一例Colles骨折早期功能康復介入治療心得

譚智鵬 張文科 楊梅

[摘要]科勒氏（Colles）骨折較多見，常發于中老年人，青年多由于暴力外傷所致。

[關鍵詞]科勒氏骨折;早期功能;康復介入

[中圖分類號]R683.41 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）19-0185-02

患者于2019年6月7日籃球賽事中不慎摔傷，經送往綿竹市醫院孝德醫院急診科進行緊急處理，X光顯示為橈骨遠端科氏骨折，經X光鏡下全麻手法復位，石膏外固定術后行固定支具改進及早期期功能鍛煉介入，目前三月余，療效及功能恢復滿意。報告如下：

1病例報告

1.1一般資料患者，男性，25歲。籃球比賽中高空墜落致左前臂餐叉樣畸形，疼痛半小時人本院急診科。左前臂疼痛劇烈，腕關節活動受限，關節腫脹。查體：左前臂腫脹明顯，壓痛，研磨音，畸形。感覺正常，肌腱及韌帶正常。攝X線片示左前臂橈骨遠端骨折。入院診斷：左前臂橈骨遠端伸直型骨折。

1.2手術方法患者行吸入及靜脈注射式全麻，于X光線鏡下手法復位，行功能位石膏外固定術，轉入康復科病房。

1.3康復評定腕關節活動度完全受限，神經查體正常，無神經損傷，血運良好，無軟組織感染，疼痛評定VAS指數評分為7分。

2 康復方案

2.1初期康復評定運動功能障礙;②ADL能力障礙;③疼痛

2.2術后康復目標關節活動度改善;②生活完全自理;③減輕疼痛。

2.3術后四周內康復計劃 （1）康復宣教：囑防跌倒，防過度用力，減少頻繁拆卸固定支具，屈伸掌指關節，將傷肢抬高，高于心臟水平，促淋巴液回流，消除腫脹;保持屈伸肌群等張收縮，防止肌肉萎縮及肌力減退。（2）支具選擇：術后第二周，經X光拍片復查示：橈骨遠端骨折伴骨痂生成;我科使用低溫熱塑板材替代石膏固定，取中立位，稍尺偏位，前臂旋后位，充分暴露掌指關節，持續佩戴支具時間4周，除訓練時間，均需佩戴。（3）關節活動度及肌力訓練：術后兩周內①指淺屈肌肌力訓練：訓練原則在患者疼痛耐受范圍以內，近端指間關節屈伸訓練，掌指關節屈伸訓練，30次/組，休息30s至60s，4組/d;②拇長屈肌、拇長伸肌肌力及拇短訓練：訓練原則在保證橈骨遠端小頭無錯位及肌腱無損傷，避免炎癥持續，影響骨折斷端愈合，做拇指屈伸運動，30次/組，休息30s至60s，4組/d;③肘關節屈伸訓練：訓練原則以防止因長期屈肘，懸掛位致肘關節僵硬，上臂肌群廢用性萎縮，30次/組，休息30至60s，4組/d;④肩胛關節全活動范圍訓練，保證固定斷端穩定的情況下做全范圍訓練，30次/組，休息30s至60s，4組/d。術后第三周開始逐漸增加訓練強度及時間，保證在疼痛承受范圍以內。（4）物理治療：術后一周至二周，PcmFs（脈沖電磁場）結合冰敷治療，30min/d，超短波50mm波段10min/d，治療原則：控制炎癥，減輕疼痛，防止關節及軟組織粘連。（5）藥物支持治療：術后第一周開始，鈣爾奇D3（每片含碳酸鈣1.5g，維生素D1.25±U，批準文號：國藥準字H10950029）1片/d，維生素c500mg/d。

