井穴刺絡放血療法治療中風意識障礙的機制探討

華穎 田青 孫文軍

摘要 刺絡放血是一種傳統中醫治法，可治療多種疾病。井穴為五俞穴之首，位于四肢末端，針感強烈，易于激發經氣。井穴刺絡放血在中風意識障礙的急救中發揮了一定的作用，古今中外的醫家多有應用，療效肯定。井穴刺絡放血治療中風神昏基于一定的中醫理論基礎，產生了一系列的治療作用。從現代醫學角度來說，指尖與大腦存在密切的聯系，指尖放血通過多方面機制發揮改善腦代謝、保護腦組織等作用。井穴刺絡放血操作簡便、療效確切，在中風意識障礙的治療中值得進一步研究、推廣和應用。

關鍵詞 井穴;刺絡放血;中風;意識障礙;臨床;機制;神昏;急救

Abstract Collateral bloodletting is a traditional Chinese medicine（TCM）therapy which is used in a variety of diseases.The well point is the first of five transport points， which is located at the distal end of extremities.The sense of needling is strong there which is easy to stimulate meridian qi.Collateral bloodletting at well points plays a certain role in the first aid of stroke with disturbance of consciousness， which has been widely used in ancient and modern times， and its curative effect is certain.The treatment of stroke with disturbance of consciousness by collateral bloodletting at well points is based on a certain theoretical foundation of TCM and has produced a series of therapeutic effects.From the perspective of modern medicine， there is a close relationship between fingertips and the brain.Fingertip bloodletting can improve brain metabolism and protect brain tissue through various mechanisms.Collateral bloodletting at well points is simple and effective.It is worthy of further research， popularization and application in the treatment of stroke with disturbance of consciousness.

Key Words Well points; Collateral bloodletting; Stroke; Disturbance of consciousness; Clinic; Mechanism; Unconsciousness; First aid

中圖分類號：R245.31+2 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.057

刺絡放血療法是在中醫基礎理論指導下，運用三棱針、采血針、梅花針等針具，在體表血絡充足處或穴位上點刺出血，以祛除病邪、調和氣血、平衡陰陽從而防治疾病的一種方法[1]。井穴為五輸穴之一，多位于四肢末端、爪甲之側，因其位置表淺、針感強烈、易于激發經氣，被廣泛用于多種疾病的治療當中[2]。井穴刺絡放血因具有醒神開竅、調理氣機之作用，古往今來在中風意識障礙的治療中多有應用，療效肯定，筆者在臨床工作中，亦觀察到刺絡放血療法能明顯改善中風意識障礙患者的臨床癥狀，現將其作用機制進行整理和探討。

1 井穴刺絡放血治療中風意識障礙的歷史源流

放血療法古已有之，早在《五十二病方》中便有關于砭石劃破癰腫、排膿放血治療疾病的記載。《黃帝內經》言：“邪客于五臟之間……視其病繆刺之于手足爪甲上，視其脈，出其血”。后世對手足爪甲注解為井穴，可見，《黃帝內經》已明確提出井穴刺血治療邪客五臟之重癥。又言：“邪客于手足少陰太陰足陽明之絡……令人身脈皆動，而形無知也，其狀若尸，或曰尸厥。刺其足大指內側爪甲上，去端如韭葉，后刺足心，后刺足中指爪甲上各一痏，后刺手大指內側，去端如韭葉，后刺手心主，少陰銳骨之端，各一痏，立已”。這里描述的“尸厥”，即現代醫學所謂的昏迷，此處記載了刺隱白、涌泉、厲兌、少商、中沖、神門為急救昏迷之法[3]。《黃帝內經》不僅首次記載了井穴放血法及井穴針刺急救昏迷，還提出了“宛陳則除之”的治則，即通過刺血之法祛除阻滯之瘀血，達到調和氣血、疏通經絡的目的，奠定了刺絡放血療法的理論基礎[4]。

成書于晉代的《針灸甲乙經》中寫道：“尸厥，死不知人，脈動如故，隱白及大敦主之”，記載了隱白、大敦治療昏迷。《肘后備急方》取材于民間，由于當時的刺血工具所限，刺絡放血療法書中涉及不多，但其中摘錄了《黃帝內經》手足井穴針刺放血急救昏迷的方法，可見其急救之療效。此外，該書多處對灸四肢末端治療急癥進行了記載，肯定了四肢末端穴位治療急癥的作用。唐代《備急千金要方》中寫道：“凡尸厥而死，脈動如故……氣閉故也。針百會入三分……又針足中趾頭去甲如韭葉，又刺足大趾甲下內側去甲三分”記載了針刺厲兌、大敦治療昏迷，并摘錄了《黃帝內經》《針灸甲乙經》治療昏迷的方法[5]。《外臺秘要》《針灸資生經》中亦對《黃帝內經》《針灸甲乙經》《備急千金要方》中井穴放血治療昏迷的方法進行了摘錄闡發[3]。

