能完全對接和互用;醫院內以科室為單位匯集的病種成本由醫療服務項目成本歸集而得，可能導致科室為了提高收入而向患者提供多余的醫療服務，或者為了減少“病患量”而省去必需的治療手段。

2.標準成本路徑。標準成本路徑是指通過構建病種成本核算模型來制定某病種的標準成本，將實際成本與標準成本進行對比分析，進一步控制成本。其成本核算步驟為：按照DRGs組別病種成本核算模型制定標準化的病種治療方案（臨床路徑），計算得到該病種的標準成本，每年根據市場的客觀變化對方案成本的基礎值做出調整。標準成本制定需要建立統一的標準分攤參數，參數的設定采用哪一種方法是個難題，運用作業成本法核算醫療項目成本的技術難度很高，參數設定標準的缺失也使得醫院之間病種成本的比較無法得到實施。正因如此，管理層和醫療界將醫療成本目標管控發力點轉到DRGs下的病種成本核算上來。

設立病種標準成本是DRGs成本管控的手段之一，通過分析實際發生的醫療成本與標準病種成本的差異，找出能夠降低成本的環節。如手術類和非手術類病種在臨床路徑成本項目中存在差異，測算病種成本時需要加以考慮。目前標準成本主要包含必要的藥耗、人力技術、醫技檢查等成本，未來可以考慮將醫院級別、區域差異、醫院規模和運營績效也放入病種成本指標體系中。

（三）公立醫院成本核算模型構建

公立醫院尚未建立標準的臨床路徑，同一病種在不同醫院的診療費用差距較大，有的甚至相差幾倍;信息系統服務范圍只局限于醫院內部分科室，成本數據收集不同步;地區之間的病種分類存在差異，醫療主管部門目前無法構建統一的病種成本核算模型。以上因素導致難以構建大范圍內的公立醫院成本核算模型，有些經濟較為發達、醫院管理水平較高的地區，考慮到地區內公立醫院同類病例成本數據的可得性，構建了地域范圍內的模型，將模型核算成本與實際成本進行對比，得出DRGs下的病種成本核算模型能夠更加有效地控制成本的結論。目前比較有實用性的DRGs成本核算模型如下[2]：

其中：CWk代表成本權重，即k組DRGs病例組合占全部DRGs病例耗用資源的比重;B代表基準成本，與上一年度醫院i提供的總病例數、病例組合指數及醫療費用總額相關;Ud代表更新系數（貨幣時間系數），一般用通貨膨脹率或者CPI表示市場價格水平波動;C代表醫院i上一年度的醫院患者醫療總費用;CMI代表醫院i的病例組合指數，用收治患者病情的嚴重程度衡量，與權重調整和病例總數相關;Y代表醫院i的DRGs總病例數。

本模型基于DRGs分組的相關性，考慮了疾病的嚴重程度、病種耗費資源的差異，不足的是沒有涉及基準病種的成本標準，其原因是基準成本需要依據上一年度醫療服務總費用計算，要求公立醫院嚴格區分不同病種消耗的資源，計算出的某類病種醫療費用還要得到行業認可。

三、成本管理是DRGs作用于醫院管理的重要抓手

美國耶魯大學開發DRGs的初衷并不是將其用來付費，而是幫助醫院內部進行成本控制。耶魯大學利用DRGs控制醫院成本以后，美國學者認為DRGs將付費和控制成本結合得很好，隨后將此方法帶入美國的兩大保險公司，引發了醫院與保險公司之間的博弈和談判。醫保開始實行DRGs付費時，醫院認為這種總額控費不利于醫院的運行和發展。但實際上當時美國醫院內部存在很多浪費現象，在這種控費制要求下，醫院被迫去挖掘自身的管理潛力，發現原來用這種預付費方式也能夠產生利潤。DRGs好比一個杠桿，付費是一個支點，杠桿撬動支點可以改進醫院的收費機制。理論上而言，DRGs的預付制和打包收費的特點，遏制了過度醫療的生存空間。2018年11月15日《4+7城市藥品集中采購文件>正式發布，12月7日“4+7”城市藥品集中采購擬中選結果正式公示，有25個品種入選，降價幅度最高超過90%，醫院依賴藥品和耗材的利潤通道已基本堵死。緊接著，醫保局于12月20日發布了《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，高度重視推進按DRGs付費試點，成本管理成為公立醫院生存管理的重要手段。

