臨床藥師參與1例Graves眼病的治療及藥學監護

范小燕　鐘秋蓉

【摘要】 目的：探討臨床藥師在Graves眼病患者臨床藥物治療過程中的作用。方法：臨床藥師參與Graves眼病患者的臨床治療過程，協助臨床醫師制定個體化的藥物治療方案，并開展藥學監護工作。結果：通過對患者的臨床藥學服務，患者用藥依從性得到提高，藥物治療方案得到優化。結論：臨床藥師參與Graves眼病患者的藥物治療過程，可促進藥物治療方案合理，提高藥物治療效果。

【關鍵詞】 臨床藥師； 藥學監護； 激素治療； Graves眼病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.01.089 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）01-0176-02

The Treatment and Pharmaceutical Care of 1 Patient with Graves Pphthalmopathy by Participation of Clinical Pharmacists /FAN Xiaoyan，ZHONG Qiurong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（1）：176-177

【Abstract】 Objective：To determine the role of clinical pharmacists on clinical drug therapy in patient with Graves ophthalmopathy.Method：Clinical pharmacist participated in the treatment process of patient with Graves ophthalmopathy，assisted clinicians to develop individualized drug therapy and carried out pharmaceutical care.Result：Through the clinical pharmaceutical care the patient medication compliance was improved，and the drug treatment program was optimized.Conclusion：Clinical pharmacist participated in clinical drug treatment process in patient with Graves ophthalmopathy can promote the rational of drug treatment program and improve the effect of drug treatment.

【Key words】 Clinical pharmacist； Pharmaceutical care； Hormonotherapy； Graves ophthalmopathy

First-authors address：Longyan City Traditional Chinese Medicine Hospital ，Longyan 364000，China

Graves眼?。℅O）通常也被稱為甲狀腺眼病或甲狀腺相關性眼病，是一種與Graves病密切相關的、以眼球后及眶周軟組織浸潤性病變為特征的自身免疫性疾病，伴或不伴有甲狀腺功能亢進。對GO的治療目前有全身糖皮質激素治療、球后放射治療、手術治療、免疫抑制劑及中藥治療等多種方法，主要采用綜合治療[1-2]。本文臨床藥師通過對1例Graves眼病患者進行病例分析，總結治療經驗，為臨床合理用藥提供參考。

1 病史簡介

患者男性，58歲，BMI 23.14 kg/m2，以“多汗、雙眼突出半年余，突眼加重2月余”為主訴于2017年5月26日收住筆者所在醫院內分泌科。緣于半年余前無明顯誘因出現多汗、雙眼突出，伴視物模糊，偶有心悸不適，無怕熱、焦慮易怒，無多食、易饑、消瘦，就診于外院，予口服“丙硫氧嘧啶，50 mg，

3次/d；鯊肝醇，50 mg，3次/d；倍他樂克，12.5 mg，2次/d”治療2月余，未再出現心悸，仍有多汗、眼突。后自行停藥，改用其他藥物，具體用藥不詳。2月余前突眼漸加重，左眼明顯，無視物重影，無頭痛、嘔吐，無發熱。1月前診于門診，查FT3+FT4+STSH3（20170420）：甲狀腺過氧化物酶抗體>1149 IU/ml，

游離三碘甲腺原氨酸2.01 pmol/L，*游離四碘甲腺原氨酸0.52 pmol/L，促甲狀腺素>100.0 uIU/ml，TG-Ab>500 U/ml，甲狀腺彩超示：甲狀腺實質彌漫性病變，診斷：甲狀腺功能減退，予停用甲亢藥物，并予“雷替斯”替代治療，癥狀無明顯好轉，今為進一步診治，再入院。入院檢查：T：36.4℃，

P：84次/min，R：20次/min，BP：120/70 mm Hg。雙眼瞼浮腫，右眼球突出，結膜充血，左眼球突出，結膜紅腫，突出外翻，大小約3 cm×3 cm×4 cm，無破潰。Mobious癥（-），Jofrroy征（-），Stellwag征（-），Graefe征（-）。輔助檢查：促甲狀腺素受體抗體：139.43 IU/ml，FT3+FT4+STSH3：*游離三碘甲腺原氨酸11.34 pmol/L，*游離四碘甲腺原氨酸37.0 pmol/L，促甲狀腺素0.05 uIU/ml。入院診斷：甲狀腺功能亢進癥：Graves病并甲亢相關性眼病。

2 主要治療經過

入院后給予以下藥物治療：（1）減輕眼部水腫。5月26日給予氫氯噻嗪片25 mg 口服，1次/d，螺內酯片20 mg口服，2次/d，減輕眼部水腫；5月29日患者眼部水腫癥狀未緩解，故增加氫氯噻嗪片使用次數，改為25 mg口服，2次/d，以加強利尿作用，以達到減輕眼部水腫的目的。（2）抗甲亢藥物。5月27日給予甲巰咪唑片（賽治）10 mg口服，3次/d，治療甲亢，并給予左甲狀腺素鈉片（雷替斯）100 μg口服，1次/d，早餐前30 min服用，聯合甲巰咪唑，減輕突眼；6月9日考慮甲巰咪唑劑量偏小，改為15 mg口服，1次/d。（3）激素沖擊治療。6月2日給予甲潑尼龍粉針250 mg 靜脈滴注，1次/d，（早上8點執行，3 h滴完）沖擊治療，并給予奧美拉唑腸溶片20 mg，飯前口服，1次/d（早餐）抑酸保胃，預防大劑量激素可能出現的胃腸道不良反應。6月10日患者雙眼突出緩解，左眼外翻結膜較前回縮，患者本次激素沖擊治療療程結束，予以出院。出院診斷：甲狀腺功能亢進癥：Graves病并甲亢相關性眼病。endprint