金元時期學術爭鳴，刺絡放血療法的應用發展到了新的高度。劉完素提出了治療中風分經針刺理論，最早提出：“中風無汗惡寒，麻黃續命主之……宜針太陽至陰出血，昆侖陽蹺……中風有汗身熱，不惡風，葛根續命主之……刺厲兌者，瀉陽明經之實也……”。提出根據中風癥狀的不同表現，選擇相應經脈的井穴分經論治。張從正重視祛邪，認為邪去而正安，倡導用十二經氣血的多少來指導刺絡放血[6]。元代羅天益《衛生寶鑒》提出了中風治療的“大接經法”，即沿著十二經脈流注的次序針刺十二井穴，井穴是表里陰陽經交接之處，為氣之大絡，針刺十二經井穴可通經氣，暢運氣血[7]。

明清時期井穴放血法急救昏迷載于多部醫籍，廣為流傳。《乾坤生意》中記載“凡初中風跌倒……急以三棱針，刺手十指十二井穴，當去惡血。又治一切暴死惡候，不省人事，及絞腸痧，乃起死回生妙訣”。明確了將三棱針作為放血工具，并將刺絡放血救治病種擴大為一切昏迷急癥。《古今醫鑒》中寫道：“一切初中風、中氣，昏倒不知人事……或急以三棱針刺手中指甲角、十井穴，將去惡血，就以氣”明確記載了神昏的放血治療[8]。楊繼洲在《針灸大成》摘錄了《乾坤生意》井穴刺絡放血治療中風昏厥的內容，并寫道“所出為井，井象水之泉”，闡明了井穴作為源頭，在氣血生發中的重要作用[9]。吳謙在《醫宗金鑒》中寫道：“商陽主刺卒中風，暴仆昏沉痰塞壅，少商中沖關沖少，少澤三棱立回生。“鄭梅澗在《重樓玉鑰》中云：“凡中風暴卒……急以三棱針刺此穴（少商），及少沖、中沖、關沖、少澤、商陽，使血氣流行。乃起死回生急救之妙穴也”。皆肯定了井穴放血治療中風昏仆、痰涎壅塞證的作用。葉天士提出“經主氣，絡主血”，認為“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝”，其“久病入絡”的思想為刺絡放血療法的臨床應用提供了更多的理論依據。

2 井穴刺絡放血治療中風意識障礙的現代應用

2007年4月國家中醫藥管理局將“急性中風病意識障礙的手十二井穴刺絡放血應急救治技術”列為第二批中醫臨床適宜技術推廣應用。

國醫大師賀普仁認為對于中風危急期，須拯危救急，對于閉證，首選強通法，即刺絡放血法以醒神開竅，取穴水溝、四神聰、十二井穴。多項臨床研究表明，井穴刺絡放血在中風超早期，可以改善患者日常生活活動能力、減輕神經功能缺損程度、促進意識障礙患者意識水平的恢復，并證實對于腦梗死、腦出血患者均有顯著意義[10-14]。

當代日本學者亦非常重視井穴刺絡的研究和應用，代田文彥認為：“（十二井穴刺絡放血）刺血機制雖不甚明了，但攪動指尖動靜脈吻合部血流，對全身血流，尤其是腦內血流的影響最大，因此，作為急救措施，應首先考慮刺血術”。淺見鐵男、福田稔、安保徹等學者均推崇井穴刺絡法提高免疫力、調整植物神經功能的療效[15-16]。

3 分析與討論

腦為髓海，為元神之府，一身之宗，相較于其他臟腑，腦之脈絡易傷。中風病起病急驟，為各種原因導致的腦脈瘀阻或絡破血溢，其中出現神昏之癥者多病勢危重，表現為突然出現的陰陽失調、氣血逆亂、痰濁蒙蔽清竅、臟腑功能衰竭，若不及時救治，可能危及生命。中風神昏治療的關鍵是要快速宣通壅滯之氣血、平衡逆亂之陰陽。針刺的作用在于調和陰陽、化瘀通滯，井穴刺血最易激發經氣，因此在治療中風神昏在內的腦系急癥中發揮重要的作用。

