補陽還五湯合滌痰湯加減聯合吞咽功能訓練治療腦梗死后吞咽障礙（痰瘀互結證）的臨床效果

王勝芳 張小容 趙萍

摘要 目的：觀察補陽還五湯合滌痰湯加減聯合吞咽功能訓練改善腦梗死后吞咽障礙（痰瘀互結證）患者的效果，探討其對患者吞咽功能、神經功能及生命質量的影響。方法：選取2017年1月至2018年4月青海紅十字醫院收治的腦梗死后吞咽障礙患者90例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者給予吞咽功能訓練，觀察組患者則在對照組基礎上加用補陽還五湯合滌痰湯加減內服治療，2組連續治療4周為1個療程。治療前后采用吞咽造影檢查（VFSS）評分評定吞咽障礙程度，采用洼田飲水試驗評定吞咽功能，用神經功能缺損程度評分量表（NIHSS）評價神經功能缺損程度，采用吞咽生命質量問卷（SWAL-QOL）評價生命質量，比較2組的臨床療效。結果：觀察組的有效率91.11%顯著高于對照組的73.33%（P<0.05）;治療前，2組患者的VFSS、神經功能、洼田飲水試驗、吞咽生命質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者的吞咽障礙程度VFSS評分、吞咽生命質量SWAL-QOL評分較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）;神經功能缺損程度NIHSS評分及洼田飲水試驗評分則較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的吞咽功能分級顯著優于治療前和對照組（P<0.05）。結論：補陽還五湯合滌痰湯加減聯合吞咽功能訓練利于促進腦梗死后吞咽障礙（痰瘀互結證）患者吞咽功能的恢復，改善神經功能，提高患者的生命質量，療效確切，有一定的臨床推廣價值。

關鍵詞 腦梗死;吞咽障礙;痰瘀互結證;補陽還五湯合滌痰湯加減;吞咽功能訓練;吞咽功能;神經功能;生命質量

Abstract Objective：To investigate the clinical efficacy of modified Buyang Huanwu Decociton and Ditan Decoction combined with swallowing function training on the improvement of patients with dysphagia after cerebral infarction（intermingled phlegm and blood stasis syndrome），and to investigate the effects on patients′ swallowing function，nerve function and quality of life.Methods：A total of 90 patients with dysphagia after cerebral infarction admitted in Qinghai Red Cross Hospital from January 2017 to April 2018 were randomly divided into a control group of 45 cases and an observation group of 45 cases.Patients in the control group were given swallowing function training; while patients in the observation group were treated with oral administration of modified Buyang Huanwu Decoction and Ditan Decoction on the basis of the control group，4 weeks as a treatment course.The swallowing disorder degree was determined by video fluoroscopic swallowing study（VFSS）before and after the treatment.The swallowing function was evaluated by potable water swallow test.The nerve function defect degree was evaluated by National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）.The quality of life was evaluated by the swallowing quality of life questionnaire（SWAL-QOL）.The clinical curative effects of the 2 groups were compared.Results：The effective rate of the observation group was 91.11%，which was significantly higher than that of the control group（P<0.05）; Before treatment，there was no significant difference in VFSS，neurologic function，potable water test and swallowing survival quality score between the 2 groups（P>0.05）.After the treatment，VFSS score and SWAL-QOL score of swallowing quality of the 2 groups of patients were significantly increased than before the treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）; The NIHSS score and the potable water test score of nerve function defect degree were significantly decreased than those before treatment，and the observation group was lower than the control group（P<0.05）; The swallowing function of the observation group was significantly better than before treatment and that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Modified Buyang Huanwu Decociton and Ditan Decoction combined with swallowing function training is helpful to promote swallowing disorder after cerebral infarction（intermingled phlegm and blood stasis syndrome）patients with swallowing function recovery，improve nerve function and the quality of life of patients，which has curative effect and certain clinical value.

Key Words Cerebral infarction; Dysphagia; Intermingled phlegm and blood stasis syndrome; Modified Buyang Huanwu Decociton and Ditan Decoction; Swallowing function training; Swallowing function; Nervous function; Quality of life

中圖分類號：R256.32;R743.3;R741.05 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.024

吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥之一，亦是急性腦梗死發生后預后不良的獨立危險因素，患者多見飲水嗆咳、吞咽困難、進食不順利、舌運動功能障礙、言語不利、流涎等征象[1-2]。臨床研究認為，腦梗死患者發生吞咽障礙的幾率較高，約達30% ～50%，有誤吸窒息的風險，且容易導致營養不良、吸入性肺炎、脫水、電解質紊亂等并發癥，嚴重影響患者的康復效果和生命質量[3-4]。因此，采取有效措施及時診治吞咽障礙是綜合提高急性腦梗死患者康復質量、減少相關并發癥、降低病死率的重要舉措。目前，傳統康復吞咽訓練配合階段攝食訓練是西醫臨床上治療腦梗死后吞咽障礙患者的主要方法，但治療時間較長，部分患者療效欠佳，且病情易反復[5-6]。中醫認為，急性腦梗死后吞咽障礙屬于“喉痹”范疇，屬本虛標實之證，以“氣虛”為本，以“血瘀”和“痰濁”為標，卒中后“痰瘀互結”為病變之關鍵[7]。本文結合其病機特點，探討補陽還五湯合滌痰湯加減聯合吞咽功能訓練改善其吞咽功能、神經功能及生命質量的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年4月青海紅十字醫院收治的腦梗死后吞咽障礙患者90例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男29例，女16例;年齡40～75歲，平均年齡（61.32±4.63）歲;病程7～90 d，平均病程（33.26±4.80）d;出血性中風10例，缺血性中風35例;伴語言功能障礙32例，面神經功能障礙13例;右側偏癱15例，左側偏癱30例;觀察組中男32例，女13例;年齡40～75歲，平均年齡（63.17±4.25）歲;病程7～90 d，平均病程（35.17±4.39）d;出血性中風13例，缺血性中風32例;伴語言功能障礙35例，面神經功能障礙10例;右側偏癱17例，左側偏癱28例;2組患者的一般資料經統計學處理分析差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[8]中有關腦梗死的診斷標準，經腦CT或MRI檢查可見有責任梗死病灶，表現為局灶性神經功能缺損;同時，臨床上經電視透視吞咽檢查診斷為吞咽功能障礙，伴有吞咽困難、飲水發嗆、進食緩慢，或合并有構音障礙、咽反射遲鈍、聲音嘶啞等癥狀。中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中痰熱互結證的診斷標準，患者見肢體偏癱伴吞咽困難，言語謇澀，飲水嗆咳，口渴不欲飲，面色黧黑，舌暗紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈弦緊。

1.3 納入標準 1）患者年齡40～75歲，男女不限，病程為7～90 d，且首次發病;2）經MRI或頭顱CT診斷為腦梗死;3）經電視透視吞咽檢查診斷為吞咽功能障礙;4）各項生命體征平穩;5）意識清楚，能配合檢查和治療;6）不存在顯著的誤吸危險;7）家屬簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20161024）。

1.4 排除標準 1）中醫證型不符者;2）排除腫瘤、重癥感染者;3）排除嚴重心、肝、腎等臟器疾病者;4）舌肌萎縮者;5）其他疾病引起的吞咽障礙者;6）近期應用肌肉松弛劑等影響吞咽功能者。

1.5 脫落與剔除標準 1）交流溝通有障礙，意識不清，不能配合檢查、治療者;2）臨床資料不全者;3）生命體征不穩定者;4）治療期間病情惡化或出現其他重大不良事件及并發癥而需要中斷康復治療者;5）依從性差，不能完成基本療程或難以隨訪者。

1.6 治療方法 2組患者均給予急性腦梗死后控制血糖、血壓、血脂、抗感染、神經保護劑、抗血小板聚集、維持水電解質平衡等常規藥物治療。

對照組患者在此基礎上給予吞咽功能訓練，主要包括：1）攝食訓練：根據患者吞咽障礙的程度及階段選擇食物的形態，患者取軀干30°仰臥位，偏癱側肩部以枕墊起，頭部前屈，攝食訓練時一般先以3～4 m進行少量測試，后酌情增加。2）功能性康復訓練：主要包括下頜及舌部運動練習、舌肌訓練、聲帶內收訓練、聲門上吞咽訓練、呼吸訓練、屏氣-發聲運動訓練、口唇閉鎖練習等，重點強調患者每日三餐前半小時對口腔進行冷熱交替刺激。患者取坐位或半坐位，先用38～43 ℃的生理鹽水棉球對口腔內兩頬肌肉、舌肌、腭肌、雙唇肌肉組織、舌底等部位的相關吞咽肌群進行順時針環形局部按摩，每個部位按摩3～5次，后用0 ℃的生理鹽水棉球重復按摩，循環重復5 min。1次/d，共30 min/次，5 d/周，連續訓練4周為1個療程。

觀察組患者則在對照組基礎上加用補陽還五湯合滌痰湯加減內服治療，方藥組成如下：麻黃、紅花、丹參、地龍、膽南星、茜草各10 g，黃芪20 g，當歸15 g，赤芍、川芎、石菖蒲、枳實、郁金15各g，雞血藤12 g，姜黃連8 g，細辛3 g，半夏、淡竹茹、陳皮各9 g，白僵蠶、炒山楂、甘草各6 g。隨癥加減，陰虛者加生地黃、玄參;風甚者加天南星;氣虛甚者加炒黨參、炒白術;每日1劑，所有中藥均統一取自我院中藥房代煎，水煎后去渣取汁，早晚各1次分服，連續治療4周為1個療程。

