新生兒胃食管反流的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

劉承梅 劉玉蘭

摘要：胃食管反流（GER）常見于新生兒，由于食管下括約肌間斷性松弛使胃內(nèi)容物反流至食管，可引起食管炎、吸入性肺炎、窒息、生長發(fā)育遲緩等并發(fā)癥.本文就體位干預(yù)、喂養(yǎng)方式、非營養(yǎng)性吸吮、新生兒撫觸、睡眠狀態(tài)和藥物干預(yù)進(jìn)行綜述，以期根據(jù)個體差異采取合適措施防治GER。

關(guān)鍵詞：新生兒;胃食管反流;護(hù)理干預(yù);綜述

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是由于哭鬧、咽下、吸吮、胃脹氣等引起食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）反射性松弛，或是由于LES的功能障礙或與其功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)異常而使食物進(jìn)入食管內(nèi)或胃內(nèi)過多氣體通過食管排出體外，常見于新生兒的一種臨床癥狀，由于GER的發(fā)生率高，且長期GER可導(dǎo)致食管炎、吸入性肺炎，甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，近年來對GER的研究頗多，為給臨床防治GER提供更適宜的護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)對非LES組織結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的GER的預(yù)防和治療進(jìn)行綜述。

1.GER的診斷和臨床表現(xiàn)

GER最主要的臨床表現(xiàn)為嘔吐，可表現(xiàn)為溢奶，輕度嘔吐或噴射性嘔吐，其次還可表現(xiàn)為體重不增，頻繁胃酸返流可導(dǎo)致食管炎，嘔吐物被吸入可表現(xiàn)為肺部合并癥[1]，早產(chǎn)兒頻繁呼吸暫停排除肺部本身問題外應(yīng)高度懷疑GER。由于GER臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需借助輔助檢查進(jìn)行診斷，目前對GER的診斷多采用食管動態(tài)pH監(jiān)測技術(shù)與多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)相結(jié)合[2]，可監(jiān)測食管功能及胃食管反流物的性質(zhì)和成分，亦可診斷和鑒別診斷酸性和非酸性 GER。有研究者[3]采用24小時(shí)胃食管動態(tài)雙pH監(jiān)測技術(shù)，在單通道pH監(jiān)測的基礎(chǔ)上增加了胃內(nèi)電極通道，并通過阻抗檢測對弱酸、弱堿和非酸反流進(jìn)行判定。

2.護(hù)理干預(yù)

2.1體位治療

體位是一種簡單且有效的預(yù)防和治療措施，對體位的研究非常多，國外很早便有學(xué)者[4]研究體位對反流的影響，結(jié)果顯示俯臥位比仰臥位發(fā)生GER的幾率小，主要是因?yàn)檠雠P位時(shí)其幽門要比口腔平面高，容易發(fā)生反流，并且俯臥位能改善氧合和肺功能，有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[5]，但因俯臥位會增加猝死風(fēng)險(xiǎn)[6]，不便于無心電監(jiān)護(hù)下的護(hù)理觀察，因此美國兒科學(xué)會對GER不推薦俯臥位。Corvaglia[7]等研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位和左側(cè)臥位均可減少酸性和非酸性反流，左側(cè)臥位能顯著降低餐后早期的酸性反流，而俯臥位可顯著降低餐后晚期的酸性反流。基于左側(cè)臥位有利于防止GER，但不利于胃排空，影響新生兒體重增長，右側(cè)臥位有利于胃排空，而不利于防止GER[8]，有學(xué)者[9]提出變換側(cè)臥位，即喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)左側(cè)臥位，而后右側(cè)臥位1小時(shí)，再左側(cè)臥位1小時(shí)，既可有效防止GER，減少呼吸暫停和吸入性肺炎，且能促進(jìn)胃排空，促進(jìn)體重增長。溫瑞儀[10]等提出喂奶后半小時(shí)和睡眠時(shí)將患兒的床頭抬高 30°，讓患兒保持頭高側(cè)臥位，結(jié)果顯示可減少患兒的嘔吐次數(shù)，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。綜上所述，既不影響新生兒生長發(fā)育，又能有效防治GER，頭高斜坡臥位和變換側(cè)臥位可能是較有效的策略，即喂奶后抬高床頭左側(cè)臥位，而后再右側(cè)臥位，再左側(cè)臥位，但交替臥位間隔時(shí)間和抬高床頭的角度還需要更多臨床實(shí)驗(yàn)研究。

