利用病歷檔案信息提高其質量及管理水平

劉麗娜

摘要：隨著病歷檔案信息的應用度越來越高和應用范圍的不斷擴大，使得病歷檔案質量和管理水平的提高就顯得十分迫切，廣大醫務人員和病歷檔案管理人員就要具備較強的工作責任心，不斷提高自身業務能力與工作素質，轉變觀念，提高法律意識，才能從根本上提升病歷檔案管理質量與管理水平，才能為病歷檔案需求者提供優質服務。本文主要分析利用病歷檔案信息怎樣提高其質量與管理水平，提出有關策略，希望對相關專業人士提供有價值性的參考，促進我國病歷檔案信息管理工作效率不斷提升。

關鍵詞：病歷檔案;信息利用;質量及管理水平

一、明確醫院工作人員的工作職責，提高病歷檔案內容的書寫質量

（一）認真書寫病歷檔案信息、保障病歷檔案信息質量

醫院要嚴格要求工作人與只能根據病歷檔案書寫規范條例進行病歷檔案信息內容的書寫，嚴令禁止對病歷檔案內哦讓那個進行篡改、偽造等。實習醫務人員、進修生書寫后需要有帶教老師對其進行定期的檢查，并簽字。如果有發現做被子就要用紅筆畫出雙線在錯別字上，不能隨便對其亂刮、亂粘、亂涂等，試圖掩蓋或去除原有的內容。高層醫生對下級醫生書寫的病歷檔案進檢查時，要注冊修改時間和簽名，同時要保持原書寫內容的清晰、完整，卻把怕每份病歷檔案時具有真實性和可靠性的。

（二）加強對醫務人員的法制教育，提.高其法律意識與病歷檔案證據意識

醫院要組織醫務人員學習醫療事故處理準則、醫師執業法和相關醫療機構病歷管理規定等法律法規，要讓每位醫務人員都能明確且高度重視病歷檔案管理質量及管理水平的重要性，樹立不僅對患者和醫院負責、也要對自己負責的觀念，通過對衛生法規的學習，樹立起堅固的法律意識觀念，知道利用法律武器保護自身的合法權益不受侵犯，嚴格遵守病歷檔案信息書寫規范，嚴肅、認真書寫在醫療過程中所有產生的醫療文書，提高病歷證據意識，如果出現一醫療糾紛或者醫患矛盾時，就要拿起真實的病歷檔案信息維護自身權益，要確保病歷檔案舉證作用的體現。

（三）加大病歷檔案內容質量的監控力度每份出院病歷檔案資料要經過主治醫師、科主任到病案質量控制人員至少四道檢查環節，醫院則需要構建全面、完善的四級病案質量控制隊伍，對病歷檔案全過程進行全面監控，激發醫務人員的質量責任心，實施逐級負責制度，要一級抓一級，組織內部分工明確，任務清晰，做到層層把關，要對每一份產生出的病歷檔案進行逐一檢查，發現問題及時修改、書寫，制定懲獎機制且加大工作力度，與崗位晉升相關聯，做到從根本上提高病歷檔案信息內容的質量。

二、做好病歷檔案各工作環節的質量，為醫療安全提供保障

（一）及時完成各種醫療文件的書寫針對住院患者，尤其是急診、危重的患者從入院之后，其病情為重、反復、復雜和變化發展快，主治醫師就要對其病史進行詳細認真的詢問，及時做出治療方案，同時根據病歷書寫規范的要求，及時書寫患者首次病程記錄、搶救記錄、手術記錄、死亡分析記錄、醫囑執行和知情同意書家屬簽字等，并對采集時間、記錄時間進行詳細的說明，一次保障醫療安全，降低醫療糾紛的產生。

（二）重視對各種醫療文件質量的書寫醫院對于各種醫療文件的書寫必須嚴格按照醫療行政管理部門的相關規定與要求，要讓所有醫療文件的書寫內容是符合醫療行政管理部門有關規定的，醫院醫療質量管理部門要重視對新畢業生、進修生和實習醫生在上崗前的各種醫療文件書寫內容的知識培訓工作，要在醫療查房過程中讓這些人員進行認真、詳細運行病歷的檢查，主要的檢查內容為：病歷內容、醫學術語以及書寫格式方面是否按照病歷書寫規范相關要求，各種醫療文件的書寫是否及時完成。嚴格要求醫務人員不僅在臨床醫學知識內容上要豐富具備，還要對病歷檔案對我產生和使用過程中的每一環節有涉及的法律責任明確熟知。在醫療診斷過程中，倘若某個醫療文件沒有被及時記錄，如患者重要的病史、重要體征沒有及時記錄、書寫在患者的病歷檔案中，又或者是書寫時間不相符等，都會在醫療糾紛產生是處于被動位置，嚴重情況下會留下被舉證的證據。

三、加強病歷檔案管理水平，為病歷檔案需求者提供優質的服務

（一）建立健全病歷檔案管理工作各項規章制度

醫院在指定病歷檔案工作流程、病歷檔案借閱制度、病歷檔案工作管理機制，病案資料庫管理制度，病歷檔案查找、復印工作需要知道的內容等，要讓病歷檔案管理工作的日常內容有序展開。

（二）加強最終病歷檔案質量控制工作終末病歷檔案質量作為最終工作內容的評價，是將醫院整體管理水平和醫務人員整體素質展現在人們面前的重要手段之一。醫院對于終末質檢工作非常重視，會安排兩到三名副高職稱人員做專職終末病歷檔案質檢工作，且嚴格根據醫院制定的住院病歷質量評價標準的相關規定，對每份出自醫院病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院、病程全記錄其他四方面開展逐一檢查，如果發現在質量上存在問題就要及時反映給相關科室，通知出現質量問題相關負責人及時返修、整改，堅決杜絕乙、丙級病歷檔案進入病案庫，為病歷檔案的及時性、完整性、真實性提供保障，病歷檔案質量得到提升。

（三）仔細做好病歷檔案查詢、復印工作首先需要對病歷檔案管理人員在相關專業工作職責和工作流程具有一定要求其次要讓其盡快掌握相關法律規范和保險知識，以此滿足病歷檔案查詢、復印的工作需求。對病歷檔案需求者進行查詢、復印制度的宣傳，讓其對復印內哦讓那個醫療事故處理條例中的規定進行明確，如：患者有權力對自身病歷檔案資料進行復印和復制，但復制的內容是有一定限制的，繪制復印病歷資料的流程圖，詳細標明復印申請人需要提供的相關有效證件，能夠讓醫務人員和患者家屬等對復印程序和過程中進行全面了解，為方便病歷檔案信息需求者服務優質性的提供。

四、結語

總之，在現階段社會病歷檔案信息的使用度越來越廣泛地環境下，為了提高醫院管理、患者保護、醫務人員和醫療服務機構的合法權益，提高醫院病歷檔案信息質量和管理水平是當前醫院需要首先關注的重點內容，所有醫務人員和病歷檔案管理人員需要轉變工作觀念，提高自身綜合素質，增強相關的法律觀念與意識，努力爭做一名學法、懂法、守法的醫務人員，這樣才能有效的提高病歷檔案質量及管理水平，才能降低醫療糾紛與醫患矛盾，為醫院長久穩定發展提供良好的保障，為病歷檔案需企業人員提供更好的服務，促進醫生與患者之間和諧溝通交流，促進醫院運營方式和醫療水平不斷提升。

參考文獻：

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