基于生物力學探討側臥定點踩蹺法治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床思考

吳山 藍石堅 李濤 范志勇 田強

摘要?由于極外側型腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，突出組織接近椎間孔等問題，傳統推拿手法往往難達到好的療效。筆者從中西醫對該病發病過程的生物力學改變的認識，側臥定點踩蹺法的操作技巧及生物力學、神經效應等角度出發，對極外側型腰椎間盤突出癥的手法治療思路及相關臨床應用進行思考。

關鍵詞?生物力學;手法;側臥定點踩蹺法;極外側型腰椎間盤突出癥;臨床思考;推拿;操作技巧;解剖

Clinical Thinking on the Treatment of Extreme Lateral Lumbar Disc Herniation Based on Biomechanics

Wu Shan1，Lan Shijian1，Li Tao2，Fan Zhiyong1，Tian Qiang1

（1 Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Guangzhou 510405，China; 2 the Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China）

Abstract?Due to the severe pain of the extremely lateral lumbar disc herniation and the proximity of the protruding tissue to the foramina，traditional massage techniques often have difficulty achieving good results.From the perspective of Chinese and western medicine′s understanding of the biomechanical changes in the pathogenesis of the disease，the operating techniques of side-to-side fixed-point toes，biomechanics，and neurological effects，the author made reflection on the manual treatment ideas and related clinical applications of extreme lateral lumbar disc herniation.

Key Words?Biomechanics; Spinal manipulation; Lateral stepping manipulation; Far lateral lumbar intervertebral disc herniation; Clinical speculation; Tuina; Operating skills; Anatomy

中圖分類號：R274.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.068

在極外側型腰椎間盤突出癥（Extremely Lateral Lumbar Disc Herniation，FLLDH）中，由于腰椎間盤的后外側緣突出，接近椎間孔，或突出椎間孔外，對脊神經根造成機械性壓迫或刺激，導致劇烈的腰骶部或下肢疼痛，伴神經根支配區域感覺障礙或運動功能損傷[1]。極外側型椎間盤突出癥的發生率約占腰椎間盤突出癥的1%～11.7%[2]，且有約30%的誤診率[3]，隨著CT及MRI的普及，該病的確診率不斷提升[4]。目前，對FLLDH的保守治療方案報道非常少，大多數治療方案是以開放式手術或微創手術摘除突出椎間盤組織[5]。我們從臨床中發現，側臥定點踩蹺法治療FLLDH療效良好[6]。該技術是在全國第三批名老中醫林應強教授的學術基礎上，結合三十多年的臨床經驗，將林氏立體定位斜板法加以改良的一種手法，具有更強的預加載力和爆發力。

1?生物力學對極外側型椎間盤突出病機的中西醫結合機制

1.1?生物力學失衡導致極外側型椎間盤突出的中醫理論?從中醫角度看，生物力學失衡引起的極外側型腰椎間盤突出屬于筋骨力學失衡的范疇。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》記載“筋出槽，骨錯縫”的理論能很好地解釋這種失衡的生物力學狀態。現代生物力學角度分析，腰椎間盤因退化、外力等因素導致盤內外受力不均，從而其靜力性穩定被破壞。動力性穩定的破壞因素主要是腰椎周圍的筋膜、肌肉的力量不平衡，與中醫理論中的“骨錯縫”和“筋出槽”呼應，對其生物力學機制的探討可以為中醫正骨理筋理論提供現代研究依據[7]。

1.2?生物力學失衡導致極外側型椎間盤突出的現代生物力學理論

1.2.1?腰椎間盤層面?纖維環的前側及左右兩側較厚，后側及后外側則較薄，容易發生損傷。而且，椎間盤抗扭轉及抗剪切的能力差。部分學者認為剪切應力與椎間盤退變密切相關[8]。Qasim M等[9]發現屈曲、旋轉的復合載荷更容易導致椎間盤疲勞損傷，而且損傷率先出現在后外側纖維環，然后在邊緣沿環向擴散。FLLDH好發于較年輕的重體力勞動者，這可能與在長期腰椎間盤受到較大的旋轉負重應力作用有關。

1.2.2?腰椎間盤與周圍解剖結構關系層面?根據突出組織所在位置可將FLLDH分成椎間孔內突出型與椎間孔外突出型。椎間孔的四周均為骨性結構，除神經根外，椎間孔韌帶及靜脈叢也占據椎間孔管道。很大程度上，這限制了神經根可移動的余地，導致神經根很容易在椎間孔受壓而引起癥狀[10]。

