社區居家養老國內研究述評及其 整體性治理

劉亞娜 譚曉婷 董琦圓

摘? ? ? 要：目前，以社區為依托的居家養老已經成為養老的主要方式。近年來，我國各地相繼開展了不同形式的實踐探索并總結了有益的經驗，同時也遇到了諸多困境，因而完善社區居家養老服務體系成為社會治理的重要議題。基于整體性治理的視角，本文認為，應立足于完善社區功能，契合居家養老服務整體性、結構性、關聯性等特點，以需求為導向，創新服務體系，實現資源優化配置，形成市場運營、社會參與、家庭支持、政府兜底的新格局，從整體上提升社區居家養老服務的質量和水平。

關? 鍵? 詞：人口老齡化;社區居家養老;整體性治理

中圖分類號：D669.6? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1007-8207（2019）11-0048-11

收稿日期：2019-07-03

自1999年起，我國開始進入老齡社會。據《2017年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，到2017年末，我國65歲及以上老年人口達1.58億，占全國總人口的11.4%。預計到2050年，60歲以上老年人口將達4.37億，占全國總人口的31.2%。未富先老的現實加之勞動力人口遷移以及家庭結構小型化等因素，傳統的家庭照料模式難以滿足當今的養老需求，因此，解決養老問題需要全社會的共同努力。

2017年，《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》（以下簡稱《建設規劃》）提出“大力發展居家社區養老服務”，即指離開家庭但在社區內獲得養老服務，既包括社區日間照料中心提供服務，也包括社區作為服務平臺為居家老年人提供服務，以區別于集中居住養老機構的服務，其原則是建立“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”。[1]社區居家養老在理論上兼具家庭養老和機構養老的優勢，從各地開展的具有不同特點的試點來看，有效地緩解了家庭養老壓力，但仍然面臨一些困境。黨的十九大報告提出，堅持在發展中保障和改善民生。在幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶等方面不斷取得新進展。本文旨在對國內學界20年來（1999-2019年）有關社區居家養老的研究成果進行總結和評析，梳理研究狀況、剖析存在的不足，基于整體性治理的視角提出未來研究和發展的建議。

一、有關社區居家養老研究的基本情況

截止到2019年5月25日，在中國知網以“社區居家養老”為主題進行檢索，1999-2019年全部中文期刊5122篇，博碩論文2204篇。CSSCI發表論文410篇，核心期刊125篇。從時間維度來看，中文期刊文獻發表量呈逐年攀升的趨勢，2017年為峰值，共735篇，預測2019年將達到797篇（見圖1）。

從分科分類來看，1999-2019年5月，在以“社區居家養老”為主題的5122篇中文期刊中，研究主要集中在社會領域，有3666篇，占比71.57%;商業經濟領域有221篇，占比4.31%;公共管理領域有196篇，占比3.83%;其他領域的研究占比較少（見圖2）。

從研究熱點來看，一方面，利用CiteSpace軟件統計，選擇“關鍵詞”為節點進行分析，共得到208個節點，1000條連線（N=208，E=1000）。圖譜中十字狀圖形的大小代表關鍵詞出現的頻次高低，節點間連線越粗代表兩詞共同出現的頻率越高。圖形中深色的節點代表該詞具有較高的中介中心度，中介中心度越高的節點，反映其代表的關鍵詞越重要，在一定程度上代表了研究熱點（見圖3）。[2]

統計顯示，出現頻率大于等于30次的關鍵詞有51個，本文列舉了出現頻率大于60次的關鍵詞（見表1）。由圖3和表1可以看出，中心度較高的關鍵詞分別是社區居家養老服務（0.15）、居家養老服務（0.14）、機構養老（0.13）、養老服務（0.11）、老年人（0.11）、居家養老（0.10）、養老模式（0.10）、養老機構（0.10）、社區居家養老（0.09）、人口老齡化（0.08）、社區（0.08）、養老服務機構（0.08）、老年人口（0.08）、為老服務（0.08）等。即1999-2019年間有關社區居家養老的研究熱點主要集中于以上這些方面。

