丹參川芎嗪注射液結合低分子肝素鈣對脊柱骨折后下肢深靜脈血栓的預防效果觀察

羅琳 伍光輝 楊杰翔

摘要 目的：探討丹參川芎嗪注射液輔助低分子肝素鈣應用于脊柱骨折疾病，對患者下肢深靜脈血栓的預防效果。方法：選取2016年1月至2017年9月西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科收治的脊柱骨折患者105例作為研究對象，隨機分為觀察組（n=54）和對照組（n=51）。觀察組用丹參川芎嗪注射液+低分子肝素鈣治療，對照組采取低分子肝素鈣單獨給藥治療。治療前和治療10 d后觀察2組血流動力學、血液流變學、凝血功能指標變化，及統計下肢深靜脈血栓發生情況。結果：1）治療后觀察組血流動力學參數Ratio（0.85±0.25）、SVC（8.92±1.32）mmHg、MVO（7.62±1.17）mmHg、VRT（14.83±3.56）s顯著高于對照組（P<0.05）;2）治療后觀察組血流變指標紅細胞沉降率（10.47±2.84）mm/h、高切（3.92±0.59）mPa·s、低切（8.83±0.73）mPa·s、紅細胞壓積（46.71±5.20）%、全血黏度（3.62±0.57）mPa·s、紅細胞聚集指數（2.81±0.66）顯著低于對照組（P<0.05）;3）治療后觀察組凝血功能APPT（32.71±4.25）s、PT（17.47±2.84）s顯著高于對照組，FIB（2.62±0.37）g/L、D-D（2.91±0.32）mg/L顯著低于對照組（P<0.05）;4）觀察組下肢深靜脈血栓陽性率（5.56%）顯著低于對照組（15.69%）（P<0.05）。結論：對于脊柱骨折下肢深靜脈血栓的預防，可在西藥低分子肝素鈣治療基礎上，增加丹參川芎嗪注射液輔助治療，能夠有效促進患者血液流變學、血流動力學指標的恢復，對凝血功能、防止下肢深靜脈血栓有明顯作用。

關鍵詞 丹參川芎嗪注射液;血流情況;下肢深靜脈血栓;低分子肝素鈣;脊柱骨折;血流動力學;血液流變學;凝血功能

Abstract Objective：To explore preventive efficacy of Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection combined with low molecular weight heparin calcium on blood flow of deep venous thrombosis of lower extremity after spinal fracture.Methods：From January 2016 to September 2017，105 patients with spinal fracture admited in the orthopedics department of the hospital were selected.They were randomly divided into 2 groups according to different strategies of preventing deep venous thrombosis of lower extremity.The treatment group（n=54）was treated with the Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection combined with the low molecular weight heparin calcium.The control group（n=51）was treated with the low molecular weight heparin calcium alone.Index changes of hemodynamics，hemorheology，coagulation function and the occurrence of deep venous thrombosis of lower extremity were observed before the treatment and 10 days after the treatment.Results： 1）After the treatment，the hemodynamic parameters in the treatment group-Ratio（0.85±0.25），SVC（8.92±1.32）mmHg，MVO（7.62±1.17）mmHg，VRT（14.83±3.56）s were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. 2）After the treatment，in the treatment group，the hemorheological indexes-erythrocyte sedimentation rate（10.47±2.84）mm/h，high shear rate（3.92±0.59）mPa·s，low shear rate（8.83±0.73）mPa·s，hematocrit（46.71±5.20）%，whole blood viscosity（3.62±0.57）mPa·s，erythrocyte aggregation index（2.81±0.66）were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 3）After the treatment，the coagulation function in the treatment group-APPT（32.71±4.25）s，PT（17.47±2.84）s were significantly higher than those in the control group; FIB（2.62±0.37）g/L，D-D（2.91±0.32）mg/L were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 4）In the treatment group，the positive rate（5.56%）of deep venous thrombosis was significantly lower than that in the control group（15.69%）（P<0.05）.Conclusion：For the prevention of deep venous thrombosis in lower extremity after spinal fracture，the adjuvant therapy of Salviae Miltiorrhiza and Ligustrazine Hydrochloride Injection can be used on the basis of low molecular weight heparin calcium.It can effectively promote the recovery of hemorheology and hemodynamics in the patients.It has obvious efficacy on improving coagulation function and preventing deep venous thrombosis of lower extremity.