1.7 觀察指標 1）治療前后采用吞咽造影檢查（VFSS）評分[10]評定吞咽障礙程度，分值為0～10分，得分愈高，則吞咽功能障礙程度愈輕。2）用神經功能缺損程度評分量表（NIHSS）[11]對治療前后的神經功能缺損程度進行評價。3）治療前后采用洼田飲水試驗[10]評定患者的吞咽功能：患者取坐位，飲水30 mL后觀察其吞咽、嗆咳情況，并進行分級、評分。I級（1分）：一次在5 s內將水飲下，且無嗆咳;Ⅱ級（2分）：2次以上將水飲下，飲水有停頓或變慢，吞咽有輕度費力，無嗆咳;Ⅲ級（3分）：可1次飲完，但飲水明顯變緩慢，且有嗆咳;Ⅳ級（4分）：2次以上飲完，有嗆咳;Ⅴ級（5分）：不能全部飲用完，且頻繁嗆咳。評分愈低，則吞咽功能愈好。4）采用吞咽生命質量問卷（SWAL-QOL）[12]評價與生命質量相關的11個領域共44個項目，主要包括食物選擇、進食意愿、進食時間、吞咽負擔、心理健康、飲食恐懼、語言交流、社會功能等，采用Likert5級評分，并按照線性原則轉換成0～100的度量標準，即按0分、25分、50分、75分、100分進行計分，得分越高，生命質量越好。5）記錄治療過程中的不良反應。

1.8 療效判定標準 顯效：飲水試驗提高≥2級，癥狀基本消失，吞咽障礙改善;有效：飲水試驗提高1～2級，癥狀、吞咽障礙有所好轉;無效：各方面改善不明顯，甚至病情加重[10]。

1.9 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，如符合正態分布和方差齊性組間對比用獨立樣本t檢驗，如不符合正態分布和方差齊性則采用非參數秩和檢驗進行比較，等級資料經秩和檢驗，雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者腦梗死后吞咽障礙患者療效比較 觀察組的有效率91.11%顯著高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者VFSS、洼田飲水試驗比較 治療前，2組患者的吞咽障礙程度VFSS、洼田飲水試驗評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者的吞咽障礙程度VFSS評分較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;洼田飲水試驗評分則較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者神經功能、吞咽生命質量評分比較 ? 治療前，2組患者的神經功能、吞咽生命質量SWAL-QOL評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者的神經功能缺損程度NIHSS評分則較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;吞咽生命質量SWAL-QOL評分較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者吞咽功能分級比較 治療前，2組患者的咽功能分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的吞咽功能分級顯著優于治療前和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應 治療過程中均無患者退出本研究，2組治療過程中均未見明顯不良反應。

3 討論

現代醫學認為，急性腦梗死所引起的吞咽障礙多為功能性吞咽障礙，主要是因急性腦梗死導致周圍神經或中樞神經功能障礙，致使參與進食的肌肉失去了相關神經支配，而中樞神經具有一定的重組能力和可塑性，且吞咽中樞位于雙側大腦皮質，當一側受損后另一側可代償其功能，這為神經肌肉電刺激治療提供可能[13]。臨床上強調不僅須預防因吞咽障礙引起的并發癥，且須及早改善發生吞咽障礙患者的攝食-吞咽功能。吞咽功能訓練是利用神經促通技術、神經元再塑原理，經面口唇、頰部及舌部進行主動和被動的運動，從而加快患者吞咽和構音器官的血液循環，改善咽部肌肉的協調性、靈活性，且能夠促進口咽部感覺運動障礙恢復，強化吞咽反射，提高肌肉自主運動功能，預防咽下肌群出現廢用性萎縮，從而緩解卒中后吞咽障礙癥狀[14]。另外，本文在吞咽功能訓練中加入對有關的吞咽肌群的冷熱交替刺激，能有效提高軟腭和咽部的敏感性，增加感覺輸入，引發局部肌肉黏膜主動收縮，促進神經元軸突再生，興奮運動通路上的各級神經元，同時還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮[15]。