另一方面，從關鍵詞突現態勢分析。突現性關鍵詞是指在某一段內出現頻率比較高的關鍵詞，從其出現的不同時期可以看出社區居家養老的研究熱點呈現不同的變化趨勢。[3]按照起始時間呈現的突現性關鍵詞一共有56個，這些突現性關鍵詞的突現強度存在差異，突現強度最強的是2017年突現至今的“醫養結合”;2001年“居家養老”開始成為研究熱點，到2005年結束，強度為5.4206;2005年“家庭養老”成為研究熱點，到2008年結束，強度為3.9777。從突現性關鍵詞來看，目前的研究熱點主要集中于互聯網+、養老服務模式、居家社區養老、養老院、醫養結合、社會組織、智慧養老以及養老產業等（見圖4）。

從發文機構及作者情況來看。以選擇機構為節點進行分析，共得到355個節點，49條連線（N=355，E=49），即有355個機構發表過以社區居家養老為主題的中文期刊論文。選擇出現頻次大于5的機構繪制機構合作網絡圖譜，因各機構署名級別不統一，對高等院校機構的名稱進行了整合，將署名級別不統一的高等院校進行合并處理。如將上海工程技術大學和上海工程技術大學管理學院等統一為上海工程技術大學。上海工程技術大學出現頻次為30次，居于首位;華北電力大學人文與社會科學學院出現的頻次為24次;蘇州大學社會學院出現頻次為22次。此外，還有南京農業大學公共管理學院、武漢大學社會保障研究中心等也在該研究領域作出了較大的貢獻。圖中顯示圓環之間的連線較少，僅有的連線也較細，說明各機構之間的合作比較少（見圖5）。同時還發現貢獻較大的學者之間連線較少，多為獨立發文，說明作者間合作不顯著。

二、有關社區居家養老研究的主要內容

（一）社區居家養老的現狀、相關政策及國際經驗

以社區為依托的居家養老日益成為減輕養老負擔的主要方式。國內外的實踐表明，社區居家養老是一種符合老年人偏好、維護家庭關系、經濟成本更優的養老方式（石錚，2018）。讓老年人盡可能長時間地生活在家庭和社區已被認為是社區居家養老的核心議題。

1.社區居家養老現狀。我國老年人口基數大、增速快，高齡化趨勢明顯，且地區發展不平衡。在養老方式上，作為最傳統的家庭養老方式受到了家庭人力資源日益短缺、養老專業化要求等的沖擊，養老功能逐漸弱化。而機構養老在滿足不同養老需求方面有一定的優越性和靈活性，但總體來看，普遍存在床位數量少、服務人員短缺、專業化分工程度低、養老服務內容較為單一等問題，因此，機構養老的可持續發展還需進一步完善相關法律制度并做到全面落實。社區作為居民生活的共同體，與人們關系密切;作為養老服務社會化的載體，具有吸收、整合社會資源的優勢。社區居家養老通過政府扶持、社會參與、市場運作，逐步建立起了以家庭養老為核心，以專業化服務為依靠，向居家老年人提供生活照料、醫療保健、精神慰藉、文化娛樂的服務體系，滿足了社區老年人在家養老的需求（祁峰，2011）。社區居家養老內容和形式較為靈活且富有彈性，學者們在探討社區居家養老的必要性、優越性、可行性及提供主體和方式的基礎上，對這一養老方式持普遍認同的態度;同時還探討了服務項目、運作機制、工作人員專業化等問題，認為在資金投入、市場培育、服務輸送與利用等方面還有進一步完善的空間（王莉莉，2013）。

2.社區居家養老相關政策。當前，社區居家養老基本政策已經出臺，配套制度正在逐步完善。[4]2000年，國務院辦公廳轉發民政部、財政部等部門《關于加快實現社會福利社會化的意見》，首次提出“在供養方式上堅持以居家為基礎、以社區為依托、以社會福利機構為補充”的發展方向，其后，上海、北京、大連、南京、寧波等地開始了社區居家養老服務的實踐探索。2005年，民政部發布的《關于開展養老服務社會化示范活動的通知》提出，建立以國家、集體投入為主導，以社會力量投入為新的增長點，以居家養老為基礎，以社區老年福利服務為依托，以老年福利服務機構為骨干的老年福利服務體系，為老年人提供生活照料服務。此后，社區居家養老服務的基礎性地位在各種政策文件中得到確認，如2006年全國老齡委辦公室和發展改革委等部門出臺的《關于加快發展養老服務業意見的通知》、全國老齡委發布的《中國老齡事業發展“十一五”規劃（2006-2010年）》等，確立了政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動等方式，使具有中國特色的養老服務體系逐步得到完善。2008年，全國老齡委辦公室等部門發布了《關于全面推進居家養老服務工作的意見》，正式以文件的方式定義社區居家養老服務，各省市也陸續出臺政策，全面開展社區居家養老服務工作。