2.4術后四周后至術后十二周康復計劃（1）第二次評定：經X光攝片復查后示：斷端愈合良好，骨痂生成;外固定去除后，采用被動關節活動度評定：腕掌屈68°（參考值范圍：0-80°），腕背伸65°（參考值范圍：0-70°），腕關節橈偏15°（參考值范圍：0-25°），尺偏15°（參考值范圍：0～30°），前臂旋前30°（參考值范圍：0-80°），前臂旋后35°（參考值范圍：0-80°），其余肩肘關節均無受限;徒手肌力檢查，采用Daniels Worthingham于1995和2002年修訂第6版和第7版修訂《徒手肌力檢查法》，評定關鍵肌群為主，肩關節外展及內收三角肌及胸大肌肌力為4級，肘關節屈曲肌群肱二頭肌、肱肌、肱橈肌等肌力為3級，肘關節伸肌群肱三頭肌3級，前臂旋前肌旋前圓肌及旋前方肌2級，腕背伸肌群橈側腕長伸肌、橈側短伸肌、尺側腕伸肌等肌力為3級，腕掌屈肌群橈側腕屈肌及尺側腕屈肌3級，拇指短屈肌為4級。疼痛評定采用視覺模擬量表法（visual ana10guescale VAS），分值為5分。（2）康復目標：①關節活動度改善;②緩解疼痛;③肌力達到5級及正常肌力水平。（3）術后四周至十二周康復方案：此期已解除外固定支具，目前存在主要功能障礙：前臂旋前旋后受限明顯，肌力減退明顯，因腕關節失去固有活動度及固有結構范圍，存在活動時關節疼痛及部分肌腱間及軟組織粘連問題。關節活動度及肌力訓練：訓練方式以術后一月方法部分相同，現采用橫向疤痕按摩，進一步做抗阻運動，按摩及主動關節活動度練習，鍛煉計劃以加強外部阻力及內部核心肌肉群力量量化練習。在疼痛耐受范圍內增加抗阻訓練及器械練習，采用2.5kg啞鈴做腕關節主動屈伸練習，肘關節屈伸練習及前臂旋轉練習，訓練運動量在術后一月基礎上做不定量練習，以個人疲勞感及疼痛耐受范圍作為練習運動量上限。物理治療療：脈沖超聲波治療強度為30mW/cm，頻率1.5MHz，時間20分鐘，蠟療20分鐘/次。（4）術后十二周康復評定：關節活動度評定：腕掌屈78°（參考值范圍：0～80°），腕背伸70°（參考值范圍：0～70°），腕關節橈偏25°（參考值范圍：0-25°），尺偏28°（參考值范圍：0-30°），前臂旋前75°（參考值范圍：0-80°），前臂旋后80°（參考值范圍：0-80°）;徒手肌力評定：肌力均恢復至正常肌力水平;VAS疼痛評分：1分。

3 心得體會

3.1支具的選擇Colles骨折是一種日常生活常見骨折，采取的臨床治療方法多采取內固定術及手法復位加石膏外固定，或采取夾板固定技術，本次治療采用石膏固定兩周后改換低溫熱塑板材做為固定及保護支具，具有原有石膏固定等“因形制器”的傳統，并結合現代醫學肢體運動學原理，采用此方法可以將骨折的整復、固定和功能鍛煉三個步驟密切聯合在一起，讓患者在保證骨折的相對穩定性，更早的進行早期功能訓練，促進骨痂的形成并良好塑形。

3.2康復功能鍛煉 在支具選擇后，讓康復作為一個目標導向，有時間限制的過程，將治療重點放在功能恢復及日常生活能力上，并通過對關節活動度、肌力及疼痛等問題的適時評定，制定個性化的康復方案，并督促患者堅持這一系列個人訓練，并配合理療設備如PcmFs，超聲波，結合冰敷及蠟療等多種康復儀器及器材，對患者疼痛、軟組織粘連、炎癥控制及骨折愈合周期等有較大促進作用。（作者將在以后系列研究中做出對照實驗及相關論述）

3.3針對骨折后遺癥的藥物治療 骨折后采用補充鈣元素藥物鈣爾奇D3，對預防骨折后出現的因關節制動發生的骨質疏松有較好的預防作用，并結合維生素C500mg/d可以減少腕關節骨折后骨折出現的復雜性區域疼痛綜合征，避免出現骨折后出現的種種疼痛后遺癥。