1.2.3?腰椎間盤周圍肌肉層面?FLLDH疼痛劇烈，人體可能通過強烈收縮部分核心肌群肌肉，引起脊柱畸形來避免疼痛。反過來，核心肌群力量減弱，脊柱穩定性也隨之下降。如多裂肌的重要功能是維持腰椎穩定性及正常生理曲度，對抗脊柱的旋轉及滑動[11]。多裂肌功能異常影響腰突癥的加重和復發。同樣，腰椎間盤突出也可引發多裂肌萎縮或脂肪浸潤[12]。鈄大雄等[13]通過MRI評估50例單側腰椎間盤突出癥患者的多裂肌后發現，多裂肌萎縮程度與腰痛病程、疼痛和功能障礙程度密切相關。

1.2.4?極外側型腰椎間盤突出癥與普通腰椎間盤突出癥的區別?與普通腰椎間盤突出癥比較，FLLDH可能引起更強烈的腰腿痛，受累神經支配區域的感覺或運動障礙更明顯。這可能是因為椎間孔骨性管道比較狹窄，通過椎間孔處神經根缺少結締組織保護，導致該段神經纖維對機械壓迫和化學刺激更敏感，產生的根性疼痛更劇烈。另外，有研究認為[14]極外側型腰椎間盤突出組織位于椎間孔位置，離背根神經節較近，導致劇烈的疼痛。

由于極外側型腰椎間盤突出接近椎間孔，容易造成腰椎小關節、橫突附近肌肉過分緊張，導致腰椎活動障礙，甚至出現繼發性腰椎側彎。以上是從椎間盤、周圍結構解剖關系、核心肌群等角度分析FLLDH可能機制。側臥定點踩蹺法以調整FLLDH突出物與周圍神經、肌肉之間關系，糾正筋骨力學失衡，達到治療疾病目的。

2?側臥定點踩蹺法的操作方法及注意事項

2.1?側臥定點踩蹺法操作方法?患者健側側臥，患側上肢置于胸前，健側手握患側上肢手腕，肩部下方墊2個枕頭（高度約45 cm），使上身懸空，脊柱軸線偏離骨盆垂線。病發L4/L5椎間盤者，雙下肢伸直并前后分開約30°。病發L5/S1椎間盤者，患側下肢屈髖屈膝90°，膝部可伸出床邊，上身輕微后伸。術者位于患者背側，站立在治療床上，以一側足跟直接作用于患者患側臀部的上半部。助手位于患者背后，一手穿過患者患側腋下，與另一手十指相扣，固定患者肩部，并使雙側肩部連線垂直于床面。見圖1。發力時，術者足跟對患側臀部加大向下壓力，逐漸增加患者軀干部旋轉。發力約5～7次，術中可聞及“咯噠”聲，提示手法成功。

2.2?臨床運用注意事項

2.2.1?患者的選擇?對于女性、老年或身體素質較弱、肌肉不豐滿的患者，應使用林氏立體定位斜扳法。對如FLLDH或體型巨大，身材壯實的患者，側臥定點踩蹺法往往能達到更好的療效。

2.2.2?使用時機的選擇?如FLLDH患者疼痛劇烈，甚至出現脊柱畸形，醫師應先以理筋手法放松腰骶部肌肉，再以林氏正骨推拿手法治療，待癥狀有所減緩再以側臥定點踩蹺法治療。

2.2.3?發力的細節?林氏手法講求林氏正骨推拿的整體發力原則：氣沉丹田，蓄力下沉，手足相隨，脊柱為軸，力透足底，貫于掌指、爆發力出。尤其對于側臥定點踩蹺法，切忌發力過重、過猛，過于生硬，急于求成，應一放一收，快放快收，以防發力不穩導致意外發生。發力5～7次后應停止手法，檢查患者治療效果。不應為追求治療效果而過多使用此手法。

3?討論

3.1?側臥定點踩蹺法與傳統踩蹺法、斜扳法的區別分析

傳統踩蹺法是一種按壓類手法。醫生以足部的前掌著力于局部穴位、經絡或肌肉進行踩踏按壓，利用自身重量按壓患處[15]。傳統的扳法是治療關節錯縫的關節運動類手法。它以雙手或兩肘部分別作用患者的肩前部和臀部，同時反方向用力扳動，使腰部扭轉，當旋轉遇到明顯阻力時，再施加一個加大力度的猛推，此時常可聽到“咔噠”聲響，表示手法成功。由于FLLDH疼痛劇烈，腰椎及下肢活動受限明顯，傳統斜板手法受發力模式的限制，扳動力度不足以充分旋轉腰椎，糾正錯縫。盡管有時實施傳統斜扳法后出現“咔噠”聲響，但患者癥狀并未有效改善。側臥定點踩蹺法是我們經過多年臨床實踐，在嶺南林氏立體定位斜扳法的基礎上加以改良，將踩蹺法與立體定位斜扳法結合，針對治療及外側型椎間盤突出癥的特色手法。與傳統斜扳法，側臥定點踩蹺法有以下不同。