3.1 井穴刺絡放血治療中風神昏的中醫理論基礎

3.1.1 井為經氣始發之處 井穴位列五腧穴之首，位于手足之端。經言“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經，所入為合”。井，為泉源出水之處，井穴是經脈氣血之源，十二經氣初發之處。《素問·厥論》曰：“陽氣起于五指之表……陰氣起于五指之里”，此陰氣、陽氣指手足三陰三陽經脈之氣，明確指出手足陰陽經脈之氣始于四末。井穴為經氣始發的特點決定了其重要的治療作用[17]。

3.1.2 井為十二經之根 中醫“標本根結”理論強調了人體四肢與頭身的密切聯系，四肢為根、為本，頭身為結、為標。十二經之“根”即指位于四肢末端的井穴，正如《靈樞·根結》所言：太陽根于至陰……陽明根于厲兌……厥陰根于大敦”。井穴是臟腑、經氣之根本，與臟腑通過經絡聯系密切，刺激根本部位更易于激發經氣，從而起到調節臟腑經絡功能的作用。

3.1.3 井穴為經脈之氣交接之處 井穴為陰經、陽經相互交接、陰陽之氣交通會合、絡脈布散之處。《靈樞·動腧》中說：“四末陰陽之會也，此氣之大絡也”，說明人體四肢末端是陰陽兩氣相互接通轉化之處，陰氣由內臟向外向四末流注，陽氣由四末向內流注，故井穴可起到交通陰陽、恢復經氣正常運行的作用。

3.1.4 井穴具有溫通陽氣的作用 井穴具有溫通陽氣作用的理論，最早見于《素問》：“冬者水始治，腎方閉，陽氣衰少，陰氣堅盛……故取井以下陰逆”的記載。提出井穴通過抑陰助陽，防治疾病。《難經》認為：“井者，東方春也，萬物之始生”，井穴與一年之始春季相應，被比喻為萬物的初生狀態，在人體表現為是人之陽氣生發之處，故刺激井穴可振奮陽氣，溫通經脈。

3.1.5 井穴可治臟病 “臟病治井”理論最早見于《黃帝內經》，《靈樞·順氣一日分為四時》云：“病在臟者，取之井”該篇論述五腧穴可按與之相應的五季來針刺，冬季刺井穴;又臟、色、時、音、味“五變”與五季也有相應聯系，臟主冬，故根據“冬刺井”“臟主冬”可知“病在藏者取之井”之理。故馬蒔云：“蓋五臟主于冬，故凡病在于藏者，必取五臟之井，如肝取大敦，心取少沖之類”。臟主冬，說明臟之所主內而深，井其氣亦深，與臟相呼應，故取井穴可治療臟病[18]。

3.2 井穴刺絡放血在中風神昏中的治療作用

3.2.1 化瘀通絡 “經主氣，絡主血”，因此，絡脈失暢乃血瘀證的病機，存在于血瘀病變的始終，故治療上應遵循“祛瘀必通絡”的原則。中風神昏的病因乃瘀血阻滯腦脈，依據“病在血、調之絡“的思想，四肢末端為陰陽經之會，經氣所出之處，因此井穴刺絡放血能祛瘀滯、通經絡，以起到調暢氣機、化瘀通絡的目的[19-20]。

3.2.2 調和氣血 氣血是構成人體生命活動的物質基礎，氣血失調是一切疾病的基本病理改變。在氣血關系中，中醫歷來強調氣的主導作用，所謂“氣為血帥”，故欲治血，需先調氣。中風病機為氣血逆亂、直沖犯腦，針刺具有調和氣血的作用，井穴為氣血匯聚之處，井穴刺絡放血治療中風正是從氣血相互為用的聯系著手，疏其氣血，復其真氣，通過調氣而達到和血之目的[21-22]。

3.2.3 祛瘀生新 中醫整體觀認為人是有機的整體，以五臟為中心，通過經絡作用將六腑、九竅、四肢百骸聯系起來，在氣、血、津、液作用下共同完成機體的功能活動[23]。中風神昏起病急驟、腦脈內外瘀血驟生，縱然大補氣血，新血亦難速生，此時應用化瘀之法，可以“召它血、代瘀血”，即調動他臟之氣血津液匯聚病所，以生新血，這符合整體觀的理論。井穴刺絡放血就是通過化瘀血、通經絡來激發周身氣血，調和逆亂之陰陽[24-25]。

