剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠1例

周源源 唐箐范

剖宮產后子宮瘢痕處妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是一種剖宮產術后嚴重的遠期并發癥，指受精卵或胚胎著床于上次剖宮產子宮瘢痕切口處，剖宮產子宮瘢痕多位于子宮下段前壁，此處子宮肌層較薄，收縮差，往往容易引發大出血【1】。剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的治療原則是盡早終止妊娠、減少出血、保留生育功能。現對我院1例剖宮產術后瘢痕處妊娠患者的診治情況分析如下。

1、臨床資料

患者，女，37歲，2019-4-19因“停經1月余，彩超發現這個瘢痕處妊娠1天”入院。現病史：患者平素月經規律，末次月經2019-2-？（自訴具體不詳）。患者近1周自覺時有惡心、嘔吐等不適，自測尿HCG陽性，至大理賓川縣醫院就診，彩超提示這個瘢痕處妊娠可能，當地醫生建議轉至上級醫院就診。2019-4-18患者至大理州人民醫院就診，血HCG60000IU/L，彩超示：子宮瘢痕處妊娠（大小約8周，可見胎心、胎芽，子宮下段菲薄，最薄處2mm，并見部分連續性中斷），建議住院治療，但患者自覺無腹痛、陰道流血等不適，要求至我院復查彩超。2019-4-19患者至我院行彩超檢查，提示：宮腔下段早孕約8周（目前胚胎存活，考慮剖宮產疤痕處妊娠，孕囊處子宮肌壁變薄），故立即予收住院。患者病程中無下腹痛、陰道流血、頭暈、乏力等不適，入院時生命征平穩，一般情況可。初步診斷：子宮瘢痕處妊娠？入院后向患者及其家屬詳細交代病情及不良預后，并交代治療方案，患者及其家屬表示明白病情并均要求立即急診行剖腹探查術且術中同時行雙側輸卵管結扎術。故2019-4-19下午急診行剖腹探查術，術中見膀胱粘連于子宮下段，子宮飽滿，增大如孕50余天，質軟，雙側輸卵管及卵巢外觀未見明顯異常。銳性分離粘連下推膀胱后見子宮下段原剖宮產切口處菲薄，于菲薄處橫行切開子宮下段，見妊娠物溢出，用有齒卵圓鉗鉗出妊娠物，并用小號刮匙搔刮宮腔數周，刮出殘留妊娠組織，縫合子宮切口，并同時行雙側輸卵管結扎術。手術順利，術中失血量約600ml，術后患者一般情況可，5日后復查血HCG1630IU/L，7日后拆線出院。

2、討論

CSP包含于異位妊娠，是一種較少見且危險程度高的妊娠，容易誤診為宮內妊娠，導致子宮破裂、大出血，甚至死亡等嚴重后果，故瘢痕處妊娠的早期診斷、合理治療至關重要。超聲診斷在此病的診斷中顯得尤為關鍵【2】。CSP 首選超聲診斷【3】，診斷依據：（1）子宮瘢痕處可見妊娠囊著床 （2）子宮頸管及宮腔均未見孕囊 （3）子宮瘢痕處肌層可見連續性中斷或肌層變薄 （4）超聲顯示瘢痕處孕囊周圍可見高速低阻的血流信號。CSP根據超聲，依據肌層厚度及孕囊是否凸向膀胱可分3型，分別為 I、II、III，根據所分型別，評估治療風險，制定治療方案。經各國專家學者研究得出總結：（1）不建議單純藥物治療，推薦清除病灶 （2）治療效果排名前五位分別為：經陰道病灶切除、腹腔鏡下或開腹病灶切除、UAE（子宮動脈栓塞術）+宮腔鏡下清宮、UAE+清宮、宮腔鏡 （3）手術方式需根據醫療條件、患者個人情況及術者手術技巧來選擇【4】。

此例患者多次彩超提示為子宮瘢痕處妊娠，活胎妊娠，血HCG極高，且子宮下段肌壁菲薄，本地區醫院醫療設施有限，為防止患者觀察過程中突發子宮破裂、大出血等情況，最終選擇急診行剖腹探查術，直視下行妊娠物的清除。術中子宮下段收縮差，出血稍多，予藥物治療后子宮收縮好，重新縫合子宮下段瘢痕處，無明顯出血，手術順利，患者預后好。綜上所述，子宮瘢痕處妊娠得到及時診治主要依靠早期明確診斷，制定合理治療方案。另一方面，子宮瘢痕處妊娠的預防也至關重要，尋找發病原因、加強剖宮產術中子宮縫合技巧、早期妊娠的超聲檢查都是關鍵所在，值得我們醫學工作者繼續研究學習。

【參考文獻】：

【1】Rotas MA， Haberman S， Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnoses， and management[J].Obstct ?Gynecol， 2006， 107：1373-1381.

【2】Godin PA， Bassil S， Donnez J.An ectopic pregnancy deceloping In aprevious caesarean aection scar[J].Fertil Steril， 1997， 67：398-400.

【3】HartungJ， Meckies J.Management ofa case ofuterine scar pregnancyby transab dominal potassium chloride injection[J].Ultrasound in Obstetricsand ?Gynecology， 2003， 21：94-95.

【4】Muraji M， Mabuchi S， Hisamoto K et al.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate[J].Acta Obstetricia etGynecologica Scandinavica， 2009， 88：720-723.

通訊作者：李海燕