Key Words Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection; Blood flow situation; Deep venous thrombosis of lower extremity; Low molecular weight heparin calcium; Spinal fracture; Hemodynamics; Hemorheology; Coagulation function

中圖分類號：R683.2;R543.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.031

脊柱骨折較為常見，由于患者通常臥床時間較長，易產生下肢深靜脈血栓。而下肢深靜脈血栓在骨科術后諸多并發癥中較為嚴重，輕則腫脹、疼痛，重則能夠進展肺栓塞，對患者生命造成威脅[1]。因而如何預防脊柱骨折下肢深靜脈血栓是臨床的重要課題。低分子肝素鈣在抗血栓的應用中較為廣泛，對下肢深靜脈血栓的預防具有一定效果，但其抗血栓效果有一定局限性，不具有溶解已形成血栓的作用[2-3]，因此我院采取丹參川芎嗪注射液結合低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年9月西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科收治的脊柱骨折患者105例作為研究對象，隨機分為觀察組（n=54）和對照組（n=51）。觀察組中男30例，女24例，跌摔傷16例，交通事故傷38例，年齡25～64歲，平均年齡（41.88±2.67）歲;對照組中男28例，女23例，跌摔傷14例，交通事故傷37例，年齡28～61歲，平均年齡（39.52±2.18）歲。一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過我院倫理委員會批準[倫理審批號：（2015）倫審第（18）號]。

1.2 診斷標準 脊柱骨折患者的診斷標準是具有明確外傷史，符合活動受限、局部劇痛等癥狀，經X線掃描可確診為脊柱骨折;下肢深靜脈血栓患者符合2002年Scottish Intercollegate Guideline Network靜脈血栓防治指南制定的診斷標準，經下肢彩色多普勒檢查為陽性，具有壓痛顯著、腫脹、色素沉著等特點，Homan′s征及Luke′s征陽性[4]。

1.3 納入標準 1）成年人;2）對脊柱手術有良好耐受性，全程配合治療者;3）簽署知情同意書者;4）無出血性疾病者;5）體質量45～80 kg者;6）術前彩色多普勒超聲檢查結果證實無雙下肢血管異常者[5]。

1.4 排除標準 1）有血栓栓塞病史者;2）凝血功能異常者;3）曾用低分子肝素鈣、丹參等藥物治療者;4）下肢皮膚潰瘍者;5）合并心、腦、血管等基礎疾病者。

1.5 脫落與剔除標準 1）中途失訪或中途死亡者;2）對本研究藥物過敏者。

1.6 治療方法 對照組術后當天應用低分子肝素鈣（Sanofi Winthrop IndustrieT，批準文號：BX970209）治療：皮下注射6 000 IU，2次/d。觀察組術后當天予以低分子肝素鈣（廠家、批準文號、使用劑量等信息與對照組一致），同時增加丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥公司，國藥準字H52020959）：取10 mL溶于250 mL 5%葡萄糖溶液，1次/d。2組均持續治療10 d。

1.7 觀察指標 在治療前和治療10 d后取患者6 mL空腹靜脈血，用于檢測患者血流情況，指標有血流動力學、血流變學、凝血功能，并評估下肢深靜脈血栓形成情況。

1.7.1 血流動力學參數 儀器為多功能血管病診斷儀（美國Summit公司，Vista AVS），觀察靜脈壓恢復時間（Venous Pressure Recovery Time，VRT）、靜脈最大流出量（Maximum Venous Outflow，MVO）、節段性靜脈容積（Segmental Venous Volume，SVC）、靜脈回流速率（Ratio=MVO/SVC）。