3.1.1?以體質量增加預加載力?既為足部實施爆發力做好準備，也有利于產生脊柱節段位移：側臥定點踩蹺法中，醫師直接用體質量形成預加載力作用于骨盆。Herzog[16]研究手法的力學傳遞時提出，利用體質量實施預加載力能比單純使用骨骼肌更有效率地使脊柱達到運動生理區間的極限，為整復做好準備。Hessell等[17]發現預加載力與發力峰值呈正相關，這提示“以體質量預加載”能為下一步爆發力的輸出做好準備。Triano等認為[18]整脊手法的預加載階段能增加脊柱的韌帶、肌肉的響應時間，增加黏彈性，有利于手法作用力在脊柱節段之間傳遞，產生位移。范志勇等認為[19]充分實施預加載有助于相鄰腰椎節段發生更大的相對位移，在脊柱旋轉到運動生理區間的極限時進行快速扳動，減少脊柱周圍軟組織的損傷和非治療部位對力的緩沖。

3.1.2?以足代手，增強爆發力輸出?傳統扳法發力模式中，醫師以髖、腹部肌肉產生的下壓、扳動力量有限，部分力量在傳遞過程中也會被醫師身體所吸收，最終到達患處的力難免受阻和分散。側臥定點踩蹺法中，醫師“以腿代手”，以類似踩蹺的方式讓腿部直接發力作用于臀部，減少力傳遞過程中的損耗。而且，對于一般人，下肢肌肉力量比軀干和上肢強大，“以腿代手”，更能產生強大的爆發力。在更大爆發力的作用下，可讓椎體進行更大的旋轉位移，有利于擴大椎間孔的容積，松動腰椎小關節，解除神經壓迫。畢勝等[20]研究得出一定范圍內力與關節突關節位移呈正相關。這也提示了強大爆發力能更好地松動FLLDH中嚴重粘連、僵硬的的小關節。

3.1.3?立體體位，有助作用力中心化?側臥定點踩蹺法的體位，是在側臥的基礎上墊高肩部，這種姿勢能減小患者上半身重量對腰椎的壓力，降低肌肉和韌帶的緊張度。見圖2。通過調整屈髖、脊柱彎曲的角度，可較準確地調整整復位置，集中手法產生的剪切力在需要整復的節段上。我們既往的研究中[21]，測得林氏立體定位斜扳法可使脊柱前屈側彎約（6.0±4.8）°，使L2～5節段旋轉約（13.3±11.4）°。該手法既使腰椎旋轉接近正常生理旋轉極限，又能保持腰椎旋轉角度在正常生理范圍內，既可達到最佳療效又安全。

3.1.4?以腿部發力，減輕醫師上肢負擔?推拿手法醫師的上肢是施力或傳導力的主要部位，也是直接承受患者身體反作用力的主要部位。手指關節、腕關節、肘關節的損傷是眾多推拿手法醫師的職業病。為滿足發出更大的爆發力的需求，同時保護推拿手法醫師的上肢，除了要求醫師遵循適當的手法操作規范外，以腿代手發力是一個不錯的選擇。

3.2?高速低振幅手法對神經系統的影響?林氏正骨推拿手法屬于高速度低振幅手法（HVLA-SM），關于此類手法對神經系統的效應研究正逐步成為手法機制的研究熱點。Pickar[22]認為高速低振幅手法能抑制脊柱周圍肌肉電活動。Reed[23]的動物實驗發現，腰椎HVLA手法對周圍神經系統效應受發力峰值，持續時間和發力速率的影響。因此我們推測有更大發力峰值和發力速率的側臥定點踩蹺法也能有效引發肌梭放電，產生神經肌肉效應，達到放松脊柱周圍肌肉目的。隨后Reed[24]發現腰椎脊柱手法能激活丘腦中下部神經元，對疼痛起到中樞調節作用。范志勇等[25]以靜息態腦功能磁共振成像研究脊柱推拿的中樞鎮痛效應，推測脊柱手法的治療作用可能是通過調控大腦杏仁核、伏隔核和前扣帶回等相關鎮痛腦靶區的協同調節而完成。

結合極外側型椎間盤突出的解剖特點、手法的生物力、對神經系統作用的研究，不難發現針對極外側性椎間盤突出癥，手法治療需要更強大的預加載力、爆發力。側臥定點踩蹺法是筆者在林氏立體定位斜扳法的基礎上改良的正骨手法，有更強預加載力、爆發力，對治療極外側型腰椎間盤突出癥療效顯著。對該手法的力學特點和治療機制將是未來研究的方向。

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（2018-12-27收稿?責任編輯：王明）