2.2喂養(yǎng)方式

增稠喂養(yǎng)即在母乳或配方奶中加入增稠劑，曾是非藥物治療GER的一種常用方法，有文獻(xiàn)指出增稠劑并不能降低非酸性GER的發(fā)生[11]，雖然能減少酸性GER，但是近來的研究發(fā)現(xiàn)，奶的增稠與壞死性小腸炎的發(fā)生有關(guān)[12]，因此在未達(dá)到足夠的喂養(yǎng)耐受的情況下不推薦對奶進(jìn)行增稠。且增稠劑會增加奶的滲透壓，有研究[13]表明，食物滲透壓的增加可加重新生兒和兒童的酸性 GER。Aceti[14]等對有 GER 癥狀的早產(chǎn)兒應(yīng)用了不同量的母乳強(qiáng)化劑，結(jié)果顯示，3%和 5%的母乳強(qiáng)化劑均對酸性 GER 無影響，反而可顯著增加早產(chǎn)兒非酸性 GER 次數(shù)及反流至食管的高度。因此增稠喂養(yǎng)對GER的發(fā)生率和安全性還需要更多的臨床研究證實(shí)。易露[15]研究發(fā)現(xiàn)，深度水解蛋白配方奶可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能成熟，促進(jìn)胃排空，減少GER的發(fā)生率，并能明顯降低腸道牛奶蛋白過敏的發(fā)生，有效促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。

改變喂養(yǎng)方法和喂養(yǎng)頻率，有研究[16]顯示延長喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和較慢的流速與GER的頻率降低相關(guān)，因此控制喂養(yǎng)時(shí)的流速可減少GER，可能與飲入時(shí)較慢的流速，單位時(shí)間內(nèi)對胃壁刺激較小有關(guān)。另外根據(jù)GER的病因，少量多餐，減輕胃壁壓力，可能對防止GER的發(fā)生有效[1]。

2.3非營養(yǎng)性吸吮與撫觸

非營養(yǎng)性吸吮可加快吸吮反射的成熟，盡早達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)，且 NNS 能夠加快腸蠕動，促進(jìn)胃排空，利于體重增長，NNS 還會使吞咽次數(shù)增加，且吞咽有利于清除GER。趙翠霞[17]等研究了應(yīng)用奶嘴的 NNS 對早產(chǎn)兒 GER 癥狀的影響，研究發(fā)現(xiàn) NNS 可以加速胃排空，進(jìn)而減輕 GER 的癥狀。新生兒撫觸能刺激迷走神經(jīng)的興奮性，刺激腸蠕動，促進(jìn)胃排空，從而減少GER 的發(fā)生，尤其是對腹部的按摩，能加速腸蠕動[18]。但撫觸的時(shí)機(jī)和時(shí)間長短，及其對不同類型的GER的影響還需進(jìn)一步研究。

2.4睡眠狀態(tài)

國外研究者[19]通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測和pH阻抗研究發(fā)現(xiàn)，新生兒80%的時(shí)間都在睡覺，而弱酸性和酸性反流在睡眠狀態(tài)下較覺醒時(shí)顯著減少，并且在睡眠期間，弱酸性和酸性回流物的近端上升也顯著減少。睡眠期間身體癥狀（如弓形，煩躁和運(yùn)動）和感覺癥狀（如打噴嚏和嘔吐）的頻率顯著降低，提出癥狀產(chǎn)生和適應(yīng)的機(jī)制在睡眠和覺醒狀態(tài)中是不同的。Djeddi[20]等研究結(jié)果顯示，在清醒期間觀察到GER 53.4%，在主動睡眠期間觀察到37.6%，在安靜睡眠期間僅觀察到9%，自主神經(jīng)系統(tǒng)活性（主要是副交感神經(jīng)活動的減少）的變化可能對GER發(fā)生有一定作用.因此，可推測良好的睡眠對降低GER的發(fā)生有益。

2.5藥物治療

嗎丁琳可以直接作用于胃腸壁部位，能促使食道的下部相關(guān)括約肌的張力情況提升，對于食管的蠕動和胃排空存在促進(jìn)作用，對于患兒的食管反流存在抑制作用，有效緩解反流癥狀[21]，但因其存在導(dǎo)致 QT 間期延長、室性心律失常等用藥隱患[22]，已不作為新生兒GER 的常規(guī)用藥[23]。向建文[24]等證實(shí)益生菌能改善早產(chǎn)兒的胃腸動力，減少胃食管反流的發(fā)生和減輕反流程度，可能因?yàn)橐嫔苷{(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，加速了胃排空有關(guān)。魏有山[25]研究小劑量紅霉素能治療新生兒GER，能夠有效減少返流次數(shù)，可能因?yàn)樾┝康募t霉素夠誘導(dǎo)胃竇部復(fù)合波，對胃排空有效[27]。

綜上所述，非藥物治療手段依然是預(yù)防和緩解GER的主要措施，其中體位治療是目前證實(shí)最簡單有效的方法，但需根據(jù)個體差異采取不同體位。喂養(yǎng)方式的調(diào)整在日常護(hù)理中也易實(shí)施，但需明確GER原因和類型采取相應(yīng)的喂養(yǎng)方法，其效果還需更多臨床研究。非營養(yǎng)性吸吮，新生兒撫觸和良好睡眠就目前資料顯示都有利于防止GER的發(fā)生，藥物治療對GER有效但要注意其藥物副作用，新生兒應(yīng)盡量避免使用，使用中嚴(yán)密觀察。

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