D-二聚體對臨床早期診斷缺血性腸病價值的研究

崔璐

[摘要]目的：探討D-二聚體對缺血性腸病的臨床早期診斷的臨床價值。方法：回顧性分析該院2018年4月-2019年8月消化內科收治的缺血性腸病患者56例為觀察組，同期收治的經內鏡證實的慢性淺表性胃炎、胃腸道息肉患者共56例為對照組，比較兩組入院后24 h內D-二聚體、炎癥指標及凝血指標的差異，并進一步比較在剔除心腦血管疾病、糖尿病、高血壓患者后觀察組與對照組之間D-二聚體、炎癥指標及凝血指標的差異。結果：入院后24 h內檢測兩組D-二聚體、白細胞計數（WBC）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）水平，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組D-二聚體水平高于正常值。在去除心腦血管疾病、糖尿病、高血壓患者后，觀察組與對照組的D-二聚體、白細胞計數（WBC）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）水平差異仍顯著（P<0.05），同樣D-二聚體水平高于正常值。結論：D-二聚體對缺血性腸病具有臨床早期診斷價值，可有助于預判缺血性腸病，從而減少漏診率及降低死亡率。

[關鍵詞]D-二聚體，缺血性腸病，早期診斷

[中圖分類號]R574;R446.1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）22-0175-02

缺血性腸病是因小腸或結腸血流減少、灌注不足引起的不同程度腸壁壞死的疾病，可以定義為血流減少以致不足以維持腸壁組織細胞代謝功能的水平。缺血性腸病的臨床表現及體征多樣且缺乏特異性，早期診斷困難，誤診率高，部分嚴重病例尤其為急性腸系膜缺血可進展為腸梗死、急性腹膜炎、中毒性結腸炎，甚至導致多器官功能衰竭，病死率極高。因此，尋找一種簡便方便的生物學指標對早期診斷缺血性腸病具有重要意義。本文主要研究缺血性腸病的臨床特點和D-二聚體對其的診斷意義，旨在早期預判缺血性腸病，提高臨床工作對其警惕性及診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年4月-2019年8月在我院就診并診斷為缺血性腸病的患者，入院患者年齡≥18歲且符合以下診斷標準：①急性病程，臨床表現以腹痛、便血為主，便后腹痛緩解，可伴有腹瀉、惡心、嘔吐及發熱等癥狀。②CT或CTA主要可見病變腸段腸壁水腫、增厚、異常強化，腹主動脈、腹腔干或腸系膜動脈狹窄、栓塞等。③結腸鏡下可見腸黏膜充血、水腫、糜爛，血管網消失，可有部分黏膜壞死，病變粘膜與正常腸道分界清楚。并收集我院同期收治的年齡≥18歲并經內鏡證實為慢性淺表性胃炎、胃腸道息肉的56例患者為對照組。

觀察組與對照組均除外以下患者：①有以下疾病史：包括大腸癌、炎癥性腸病、家族性息肉病、原發性血脂代償異常疾病、其他器官惡性腫瘤及合并肝、腎、心、肺、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病。②有以下情況：包括結直腸手術史、腫瘤家族史、具有慢性血管內凝血史、資料不全。其中，觀察組男11例，女45例，平均年齡（63.4±11.2）歲;對照組男16例，女40例，平均年齡（60.4±6.1）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組中共35例患者存在基礎疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、心房顫動、大動脈炎，對照組中共21例患者存在上述基礎疾病。將其剔除后，觀察組中剩余21例患者，對照組剩余35例患者，分別命名為觀察組*和對照組*。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法研究對象入院24h內抽取肘窩處靜脈血，并檢測指標包括D-二聚體、白細胞計數（WBC）、凝血功能[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]。并根據人選及排除標準，確定觀察組和對照組，對比兩組上述各指標情況。

1.3統計學分析所有數據應用SPSS 22.0軟件處理，計數資料以（%）表示，采用x檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用，檢驗，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組檢驗結果對比 觀察組中43例患者D-二聚體升高（76.8%），對照組中10例患者D-二聚體升高（17.9%），觀察組D-二聚體水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組D-二聚體水平高于正常值。兩組間炎癥指標及PT、TT、APTT比較均存在顯著差異（P<0.05），但觀察組中其值仍在正常范圍內，詳見表1。

2.2兩組檢驗結果對比 觀察組*中15例患者D-二聚體升高（71.4%），對照組中*4例患者D-二聚體升高（11.4%），觀察組*D-二聚體水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組*D-二聚體水平高于正常值。兩組間WBC、PT、TT比較均存在顯著差異（P<0.05），但觀察組中其值仍在正常范圍內，詳見表2。