（一）制定成本管理路徑

DRGs支付方式下，大處方、過度檢查、過量使用耗材會增加經營成本，直接導致醫院利潤和醫生收入減少，只有在醫療服務方面節能增效才能降低經營成本。制定成本管理路徑可以幫助醫院科室進行具體病種的成本信息數據采集，為醫院主管部門制定成本核算及分配辦法提供依據，成本管理路徑如下圖所示。

（二）實施DRGs全環節成本管理

公立醫院從“成長時代”邁入“成本時代”，醫院需要將成本觀念植入每一位管理者和醫生的頭腦中，加強成本管控教育，將成本管控作為醫院文化建設的一部分。財務部門重新調整財務結構，增強財務能力，實現基于DRGs全過程的成本管理。

1.成立服務于DRGs的成本管理機構。由于病種核算的重要性和專業性，醫院必須健全DRGs成本核算管理制度，配備專人負責成本核算工作，財務條件良好的醫院應建立獨立權威的服務于DRGs的成本管理中心，其隸屬于醫院財務管理范疇，但地位應略高于原有的財務部門，實行成本項目發生額實時監測制度，監測結果應及時反饋給本院DRGs病種小組和各科室。

2.優化DRGs成本管控體系。成本管控體系對醫療活動的成本進行全程有效控制，從成本范圍、成本控制、成本分析、成本考核等各環節進行全方位的管理。

（1）重新制定成本核算范圍。成本核算的目的是實現公立醫院綜合效益的最優，依據DRGs分組原則，按照藥品、耗材、人力費用、資產折舊，其他費用等，確定成本核算的范圍，實時獲取醫院病種成本數據。

（2）進一步加強成本控制。成本控制是控制醫療資源消耗的手段，幫助醫院及時了解成本現狀，為成本調整提供數據基礎，爭取在與醫保局醫保付費談判中的話語權。根據成本發生重點部位調節成本控制指標，如病種費用預算達成率、材料消耗降低率等，促進成本的持續降低，醫院可以從床日成本、手術成本、耗材成本等方面進行成本控制。

（3）定期施行成本分析。以病種為核心視角，以大數據為基礎，將各DRGs分組作為成本分析的第一目標，以小組為單位進行成本分析;醫院成本管理部門定期舉行全院DRGs成本分析會議，重點分析標準成本與實際費用存在偏差的原因，以及成本各要素變化對醫院運營效果的影響[3]。

（4）落實成本考核。醫院將成本計劃和目標進行分解，挖掘醫療支出、藥品支出、費用管理各環節的節約潛力。醫院的成本管理中心應制定內部成本考核指標并明確下達到責任單位，定期考核與臨時考核相結合，全面考核和重點考核互為補充，指導科室關注成本管理目標和盈虧平衡點。建立成本考核獎懲制度，將考核結果與員工績效掛鉤，激發醫療人員進行成本控制的積極性，實現業財融合。

（三）DRGs成本控制的效果分析

DRGs付費方式下公立醫院的醫療費用不能作為收入，而應理解為發生的費用。DRGs以“每次住院”為定價單元，原則上同-DRGs組內的病種價格相同。理想的定價方法是：首先以前期費用數據為基礎，在確定總醫療費用時考慮疾病醫療資源消耗、醫院運營績效、社會物價水平變動、醫療保險繳費等因素，然后根據各DRGs組的費用權重分配醫療資源。以某省三甲醫院2016年男性闌尾炎DRGs分組為例，比較DRGs成本管理執行前后實際醫療費用發生額的差異，如下表所示。