3.國際經驗。西方主要發達國家基于“在地老化”的理念及相對成本優勢，使社區居家養老有替代機構養老的趨勢。多數發達國家特別是歐洲國家的老年人選擇社區居家養老的比例遠高于機構養老（王震，2018）。各國在發展社區居家養老服務過程中，政府不斷完善相關法律和政策支持體系，通過多種方式或直接撥款或購買服務，鼓勵和扶持市場和社會力量參與;同時，出資興建社區照顧設施，培養和聘用專業服務人才，護理人員或社工全程參與服務對象評估、服務遞送、評估反饋等。為促進養老服務產業的發展，實施技能培訓與大學教育接軌、養老服務持證上崗等職業準入制度，保證高素質服務人員的供給（李長遠，2014）。

（二）社區居家養老的實踐和政府應履行的職能

近年來，在社區居家養老實踐中，各地因地制宜，在運作模式、服務內容、操作規范等方面不斷進行探索創新。或以政府購買服務等方式激活社會供給，推動社區居家養老服務市場發育，如北京、上海、南京、廣州、天津、重慶、成都、武漢等城市社區較為普遍;或加大對社區居家養老服務的政策支持和財政補貼力度，如北京向高齡老人發放社區居家養老服務“老年券”;或對社區養老服務設施建設予以財政補貼，如山東、四川、福建等地的城市社區日間照料中心和農村的幸福院建設等;或推動醫養結合，提高社區醫療衛生服務的可及性，但總體來看仍存在一些問題，如資金不足、服務水平不高、服務網絡不健全、專業化程度不強、市場主體進入積極性不高等。此外，圍繞失能、半失能老人還需探索建立包括政策、資金、人才等方面的支持體系（李長遠，2014）。目前，我國的社會保障體系尚未健全，因此，應對養老問題，政府需要履行相應的職能，如合理配置養老資源、籌集養老資金、提供養老服務設施、做好規劃監管工作等。在開展社區居家養老服務方面，政府還需解決相關法律制度、服務評估和監督機制不完善、政府引導和支持力度不夠、社會力量與民間資本參與不足等問題。

三、社區居家養老研究存在的不足

當前，學界主要從社會學、經濟學、人口學、老年學、醫療護理等領域開展理論探討和實踐觀察，研究主要集中于社區居家養老的意義、現狀、模式選擇、困境、服務供給和存在的問題以及國內外經驗借鑒、發展對策等方面，或從醫學護理、老年學等學科角度探討老年人護理、生活質量及影響因素、長期照護需求、意愿、照護質量評價等，或對城市或地區開展實證調查研究，總結相關工作及經驗等。

總體來看，現有研究存在以下兩個問題：一是集中于對現象和經驗的描述，或傾向于宏觀體系構建、描述性分析和規范性闡述，缺乏基于成熟的理論框架對社區居家養老基本規律的解釋，或分別開展個別地區的實證研究，缺乏對普適性經驗和規律的總結。二是缺乏跨學科之間的合作與交流，沒有形成跨學科、跨領域的學術成果。隨著養老需求的日益多元化和個性化，社區居家養老服務應契合系統整體性、結構性、關聯性等特點，服務體系應實現整合協調運行，在實踐中解決養老服務資源存在的部門、行業、單位分割等關鍵性問題，探討整體協調的支持體系及運行機制;同時，客觀反思社區居家養老服務存在的不足及缺陷，突破傳統的以生活照料和家政服務為主的格局，探索向老年人精神慰藉、醫療康復及自身發展等多層次、高品質需求方向發展，拓展社區居家養老服務的內容及形式。