3.3 井穴刺絡放血治療中風意識障礙的病理生理基礎

3.3.1 手部在大腦投射區面積最廣 在人類長期勞動進化過程中，手的作用非常重要，形成了復雜而精細的運動功能和靈敏的感覺功能，同時手與大腦皮質的聯系不斷強化，手在大腦皮質體感區所占面積最為廣泛。井穴所在的指尖分布有非常豐富的動靜脈網和大量的感受裝置，單位面積中感覺單位的數量多，傳入纖維多，大腦與其相聯系的神經元數量也多，因而通過對這些靈敏部位的刺激，可反射性地提高與其相聯系的神經元活性，調節大腦功能。

3.3.2 體表刺激與神經反射調節密切相關 近年來皮膚與其他系統的關系逐漸被關注，體表刺激療法被證實能夠調控神經-內分泌-免疫網絡系統。指尖血流的變化與神經反射調節密切相關，刺絡放血后刺激末梢神經和位于血管壁的自主神經，通過對體表的刺激引起神經、內分泌及免疫系統的一些列反應，傳入中樞神經改善意識狀態和遞質[26]。

3.3.3 刺絡放血可起到調節血管作用 刺絡放血使得局部血管完整性被破環，血流壓力的變化活化了血管內皮細胞，引起了eNOS激活、內源性NO生成增加等一系列病理生理效應，從而發揮了維持血管張力、調節血流量等作用，另外刺激到血管平滑肌上豐富的自主神經，可以引起信號轉導變化，產生細胞內、細胞間、血管局部和整體調節反應，此為刺絡放血能夠調節局部或整體血管生物活動的生物學基礎。

3.4 井穴刺絡放血治療中風意識障礙的實驗研究機制

3.4.1 維持缺血區離子穩態 腦缺血時，由于能量供應不足，細胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性降低，造成細胞內外Na+、K+失衡，引發了細胞毒性水腫;缺血區乳酸堆積，H+濃度升高，導致了血管源性水腫，嚴重時發生腦疝;Ca2+參與細胞表面生物電活動和細胞生化過程，缺血后細胞內Ca2+超載引起繼發性腦損害。研究表明，十二井穴點刺放血能夠減輕細胞內外Na+、K+濃度失衡、抑制酸中毒和神經元內Ca2+超載，發揮肯定的腦保護作用[27]。

3.4.2 對抗細胞凋亡、增加缺血耐受性 C-fos蛋白存在于缺血部位腦組織中，是一種對抗神經細胞凋亡的即刻早期蛋白;熱休克蛋白70（HSP70）能夠增加腦細胞缺氧的耐受性，具有腦保護功能。多項實驗研究發現腦缺血大鼠的C-fos蛋白和抗應激HSP70蛋白的表達明顯增強，從而提示井穴放血法可起到對抗細胞凋亡、提高神經細胞應激能力的作用[28]。

3.4.3 降低神經毒性 腦缺血時，產生大量自由基和過氧化脂質，使得細胞膜通透性增加，血腦屏障被破壞，興奮性氨基酸（EAA）大量釋放，對神經細胞產生毒性，進而出現細胞死亡，自由基的產生和興奮性氨基酸對神經細胞造成的損害遠超缺血本身。研究表明，手十二井穴刺絡放血法可降低腦缺血后興奮性氨基酸的濃度，清除自由基、減輕脂質氧化反應從而減輕神經毒性、保護缺血后損傷的腦組織[29]。

3.4.4 改善血液流變學 研究表明，刺絡放血療法可以降低纖維蛋白原含量、減少細胞間黏附分子-1（ICAM-1）等炎性反應因子的表達、減輕紅細胞聚集現象，改善血液黏稠狀態，改變血流動力學，從而起到抑制高凝狀態，改善微循環瘀滯、增加局部血供的作用[30]。

4 總結

井穴刺絡放血作為中醫傳統急救措施，具有醒腦開竅、順接經氣、調和陰陽、化瘀通絡之功，自古以來在中風神昏的救治中多有應用。現代醫學認為指尖血運豐富、神經發達、大腦投射區廣泛，指尖刺激可以起到保護腦細胞、減輕腦水腫、改善腦血流等作用。中風作為當今危害人類健康的一大疾病，其治療得到了廣泛的關注，然而各種有效的治療囿于條件的要求，很難第一時間應用于患者，便捷有效的早期救治方法十分匱乏。中風意識障礙起病急驟，病情危重，其治療往往需要分秒必爭來減少腦細胞的損害，挽救患者生命，井穴刺絡放血操作簡便、療效確切，在中風意識障礙的治療中值得進一步研究、推廣和應用。

參考文獻

[1]張永臣.實用針灸刺血療法便覽[M].北京：人民衛生出版社，2014.

[2]洪恩四，張波，鄧玲.古醫籍中刺絡放血醫案淺析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（17）：1-2.