1.7.2 血液流變學指標 儀器為全自動血流變分析儀（美國Formascientific公司，LBY-N6C）觀察患者全血低切黏度（簡稱低切）、紅細胞壓積、全血黏度、紅細胞沉降率、全血高切黏度（簡稱高切）、紅細胞聚集指數。

1.7.3 凝血功能指標 由檢驗科醫師用酶聯免疫吸附法檢測纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-2聚體（D-dimer，D-D）、用血凝分析儀（日本Sysmex集團;CA-550）以散射光凝固法分析活化部分凝血活酶時間（Activatedpartial Thromboplastin Time，APPT）、凝血酶原時間（Prothrombin Time，PT），試劑盒均由南京建成生物公司提供。

1.8 療效判定標準 用彩色多普勒檢測患者下肢深靜脈血栓形成情況，陽性評估標準為[6]：1）存在血管充盈缺損或血流旁路;2）血管內存在低回聲或無回聲團塊;3）擠壓遠端肢體，血流速度變化不明顯;4）遠端血管的管腔變厚，管腔加壓后變化不明顯。

1.9 統計學方法 采用2015年版CHISS統計軟件對研究數據進行統計分析，計量數據用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血流動力學參數變化情況比較 治療前2組VRT、MVO、SVC、Ratio比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組MVO、VRT、Ratio、SVC明顯上升，觀察組Ratio、MVO、VRT、SVC顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者血液流變學指標變化情況比較 2組患者治療前血液中的低切、紅細胞壓積、全血黏度、紅細胞沉降率、高切、紅細胞聚集指數等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后2組各指標均顯著降低（P<0.05），觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者凝血功能指標變化情況比較 治療前2組FIB、D-D、APPT、PT比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后2組APPT、PT顯著上升，FIB、D-D顯著下降（P<0.05），觀察組FIB、D-D顯著低于對照組，APPT、PT顯著高于對照組，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者下肢深靜脈血栓形成情況 觀察組術后10 d內下肢深靜脈血栓陽性率為3例（5.56%），對照組為8例（15.69%），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓為脊柱骨折手術后高發的并發癥，其發病機制為由于患者往往長期臥床，導致血液在深靜脈中異常凝結，造成下肢靜脈回流障礙。因此目前臨床上認為本病發病原因和靜脈壁損傷、血液高凝狀態、血流緩慢等因素有關[7]。本研究通過較為全面的分析脊柱骨折手術患者術后血流情況與下肢深靜脈血栓產生的關系，旨在為下肢深靜脈血栓的預防、治療及護理提供有效方案。

由于下肢深靜脈血栓具有血流動力學參數變化的特征，尤其是受血管阻塞影響，易造成靜脈高壓與靜脈回流障礙，而機體有側支循環的自然修復機制，具體表現在血栓周圍能夠在血栓形成的24 h后，形成畸形血管袢，作為側支循環的儲備結構，以此緩解靜脈高壓，增加靜脈回流量，促進靜脈血栓自然再通。而血流動力學參數能夠在一定程度上反映患者病灶部位血栓、血流速度等情況，對疾病輕重和預后具有良好的指導意義[8-10]。其中用血管病診斷儀測量VRT、MVO為一種無創方法，能夠反映下肢靜脈系統的血流動力情況。MVO反映的是下肢靜脈通暢度，如果大腿壓力帶加壓到8 kPa后，靜脈回流被阻斷，動脈血流量依然暢通，瘀血停滯在小腿靜脈叢中，使容積上升。在正常肢體靜脈閉塞后，如果產生下肢深靜脈血栓，病灶附近被靜脈血栓阻塞，則MVO增加低于2%，遠端靜脈壓力擴張，抑制了靜脈的擴張，因此在下肢深靜脈血栓形成時，SVC減少，MVO降低。Ratio能夠表達下肢靜脈排空速度。有研究顯示，Ratio在超過0.6時，代表下肢靜脈通暢，0.5～0.6，代表可疑血栓，低于0.5，聯合肢體容積描記曲線，則可確診為下肢深靜脈血栓[11-12]。這與本研究結果相一致。在本研究中，觀察組患者血流動力學參數VRT、MVO、Ratio、SVC明顯比對照組高，提示觀察組能夠促進患者血流動力。