3 討論

3.1 糖皮質激素靜脈沖擊療法與常規口服治療在Graves眼病患者的療效性及安全性對比

對于中重度Graves眼病患者，規律應用激素治療仍是臨床治療首選，國外多個臨床試驗證明短期大劑量糖皮質激素靜脈沖擊治療，可產生迅速有效的免疫抑制，比傳統口服治療反應快，患者耐受性好[3]。5項研究通過Meta分析顯示，靜脈沖擊療法比常規口服治療在同樣的隨訪期內，能更有效改善患者的CAS評分（P<0.001），減輕患者突眼度（P=0.02）及眼裂寬度（P=0.01），但在改善復視方面，兩種方法無明顯差異（P=0.23）[4]。與口服治療相比，沖擊療法具有較低的不良反應事件發生率（P<0.001）。

3.2 糖皮質激素靜脈沖擊療法的劑量選擇

傳統的靜脈沖擊治療方案會選擇在12周的時間中，累計使用4.5 g左右的甲基潑尼松龍，但有新的研究表明，累計使用7.47 g左右的甲基潑尼松龍對極重度患者更為有效[5]，如靜脈使用甲潑尼龍超過8 g，會明顯增加靜脈沖擊治療的風險，特別是重癥肝功能衰竭的發生[6]，因此在激素劑量的選擇、合適的患者、定期不良反應監測都是靜脈沖擊療法需慎重考慮的問題。

3.3 左旋甲狀腺素聯合潑尼松減輕活動期Graves眼病突眼的機制

活動期眼病的研究顯示，活動期Graves眼病患者自身免疫反應活躍，眼眶內激活的Th1型淋巴細胞產生的干擾素r（IFNr）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）誘導了成纖維細胞和前脂肪細胞分泌趨化因子，后者又誘導Th1型淋巴細胞向眼眶內遷徙，使自身免疫反應持續進行[6]?；顒悠贕raves眼病患者TRAb及TSI水平高于非活動期眼病組，提示該期自身免疫水平較高。經潑尼松及潑尼松聯合左旋甲狀腺素治療后眼病好轉，TRAb及TSI水平較治療前顯著下降，提示潑尼松和左旋甲狀腺素抑制自身免疫反應的作用。糖皮質激素可能通過促使引起突眼的前炎癥細胞、成纖維細胞活性下降及淋巴細胞、成纖維細胞凋亡的作用抑制自身免疫反應使突眼減輕[7]。而Chung等[8]在治療突眼性甲狀腺腫的臨床研究中發現，在用甲巰咪唑控制甲狀腺功能亢進后加用左旋甲狀腺素（L-T4）繼續治療，可以使該病的癥狀明顯改善，且觀察組TSAB水平明顯降低并持續下降，復發率降低?？梢娡庠葱訪-T4對TSH分泌的抑制使TSAB產生減少。已有研究表明，TSH作為受體（TSH-R）作為抗原成分并誘發產生自身抗體。而L-T4或TSH-R則單獨或共同影響TSAB的產生[8]。故潑尼松聯合左旋甲狀腺素臨床好轉率優于單用潑尼松組，平均眼病分值進一步降低，治療后TRAb下降更顯著。

4 藥學監護

4.1 口服抗甲狀腺藥物的藥學監護

4.1.1 血常規監測 由于抗甲狀腺藥物本身可以引起粒細胞減少，甚至可見粒細胞缺乏，一般發生在用藥后2～3個月，但也可見于任何時間，所以應密切監測血常規變化，如果粒細胞明顯減少，或者出現咽痛、發熱等癥狀時，則需立即停藥，并且給予對癥處理[9-13]。

4.1.2 肝功能監測 抗甲狀腺藥物可以引起肝功能異常、黃疸、肝大、肝壞死、肝細胞損害和膽汁淤積型肝炎等，患者應用抗甲狀腺藥物時應密切監測肝功能[11-13]。

4.2 糖皮質激素靜脈沖擊治療的藥學監護

大量應用糖皮質激素會引起皮質醇增多癥、類固醇性糖尿病、骨質疏松、并發或加重潰瘍、誘發精神癥狀等。故應密切監測血糖變化，補充鈣劑的同時定期監測骨密度[14-17]。

中、重度GO處于活動期的可以進行糖皮質激素治療或眼眶反射治療聯合或者不聯合糖皮質激素治療。新的研究表明，累計使用7.47 g左右的甲基潑尼松龍對極重度患者更為有效，但超過8 g會明顯增加靜脈沖擊治療的風險，特別是重癥肝功能衰竭的發生。通過學習我們也了解到潑尼松聯合左旋甲狀腺素臨床好轉率由于單用潑尼松，平均眼病分值進一步降低，治療后TRAb下降更顯著。臨床藥師參與臨床工作，對患者進行用藥教育和監護，定期對患者進行隨訪，對提高藥物治療效果和患者用藥依從性有非常重要與積極的意義[18-19]。

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（收稿日期：2017-05-23）endprint