[3]余楠楠，王振國，陳澤林，等.井穴放血法急救昏迷源流考[J].中華中醫藥雜志，2017，32（3）：965-968.

[4]楊麗，袁秀麗.刺絡放血療法機理探討及研究進展[J].亞太傳統醫藥，2016，12（2）：67-69.

[5]劉慧慧，甘君學，謝洲.《千金翼方》刺絡放血之說[J].四川中醫，2014，32（1）：37-40.

[6]劉效忠.刺絡放血療法學術史研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2018.

[7]熊博文，王云歡，殷磊，等.“大接經法”治療“中風偏枯”經典角度的內涵探析[J].中華中醫藥雜志，2018，33（7）：2873-2875.

[8]黃偉.刺絡放血療法的源流與發展[J].中國民間療法，2008，16（9）：3-4.

[9]汪天驊，張曄，史麗萍.《針灸大成》十二井穴運用[J].河南中醫，2017，37（6）：983-985.

[10]丁晶，郭義.手十二井穴刺絡放血對中風初起患者意識狀態影響的臨床對比觀察[J].中國針灸，2004，24（10）：673-676.

[11]廖培松，劉冠麟，劉磊磊.刺絡放血對急性缺血性腦卒中的療效觀察[J].中國科技信息，2008，20（19）：208-209.

[12]梁慧，黃立武，竇維華，等.十二井穴刺絡放血對中風后抑郁狀態的影響[J].廣西中醫藥，2014，37（1）：52-54.

[13]王鷹，陳以國.近10年手部井穴臨床應用研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2017，19（11）：222-224.

[14]黃莉娟，馮俊鐸，丁立新，等.手十二井穴刺絡放血用于治療顱腦創傷后尿失禁的臨床評價[J].中國康復醫學雜志，2016，31（3）：320-323.

[15]李桂華，郭義，李桂蘭，等.淺談日本刺絡療法的特色[J].中國針灸，2008，28（7）：531-534.

[16]張曄，汪天驊，郭義.日本刺絡史考[J].河南中醫，2017，37（8）：1324-1326.

[17]劉莉，楊碩.從“陽氣起于四末”論治慢性酒中毒性多發神經病[J].現代中醫藥，2014，34（2）：55-56.

[18]王鷹，陳以國.淺談古籍對井穴的認識[J].中華中醫藥雜志，2018，33（1）：267-269.

[19]唐術平，勾宇哲，劉憲彤.從絡病論治腦卒中后肢體麻木的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2015，10（5）：268-270.

[20]邢航，鮑丹艷，周紅.刺絡放血治療帕金森病凍結步態及其機理探微[J].針灸臨床雜志，2013，29（7）：6-7.

[21]李藝，常明.調氣通絡法在針灸臨床中的應用[J].河南中醫，2015，35（5）：1146-1148.

[22]鄭勇文，曾石森.手十二井穴放血療法輔助治療出血性卒中30例[J].廣西中醫藥大學學報，2018，21（2）：31-32.

[23]華穎.中醫全科醫學探究[D].北京：北京中醫藥大學，2013.

[24]姚軍.淺談針刺活血化瘀的理論及臨床應用[J].中國針灸，2015，35（4）：389-392.

[25]馮曉東，高玲莉，李瑞青，等.拔罐放血療法對腦卒中后偏側感覺障礙的臨床療效觀察[J].中國康復理論與實踐，2015，21（10）：1206-1208.

[26]卜婉萍，林棟.體表刺激療法之放血療法初探[J].光明中醫，2016，31（21）：3067-3069.

[27]周丹，張潔，涂悅，等.井穴刺絡放血和薏苡仁對實驗性重型顱腦創傷大鼠腦保護效應的實驗研究[EB/OL].[2014-07-04].北京：中國科技論文在線，http：//www.paper.edu.cn/releasepaper/content/201407-66.

[28]霍國敏，周爽，薛茜，等.十二井穴刺絡放血對局灶性腦缺血模型大鼠神經細胞功能的影響[J].山東中醫雜志，2006，25（7）：477-478.

[29]岳穎，金軍，劉建衛，等.手十二井穴刺絡放血對急性一氧化碳中毒意識障礙大鼠促醒作用及其機制的研究[J].中國醫學裝備，2016，13（10）：125-127.

[30]苗笑梅，程世翔，孫洪濤，等.十二井穴刺絡放血聯合薏苡仁對顱腦創傷性腦水腫作用的研究進展[J].天津中醫藥，2016，33（9）：573-576.

（2018-08-27收稿 責任編輯：蒼寧）