以個性化訓練提升特殊學生的康復水平

馬歡勝

摘要：腦癱兒童是特殊教育的重要對象，其存在著中樞性運動障礙和姿勢異常的問題，并伴隨著體質差、感覺遲鈍、情緒行為異常和學習困難等癥狀。送教上門工作作為特殊教育安置形式的補充，極大地延伸、拓展了腦癱兒童受教育的途徑，體現了全納教育與“零拒絕”的教育思想，遵循了“為每一名學生提供合適教育”的原則。對一名腦癱兒童的個案分析，可體現感統(tǒng)訓練部分的步驟與方法，為送教工作的后續(xù)發(fā)展提供借鑒與參考。

關鍵詞：腦癱兒童;送教上門;個案研究

腦性癱瘓（Cerebral Palsy，簡稱CP）簡稱腦癱，是指自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常。腦部損傷部位和程度的差異，導致此類兒童各方面能力、特征差異較大，類型較多。受主癥及主要伴隨癥狀的影響，他們還表現有體質差、感覺遲鈍、情緒行為異常和學習困難等癥狀。腦癱兒童是特殊教育的重要對象之一，其腦部損傷是非進行性的，但其各方面的機能若沒有受到科學的教育、訓練，則會發(fā)生進行性改變。無論腦癱兒童智力、運動等能力如何，都有必要進行適當的教育、訓練。

自從我校于2013年9月為轄區(qū)內不能到校上學的殘疾兒童實施送教上門服務起，特殊家庭的孩子也和其他殘疾學生一樣享有了受教育的權利。在實施“送教上門”服務工作中，我的送教對象就有四名學生為腦癱兒童。通過我的康復訓練，這些兒童有了可喜的變化和進步。

一、個案基本情況

珺珺，男，出生于2007年5月，家中獨生子。出生時由于難產被診斷為腦癱患兒，2013年成為我校首批送教上門服務對象，目前已在校就讀。

本案例借鑒了重慶市江津區(qū)向陽兒童發(fā)展中心金容編著的《動作障礙兒童訓練新指引》及王和平編著的《特殊兒童的感覺統(tǒng)合訓練》的一些訓練方法及手段，對腦癱兒童的感知與動作進行干預。經過干預，個案在感知、粗大動作、精細動作、言語、認知等方面都發(fā)生了顯著的變化。

二、個案問題陳述

珺珺屬痙攣型腦癱，程度較重，導致他在運動和言語方面呈現出明顯的障礙。認知方面，他能夠進行20以內的口算，能夠認識并分辨常見顏色，能聽從指令;語言和言語方面，舌唇下頜存在異常抖動，有構音障礙，呼吸支持不足，幾乎不會發(fā)音;運動功能方面，自我控制能力差，姿勢穩(wěn)定性差，雙手無法抓握物品，日常需要依靠輪椅，肌張力過高，被抱起或攙起時身體抖動得很厲害，頭部常伴有不自主地顫動。生活無法自理，吃飯、如廁、穿衣都需要在家人的幫助下完成。

三、初期評估結果

經過前期的調查、家訪，在了解學生基本情況后，我對個案進行了評估。評估的主要目的是判斷兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展程序及失常的嚴重程度。起初制定的評估量表以粗大動作、精細動作為基礎，初步了解和判斷兒童的感覺統(tǒng)合失常程度。其內容包括：姿勢控制、移動力、運動與游戲技能、抓放能力、作業(yè)能力等。此評估量表在當時略顯不完善、不成熟，但是能從評估過程中了解到學生哪些方面的基本能力是欠缺或無法完成的。此外，整個評估的過程遵循誘導原則，通過游戲誘導的方式，運用學生喜愛的玩具或是在音樂中進行評估，給學生營造一個愉悅、輕松的環(huán)境，使他能盡量表現出真實的動作能力。

送教對象珺珺雖然坐著輪椅，但他可以在家長的輔助下坐在特制的椅子上，而且其身體也可以仰臥位、俯臥位于床或軟墊上，這也為我的評估提供了有利條件。但是，腦癱兒童核心的特征是運動能力差、姿勢異常，珺珺屬于痙攣型腦癱兒童，肌張力過高。2013年9月，我為珺珺進行了基本動作模式的初期評估，見圖1。評估顯現，姿勢控制評估內容中的坐姿、站姿控制無法完成;移動力內容中的翻滾、行走無法完成，爬行則需要他人的輔助;精細動作中手部抓放受高張力影響，五指抓握、食指拇指捏取缺乏穩(wěn)定性，只能依靠全手掌摁壓抓握。

四、制定康復訓練計劃，在玩中實施訓練

痙攣型腦癱兒童受高張力的影響，動作特點表現為不愛動，協同動作較多，交替性動作較少，并且知覺多呈敏感狀態(tài)，容易對刺激產生過激的反應。基于對珺珺的初期評估結果，同時根據他現有的運動能力，我將訓練重點定位在提高其本體感覺和觸覺，重點以粗大動作的訓練為主，尤其是增強珺珺的腰部力量、坐姿穩(wěn)定性及姿勢控制的訓練，并在訓練過程中對其進行肌肉的牽拉及按摩。此外，活動能夠帶給兒童快樂。因此，在對珺珺實施訓練的過程，我都是采取游戲教學的方法，使他能以一種自然的且快樂的情緒參與到訓練中，同時也有助于建立自信。