四、我國社區居家養老的整體性治理

養老問題是關系到社會穩定和健康發展的重要民生問題，不僅關系到個人和家庭幸福，也關系到全社會的和諧，需要全社會共同努力、協同應對。筆者認為，在整體性治理視閾下，既需要樹立正確的治理理念和整體性治理目標，也需要明晰治理主體及其功能定位，這樣，才能構建協調有效的社區居家養老機制。

（一）整體性治理理念：“養老情懷、公共精神、社會責任”

解決養老問題，首先，應具有養老情懷、秉持公共精神、承擔社會責任。“老吾老，以及人之老”。對于每個家庭而言，養老問題只是時間先后與程度輕重的差別;對于社會整體而言，如果不能及時有效應對，就會給社會帶來沉重的負擔，影響社會發展。在家庭內部踐行傳統的孝道文化，就能為全社會營造尊老、敬老、愛老的淳樸民風，為養老文化的形成夯實基礎。其次，要有大視野、大胸懷，倡導公共精神。養老是一種社會責任，與每個人息息相關，需要人人參與，而且養老事關兩、三億老年人晚年的幸福，也涉及10多億年輕人的未來。無論是政府決策制定者還是企業主體或者是社會志愿服務團體、具體護理老年人的工作人員，都需要從觀念上、理念上進行轉變。一是政府要重視養老問題，重視法律、制度、政策的完善并積極推進政策落實與執行，同時，要打破單個政府部門主抓主管養老工作的固有思維和模式，由各個部門協同應對。二是政府不能包攬所有養老事務，需要引入企業主體，激活養老市場。三是企業主體在保障從業人員待遇和福利的基礎上，要激勵員工發自內心地關心、愛護每一個老年人;志愿服務者應具有一定的奉獻精神。

（二）整體性治理目標：“系統整合、服務綜合、協同運行”

整體性治理是指構建以公眾需求為導向，為公眾提供無縫隙且非分離的整體性服務的政府治理模式。[5]其根本目的是滿足公眾需求，將協調、整合和責任作為治理策略，運用信息技術手段，協調多個治理主體，實現治理層次、功能、信息系統和責任機制的整合。[6]將整體性治理理論嵌入社區居家養老體系及運行機制中，明確社區居家養老的多元化、多層次主體，形成合作博弈格局，剖析不同主體的價值基礎、行為邏輯、能力范圍及面臨的挑戰，這樣，才能在以提供需求為導向的差異化、可持續、品質化的社區居家養老服務的基礎上，建立協同整合運行機制，創新社區居家養老方式。

⒈社區居家養老整體性治理的核心是以政府為主體，形成“市場運營、社會參與、家庭支持、政府兜底”的多元治理格局。首先，政府應統籌社區居家養老資源。在社區居家養老服務中，加強引導、管理、監督。一方面，制定并出臺配套政策，提供財政保障。穩定的資金支持是社區居家養老服務得以持續的重要前提，而相關法律政策是保障。即政府運用政策手段調配社會資源，制定發展規劃及相應的管理制度，并對機構、服務及從業人員進行監督管理。另一方面，養老服務涉及財政、社會保險、就業、福利、教育、衛生、環保及其他多方面的政府職能，涉及民政、人力資源和社會保障等多個部門，因此，要理清各職能部門的管理職責和范圍，在社區居家養老體系建設中做到信息共享、共同決策。目前，養老機構和護理機構在行政上歸屬民政部門和衛生部門管理，而社區承擔著許多社會管理與服務的功能，但社區在用地、活動開展等方面會遇到一定的阻礙，如專業化、精細化的社區居家養老服務沒有專業人員和明晰的職責規范要求及指導就沒有主動開展養老服務的動力。因此，解決社區居家養老服務存在的問題，需要調動街道辦事處和社區居委會的積極性，對接社區居家養老機構，同時，地方政府要做好輿論引導和宣傳工作，大力支持養老機構開展社區居家養老服務。其次，企業主體應積極參與，提供可持續的高品質服務。企業主體進入養老服務領域，在享受政府政策優惠及相應財政補貼的基礎上，需要積極探索良性發展的運營模式，不斷拓展視野，學習國內外先進經驗，為社區居家養老提供多層次、多樣化的產品和服務。同時，還要整合護理、醫療、照護等資源，不斷提升社區居家養老服務的專業化水平。再次，以社會力量為補充，提供差異化服務。志愿者團體是社區居家養老服務的重要補充力量，有助于緩解社區養老服務人員短缺的矛盾，在擴展基本養老照護之外的文化娛樂、精神慰藉等方面具有一定的優勢。同時，志愿服務具有靈活性，能夠調動社區資源，豐富社區文化生活并營造良好的養老氛圍。最后，家庭應轉變觀念，敬老愛老，實現老有所依、老有所養、老有所居、老有所安。一方面，家庭應發揮贍養、親情和住所功能。[7]養老要有經濟來源，在社區居家養老服務體系中，家庭贍養是底線和基礎。贍養老人既是每一個子女應盡的義務，也是中華民族的傳統美德，子女要承擔起贍養老人的責任，為其養老提供必要的經濟和物質保障。同時，親情關懷具有不可替代性。隨著核心家庭的日益增多，人口老齡化遭遇少子化，加之大量的年輕人到異地求學與工作的現實，家庭親情的慰藉受到地域和時間的限制，空巢老人家庭數量不斷增加，對此，需要采取多種方式強化代際之間的交流和溝通，給予老年人更多的親情關懷。此外，家庭還要創造條件，為老年人提供住所，解決老有所居問題，以滿足在家的生活照料和醫療護理等居家養老服務需求。