依據表中結果，實行DRGs成本控制后，該醫院男性闌尾炎醫療成本均低于之前病患承擔的醫療費用，說明醫院可以利用DRGs實現對診療成本的控制，提升醫療資源利用率。

控費不是一成不變的，要依據醫院的實際情況，視醫療服務的變化及醫療政策的階段重點任務實時改進。可以對提供更多補償服務的醫院提高付費金額，這樣既能體現對醫院公益性的支持，又能從制度層面上鼓勵那些提供了更多無補償服務的醫院。為了鼓勵公立醫院實施成本核算，還可以制定醫院支付鼓勵方案，實施基于保質低價的激勵措施。依據臨床研究，可以制定對DRGs打包支付下盈余給予獎勵的辦法，拿出預付費的0.3%～0.5%用于從表現較差的醫院轉移到表現較好的醫院的再分配，為了降低病人非正常原因的再入院率，理應給予再入院率偏低的醫院更多的補償。但是，有些醫院為了達到DRGs控制成本的要求而不敢擴大規模，失去了發展壯大的機會，因此應考慮兼顧歷史成本和效益，對沖成本系數里的浪費部分，獲得成本效率指數。

四、建議

中國式DRGs對醫生的正向激勵是提供有利于病人健康的醫療行為，通過精湛的醫技獲得較高的收入。DRGs的實施不是一朝一夕能完成的，而是一個持續改進和完善的過程，未來要從更高的格局認識DRGs改革的意義。現階段需做好成本核算的基礎工作，為普適性的DRGs標準病種成本核算建設打好基礎。

1.確定標準臨床路徑。由于DRGs付費方式是預付制，統一的臨床路徑及實施方案對成本標準的測算和醫療行為的一致性都有非常重要的作用。公立醫院為了提高醫療利潤，出于成本的考慮可能向患者提供低質量的醫療服務，也可能為了得到更高級別的醫保支付而故意將患者疾病的嚴重程度移向較高的病種類型，有主觀上多套補助的意圖。臨床路徑的推廣可以促進“以病人為中心”質量管理的實施，有效縮短平均住院天數，合理降低醫療費用，減少誘導性醫療費用支付。我國應盡快實施公立醫院病種臨床治療的統計和分析，對醫療服務項目涉及的人力、物力、技術等進行規制，規范病種成本的項目、核算口徑及權重，限定病種成本的波動范圍。

2.學習國外先進經驗，改進病種成本核算。綜合來看，國外公立醫院對成本核算涵蓋的內容考慮得非常周全，包括醫院經濟地理位置不同帶來的患者負擔能力的差異、轉院條件的好壞、醫生收入起點的高低等諸多影響因子。另外，成本核算模型還對離群程度成本值進行設置，考慮未成年患者及老年、特殊需求患者的額外費用支付。結合醫院內部特征和醫學條件以及醫院外部的客觀環境和主觀發展意愿，將醫院差別事實等因素納入成本核算體系的構建中，我們可以學習管理先進的醫院的成本相關變量標準是如何確定的[4]。

3.優化醫院信息系統。醫院管理信息化水平是實施DRGs的前提和基礎，我國醫院的信息系統還不完善，雖然在一定程度上實現了信息化，但由于各科室對信息輸出的要求不同，造成了“各掃門前雪”的自行購買、開發現象，導致一家醫院有多種不同的信息系統同時運行。如財務部門有一套核算的財務系統，藥房有自己的藥品進出管理系統，醫務科室使用的是另一套醫療信息系統。不同系統之間無法互通，也難以設置數據接口，數據很難共享，無法達到醫院提出的管理終端自動讀取、計算、生成相關報表的大數據要求。成本控制是一個最終結果，必須依賴于前期各項數據的收集、整理和積淀，形成“大數據資源平臺+協同應用平臺”。

4.完善外部監督機制。可以根據我國具體國情設立具有實際權限的獨立第三方監督機構，如醫療服務成本審核委員會負責收集和披露醫院運營年度成本報告和財務報告、醫院業績分析和收費合理性報告、醫生成就感和患者滿意度等信息，對公立醫院的成本數據進行標準化的管理，從而使醫院財務保持穩定。從某種意義上說，正是付費制度變革一步步推動著醫院管理水平的提升和成本管理框架的構建。

主要參考文獻：

[1]國家發展和改革委員會，衛生部，國家中醫藥管理局.關于規范醫療服務價格管理及有關問題的通知.發改價格[2012]1170號，2012-05-04.

[2]徐曉麗.我國公立醫院DRGs成本核算模型與方法體系構建[D].南京：東南大學，2016.

[3]李雪輝.基于2個病種的按病種付費成本控制研究[J].中國醫院，2018（11）：28～30.

[4]黃寧寧.美國公立醫院成本核算案例研究及啟示[D].上海：上海國家會計學院，2017.