（一）拍打

拍打是加強感受器的刺激手法，采用空心掌對珺珺緊張肌肉以節(jié)律性的拍打，可以起到放松的效果，從而誘發(fā)出正確姿勢。例如，在進行俯臥位姿勢控制及手部觸球動作訓練時，珺珺軀干上部和肩胛帶間的肌肉緊張到雙手手掌無法貼于球上維持靜止姿勢，我便扣住手掌拍打他進行肩關節(jié)和軀干，既能使其肌肉得到放松，也是對他的觸覺進行刺激進而提升他的觸覺敏感度。手臂上舉無法伸直時應輔助他做手臂牽拉的動作，牽拉時動作要慢一些，一只手握住他的腕部，另一只手托住肘關節(jié)。對于珺珺這樣具備一定理解能力的腦癱兒童，在做牽拉的過程中可以找他喜歡的話題進行適當的交談，進而轉移他的注意力。

（二）固定與維持姿勢

通過采取姿勢的固定、協同作用，可以增強珺珺姿勢的穩(wěn)定性，抑制非對稱性發(fā)射，進一步調整并平衡他的肌肉張力，應用優(yōu)勢帶動弱勢的原理促進姿勢的穩(wěn)定。例如，在進行手膝跪地呈爬姿時，在我的保護與輔助下形成手膝四點支撐姿勢，受自身高張力的影響，珺珺在形成支撐后身體出現抖動并且無法維持爬姿十秒以上。這是因為他的豎脊肌、斜方肌與髂腰肌肌力不足所造成的。為此，在進行維持爬姿的訓練時，我在他的腹下放置了花生球，幫助他提高上肢動作的穩(wěn)定性并使其肌肉放松，將注意力和姿勢控制的部位集中在腿部，更有利于他維持爬姿的控制力和時長。

（三）游戲式教學

愛玩兒是兒童的天性。在游戲中學習、在快樂中體驗，可以有效地調動并激發(fā)腦癱兒童參與訓練的內驅力，使之能夠心情愉悅地完成訓練。例如，在進行下肢力量膝、踝關節(jié)屈曲蹬伸訓練時，為使珺珺能夠將力量及姿勢控制力都集中到下肢，我采取仰臥位蹬伸的方式進行練習，并在珺珺完成膝、踝關節(jié)屈曲蹬伸時，在腳掌放置大小、軟硬度不同的球，同時在他腳掌接觸后讓他猜猜會是什么球。這樣既訓練了珺珺的下肢力量，同時也進行了足部的觸覺刺激。此外，通過在游戲中和老師進行有效的溝通，不僅鍛煉了他的語言表達的能力，更增強了訓練的趣味性，提高他的學習興趣。

在授課過程中，珺珺的家長都在一旁陪同并觀察我的上課過程，期間也能參與輔助到我的康復訓練中。給我最大的感觸就是，這些家長并沒有“放棄”孩子，通過自己的學習和我們的指導，平日為孩子在家進行康復訓練，在每次課后他們也能主動和我交流、探討針對孩子現狀如何進行康復訓練;我也會給予建議，指導家長參與，增強訓練效果。

五、取得的效果

通過一年的送教上門服務，對珺珺進行感覺統(tǒng)合、言語訓練，2014年9月他進入學校上學。到校上學之后，我們?yōu)樗贫藗€性化授課內容，如沙盤、言語訓練、感覺統(tǒng)合（粗大、精細動作）、知動訓練等。對他進行大肢體運動和小肌肉的運動的康復，促進他左右腦均衡發(fā)展、語言組織神經的健全。2015年9月，我再次對珺珺進行了評估，見圖2。

通過與2013年的評估對比，各評估項指標都有明顯提高。尤其是通過訓練，珺珺在姿勢控制方面的坐姿與站姿控制上，可以用自己雙手撐地或坐有靠背的椅子上維持坐姿、手扶物體維持站姿5秒以上。此外，在移動力方面的爬行與行走上，珺珺能以雙手雙膝撐地維持平衡，可手扶助行器行走幾步。從這兩個項目足以看出，珺珺本體感覺有所增強，大肢體運動和小肌肉的運動能力得到明顯改善，與此同時糾正和補償了他異常的動作姿勢，刺激了觸覺感應。

六、總結與建議

（一）鼓勵家長放平心態(tài)

對于腦癱兒童家長來說，著急的心態(tài)是可以理解的，但是過于著急對孩子來說是不利的。這就要求教師及時和家長溝通，了解家長的想法，要讓他們知道康復訓練是一項長期且艱苦的過程，做到不著急、不放棄，不能因為某一段訓練效果不明顯就放棄訓練，必須要做到持之以恒;同時，教師在實施送教過程中要做好對家長的家庭訓練指導，每次授課內容結束后也應讓家長親自體驗訓練步驟及訓練方法。

（二）鼓勵學生增強自信

充分利用心理暗示的方法，在日常生活中經常對學生說：“你能行”“你做得很好”“你完成得太出色了”，用正向的語言積極引導，讓學生知道生活是一件快樂的事。在實施訓練過程中多鼓勵和激勵學生，當其完成任務有難度時，要適時地降低訓練難度，讓學生體驗成功，感受成功帶來的喜悅，從而增強他們的自信心。

同時，由于珺珺是家長陪讀，每節(jié)課課后我都會與家長溝通，肯定孩子的進步，學校里的所有任課老師也要態(tài)度一致。要讓學生不僅在康復訓練的過程中得到老師的肯定，還能在家庭之中，在學習、生活的方方面面，每一個閃光點都有人看到，都有人關注，為學生營造一個快樂成長的環(huán)境。

參考文獻：

[1]王和平.特殊兒童的感覺統(tǒng)合訓練[M].北京：北京大學出版社，2011.

[2]金容.動作障礙兒童訓練新指引[M].武漢：湖北科學技術出版社，2014

[3]王萍，高宏偉.家庭中的感覺統(tǒng)合訓練[M].北京：清華大學出版社，2017.

[4]張備，孫莉敏，朱俞嵐，白玉龍.小兒腦癱康復治療技術研究與應用進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2015（1）：65-68

（責任編輯：趙昆倫）