⒉社區居家養老整體性治理的根本是以需求為導向，提供切實優質的服務。整體性治理強調以需求為基礎的整合，這種整合貫穿于治理結構和過程之中。養老問題比較復雜，每個老年人的身體狀況會隨著時間的推移出現不同狀況和需求上的變化，因此，提供的養老服務不能盲目，要基于現實條件和能力， 針對不同群體的需求因地制宜地提供優質服務。同時，社區居家養老服務是一個系統工程，服務內容涵蓋面廣，包括生活照料、人際關系、精神慰藉等，因而需要提供多層次的服務。

⒊社區居家養老整體性治理的關鍵是建立相關機制。社區居家養老服務的整體性治理以共享資源、互補優勢為基礎，注重全局、系統的整合，協調整合與信任機制，建立協同責任及監督反饋機制，促進資源優化配置，整體提升社區居家養老服務水平。一是整合專業化服務隊伍。社區居家養老服務的可持續發展，需要政府加大社區居家養老設施建設投入力度，整合社區居家養老服務設施，保障養老資金和資源的合理使用;需要專業人員在醫療護理、陪醫就診、日常照料、精神慰藉、生活幫扶多方面做出努力;二是加強協調，側重手段和方法，這是確保整體性治理的關鍵。目前，稅收優惠、補貼、特許經營、合同外包和代金券等方式已經被嘗試用于社區居家養老服務實踐，并收到了初步的效果。[8]三是信任。信任是系統運行的基石。沒有信任，在社區層面就缺乏開展居家養老服務的基礎。四是監督。監督與反饋的有機協同，能夠促進社區居家養老服務的順利開展。五是信息共享。在社區層面，通過信息技術及時有效地提供相關信息，能夠提高社區居家養老服務的品質。

⒋社區居家養老整體性治理的保障是人才隊伍的專業化和管理人才的開放思維。一是人才隊伍的專業化。從事社區居家養老服務的工作人員不僅需要具備醫學、護理等知識以及有關老年人慢性病、健康保養等醫療養護知識，還需要對老年人進行心理健康維護，這就需要加強人才培養，以實現養老人才隊伍的專業化。具體而言，從國家層面完善相關政策和制度，培養社區居家養老服務需要的醫學及照護專門人才，并設置相應的執業資格考試制度，選拔任用專業人員進入社區開展專業化養老的服務。同時，對相關工作人員開展技能、倫理道德、職業素養等培訓，增強其對社區居家養老的認同感、責任感。社區居家養老服務機構還可以探索與護理學校建立人才培養合作機制，充實專業化人才隊伍。二是管理人才的開放思維。社區開辦養老機構或開展居家養老服務，需要有長期從事社區居家養老服務的決心，開拓具有可行性的社區居家養老服務模式。這就需要社區居家養老機構的開辦者和管理者不僅需要國際化的視野、開放的思維，吸收和借鑒國內外相關先進經驗，還需要有勇于創新的勇氣和信心，因地制宜地開展具有本地特色的社區居家養老服務。

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（責任編輯：高? 靜）