有研究顯示[13]，下肢深靜脈血栓患者血流處于“濃、黏、凝、聚”狀態，具有明顯的高黏滯綜合征，即為血液流變性障礙。經現代病理學證實[14]，無論引起下肢深靜脈血栓的病因是什么，其都具有黏滯性異常、血液流變性的基礎病情，繼而導致相關的器官與組織缺氧、缺血，因此改善血流變學指標，對促進患者下肢深靜脈血流通暢有重要作用。本研究分析常見血流變學指標，結果發現觀察組能夠顯著降低患者全血黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞沉降率、低切、高切、紅細胞壓積，提示觀察組在預防血栓，促進血流方面有良好的治療與預防意義。

在眾多凝血功能指標中，FIB為急性時相大分子蛋白，主要是由肝臟合成的，其表達水平異常升高，往往代表纖溶系統與凝血系統功能紊亂，可增加血液黏稠度，產生血栓;D-D為一類纖維蛋白降解產物，主要是FIB交聯后產生的，在下肢深靜脈血栓中，其處于血液纖溶亢進狀態，表達水平明顯上升;APPT為內源性凝血系統重要指標，血液凝固時間縮短，則代表血液凝固性增加;PT為外源性凝血系統重要指標，PT縮短，則血液黏稠度上升[15-16]。本研究經治療后，觀察組FIB、D-D明顯下降，APPT、PT明顯上升，說明觀察組在調節患者凝血功能方面效果良好。

下肢深靜脈血栓的治療以促進血流通暢為主，低分子肝素鈣作為AT-III依賴性抗凝藥物，是一種常用的抗栓、抗凝藥物，在調節抗凝血因子活性方面有一定效果，但其皮下注射給藥時，抗凝血因子IIa活性較低，難以溶解血管中的血栓，使藥效有一定局限性。

中醫學認為，下肢深靜脈血栓病機為：“氣傷痛，形傷腫，故先痛后腫者，氣傷形也…”。脊柱骨折為患者初次受到創傷，而手術治療為第2次受到創傷，以第2次創傷修復初次創傷造成的氣血損傷，易致致血離經脈而瘀積，血行不暢，為腫為痛。因此通暢血脈、消散瘀滯為下肢深靜脈血栓預防的關鍵[17]。丹參具有涼血祛瘀、活血消癰的功效;川芎具有行氣祛瘀、活血止痛的功效，因此丹參川芎嗪注射液在治療脊柱骨折，預防下肢深靜脈血栓時，能夠通過抗脂質過氧化、抑制血小板聚集、維護血管內皮細胞功能，促進機體微循環的藥理機制發揮改善血流灌注、加快血流速度的作用，對血栓的預防和治療有重要價值[18-19]。因此觀察組應用丹參川芎嗪注射液后降低了臨床上下肢深靜脈血栓發生的陽性率。

綜上所述，相比單純使用低分子肝素鈣，聯合使用丹參川芎嗪注射液能夠更有效改善患者血流指標，降低下肢深靜脈血栓的發生率，考慮是2種藥物聯合使用，各取所長，產生了良好的協同作用。

參考文獻

[1]吳濤，華俊，王登峰，等.通脈湯對下肢閉合骨折深靜脈血栓的影響及其血栓彈力圖的變化[J].世界中醫藥，2016，11（12）：2627-2629.

[2]Chu C C，Haga H.Venous thromboembolism associated with lower limb fractures after trauma：dilemma and management[J].Journal of Orthopaedic Science，2015，20（2）：364-372.