中醫無吞咽障礙之病名，臨床多根據其癥狀表現而歸屬于“中風”后“喉痹”“暗痱”“噎膈”“舌謇”等范疇。患者多因正氣不足，風、火、痰、瘀等病理產物趁虛而入，導致

氣機郁滯，痰濁乃生，久而化瘀，瘀滯不去，郁熱乃成，且痰濁、瘀血等病邪阻滯經絡，并逐漸累及腦絡，致使舌竅失靈，故可見語言、吞咽發生障礙，呈現“痰瘀互結”之象[16-17]。正如《醫林繩墨》中所云：“涎痰壅盛，則舌強而難吞”。又如《諸病源候論·風舌強不得語候》中所云：“今心脾二臟受風邪，故舌強不得語也”。本文所用補陽還五湯合滌痰湯加減方中麻黃辛溫走表，輕揚上達，善通九竅，散風寒，調血脈，通腠理，使邪有出路;黃芪益氣扶正，益衛固表，增強機體抵抗力，防止外邪侵襲;當歸可養血補血，雞血藤補中有行，可補血活血，二者主入血分，行中有補，補中有動，活血而不傷氣，補血而不滋膩，且活血而無耗血之慮;丹參、赤芍、紅花主入血分，功可活血祛瘀、通絡消腫、理氣止痛;川芎為血中氣藥，為走竄之藥，可行血，主入絡祛風;黃連苦寒直入中焦，長于清瀉中焦濕熱，舒暢中焦氣機;細辛入腎經，辛香走竄，而足少陰腎經“循喉嚨、夾舌本”，擅宣泄郁滯、利咽開音;白僵蠶味辛行散，功擅祛風化痰、通絡散結;地龍為蟲類藥，有清熱熄風、利水消腫、通行經絡之效;膽南星、半夏重在清熱化痰、熄風定驚，善解風痰熱滯;竹茹善清燥開郁;瘀滯久者，必內生化熱，故加入茜草寒涼，入血能通瘀活絡，為行血涼血之要藥;石菖蒲通心竅、交心腎，具有益腎健腦、開竅寧神之功;山楂酸甘化陰，有健脾和中、化瘀通絡之功;郁金為氣中血藥，功可清肝泄熱，疏肝行氣、活血止痛;陳皮燥濕化痰，健脾行氣;甘草健脾養胃、調和諸藥。全方寒溫同用，氣血并調，攻補兼施，共奏行氣活血、化瘀通絡之功。

本次研究結果顯示，加用補陽還五湯合滌痰湯加減聯合吞咽功能訓練治療的患者的有效率更高（P<0.05）;吞咽障礙改善更為明顯，患者的吞咽障礙程度VFSS評分、吞咽生命質量SWAL-QOL評分明顯升高（P<0.05）;神經功能缺損程度NIHSS評分及洼田飲水試驗評分則明顯降低（P<0.05）;且患者的吞咽功能分級明顯改善（P<0.05）。這說明，加用補陽還五湯合滌痰湯加減聯合治療利于促進腦梗死后吞咽障礙（痰瘀互結證）患者吞咽功能的恢復，改善神經功能，提高患者的生命質量，其效果優于單純吞咽功能訓練。推斷其原因可能在于，補陽還五湯合滌痰湯加減謹守腦梗死后吞咽障礙患者“痰瘀互結”的病機特點，遣方用藥中具有黃芪、丹參、紅花、雞血藤、川芎等具有促進受損神經元修復與再生的作用。現代醫學認為，黃芪總苷可上調局灶性腦缺血組織BDNF的表達，提高神經元的抗損傷能力[18];丹參、紅花、雞血藤等活血化瘀藥物具有抗凝，改善微循環，增加血流灌注，擴張冠狀動脈等多種藥理作用，可有效減少腦組織的缺血再灌注損傷，具有良好的抗腦缺血損傷、保護神經組織及細胞等作用[19];不僅如此，活血化瘀藥物還可通過影響干細胞的旁分泌效應，抑制腦缺血區神經細胞的凋亡，促進半暗區神經細胞的修復和血管再生[20]。川芎及其復方制劑在改善腦缺血引起的腦損傷方面療效顯著，具有促進神經細胞修復、改善腦血流、降低免疫炎性反應、抗自由基損傷、調控凋亡基因的表達、調控核錄因子кB（Nuclear Factor-kappa B，NF-кB）表達、降低氨基酸興奮性毒性等藥理作用，能充分發揮腦神經保護作用[21]。由此，可以推斷，加用補陽還五湯合滌痰湯加減收效良好的原因可能在于通過提高神經元的抗損傷能力，改善大腦皮質的缺血狀態，促進受損神經元修復與再生而恢復大腦皮質干束的調節作用，從而促進吞咽功能的恢復。但是由于本文樣本量有限，且未進行隨訪研究，缺乏對后期病死率的探討，且組方藥物的具體起效機制尚需后期大樣本研究進一步證實。

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（2018-09-17收稿 責任編輯：蒼寧）