4討論

缺血性腸病的概念于20世紀60年代首次提出，其可分為缺血性結腸炎（IC）、急性腸系膜缺血（AMI）和慢性腸系膜缺血（CMI），其中缺血性結腸炎最為常見。本病可發生于小腸及結腸的任何部位，其中急性腸系膜缺血好發于小腸，缺血性結腸炎則以結腸缺血為主。本病多見于左半結腸，尤其以脾曲、降結腸、乙狀結腸為主。

缺血性腸病的發病危險因素有很多，包括糖尿病、高血壓、血脂代謝異常、心腦血管疾病史、長期使用相關藥物等（強心藥、激素等）。缺血性腸病可發生于各個年齡段，但好發于50歲以上的中老年人群。患者通常伴有相關基礎疾病，尤其是有血管危險因素的疾病，包括糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、血脂代謝異常、周圍血管疾病。

導致缺血性腸病發病的主要機制包括非血管阻塞性缺血、血栓性動脈閉塞以及腸系膜靜脈血栓形成。由腸系膜微血管灌注不足引起的非血管阻塞性缺血是缺血性結腸炎最常見的機制，此類型的缺血通常在脾曲和直腸乙狀結腸交界處最為突出。由于內臟和全身動脈系統雙重供血，直腸缺血并不常見。血栓性動脈閉塞的主要原因為動脈粥樣硬化，常伴有心血管基礎疾病，包括冠心病、心房顫動、心臟辦膜病等。而腸系膜靜脈血栓形成起源于腸系膜靜脈阻塞和繼發性動脈痙攣，最終致腸道血流灌注不足。

缺血性腸病的臨床表現具有多樣性，以腹痛、便血為主，便后腹痛緩解，常伴有腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。廣泛的鑒別診斷、多種疾病并存的非特異性癥狀以及難以確定缺血性腸病的誘因，增加了診斷的難度，極易造成漏診和誤診。由于其臨床癥狀缺乏特異性，早期腹部體征不明顯，因此早期正確及時診療對于缺血性腸病患者的預后有重要作用。

缺血性腸病現有的檢查方法大多缺乏特異性和敏感性。目前，結腸鏡檢查已廣泛地應用于缺血性腸病的診斷，它不僅能直觀的觀察病變，同時能對可疑腸道病變進行活檢，與其他疾病相鑒別。臨床上檢查方式雖多，但同時也存在費用較高、技術復雜、操作費時等不足之處，故臨床仍需探尋簡單便宜的檢驗檢查方式。

目前血漿D-二聚體的檢測已逐漸應用于臨床疾病的診斷中，并取得了一定的效果。D-二聚體是一種纖維蛋白的降解產物，是纖維蛋白單體經活化因子交聯后再經水解而產生的降解產物，是目前發現的高敏感性早期標志物，但特異性較低。研究表明，D-二聚體通常在動脈或靜脈閉塞時升高，而在非阻塞性急性腸缺血時中仍處于正常范圍。最近的一項meta分析表明D-二聚體的ROC曲線下面積（AUC）為0.81，具有潛在的臨床應用價值。

本研究中，觀察組入院后24 h內D-二聚體水平高于對照組，且其值高于正常值，提示D-二聚體對缺血性腸病具有臨床早期診斷價值，可有助于預判缺血性腸病，從而減少漏診率及降低死亡率。在剔除糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、血脂代謝異常、周圍血管疾病等疾病的患者后，觀察組D-二聚體水平明顯大于對照組，且高于正常值。在缺血性腸病患者中，D-二聚體水平急劇升高的潛在機制可能很復雜。由于腸道血管微血栓形成后，出現微循環障礙后，纖溶系統被激活，從而導致D-二聚體的含量增加。如高血壓、冠心病、糖尿病等纖維血栓形成的患者中，血漿D-二聚體的含量也同樣會增加。本研究剔除心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等患者，結果提示D-二聚體的含量仍異常升高。由此說明，D-二聚體升高可作為缺血性腸病的預判依據。觀察組與對照組中炎癥指標、PT、TT、APTT水平雖然有統計學意義，但其值均在正常范圍內，在臨床工作中指導意義不大。

缺血性腸病的臨床診斷時，可以根據疾病的臨床表現及體征，預估相符合的疾病，同時根據D-二聚體水平，預判是否為缺血性腸病，并據此展開有的放矢的檢查，由此可降低患者痛苦，提高診療效率及滿意度。