[3]解朋濤，江渟.丹參川芎嗪注射液聯合低分子肝素鈣預防髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成臨床觀察[J].實用中醫藥雜志，2016，17（11）：1093-1094.

[4]Yang Y，Zan P，Gong J，et al.d-Dimer as a Screening Marker for Venous Thromboembolism After Surgery Among Patients Younger Than 50 With Lower Limb Fractures[J].Clinical & Applied Thrombosis/hemostasis Official Journal of the International Academy of Clinical & Applied Thrombosis/hemostasis，2017，23（1）：78-83.

[5]王飛，劉艷，鄭文淵，等.小劑量低分子肝素鈣皮下注射預防老年脊柱骨折DVT的療效觀察[J].河北醫科大學學報，2016，37（11）：1330-1333.

[6]閆樺，葉志強，岳珂，等.低分子肝素鈣聯合銀杏達莫注射液應用于股骨粗隆間骨折術后下肢深靜脈血栓形成的療效觀察[J].現代生物醫學進展，2017，19（28）：5557-5560.

[7]Pan Y，Zhao J，Mei J，et al.Evaluation of nonpermanent inferior vena cava filter placement in patients with deep venous thrombosis after lower extremity fracture：A single-center retrospective study[J].Phlebology，2015，56（1）：395-395.

[8]Niikura T，Sakai Y，Lee S Y，et al.Rate of venous thromboembolism after complex lower-limb fracture surgery without pharmacological prophylaxis[J].Journal of Orthopaedic Surgery，2015，23（1）：37-40.

[9]梁兵鑫，胡三保.低分子肝素鈣聯合氣壓式血液循環驅動器防治老年骨折患者術后下肢深靜脈血栓的臨床觀察[J].中國藥房，2015，26（35）：4989-4991.

[10]朱春玲.低分子肝素鈣聯合雙嘧達莫治療下肢骨折患者術后下肢深靜脈血栓的療效[J].新鄉醫學院學報，2016，33（1）：64-66.

[11]鄭勇，馬木提江，秦承東，等.丹參川芎嗪與低分子肝素預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成療效觀察[J].世界中西醫結合雜志，2014，9（9）：967-969.

[12]Jia W，Liu J，Tian X，et al.Tempofilter II implantation in patients with lower extremity fractures and proximal deep vein thrombosis[J].Diagn Interv Radiol，2014，20（3）：245-50.

[13]Fukushima S，Sasaki K，Arima J，et al.Preoperative Wait Period and Postoperative Lower Extremity Deep Venous Thrombosis in Cases of Hip Fracture[J].Orthopedics Traumatology，2014，63（4）：872-874.

[14]Li Q，Fan JY，Han JY.Chinese herbal remedies affecting thrombosis and hemostasis： A review[J].World J Tradit Chin Med，2015，1（2）：38- 49.

[15]Chana-Rodríguez F，Maanes RP，Rojo-Manaute J，et al.Methods and Guidelines for Venous Thromboembolism Prevention in Polytrauma Patients with Pelvic and Acetabular Fractures[J].Open Orthop J，2015，9：313-20.

[16]王靜華，劉武巖，謝博多，等.推拿配合持續冰敷對全膝關節置換術后康復及預防下肢深靜脈血栓形成的效果[J].世界中醫藥，2017，12（6）：1432-1435.

[17]楊軍，馮麗娜，賀自克.補陽還五湯對高齡股骨轉子間骨折患者髖關節置換術后凝血與血液流變學指標的影響研究[J].世界中醫藥，2016，11（6）：1023-1026.

[18]許超，彭宗生，魏芳，等.丹參川芎嗪注射液對股骨骨折保守治療患者凝血功能及D-二聚體的影響[J].臨床軍醫雜志，2015，43（10）：1089-1090.

[19]李震亮，姚冬梅，幺桂蘭.丹參川芎嗪注射液聯合低分子肝素治療急性腦梗死的療效觀察[J].現代藥物與臨床，2016，31（8）：1184-1187.

（2018-05-29收稿 責任編輯：王楊）