腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石

茅付勇

[摘要]目的：探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石的臨床療效和安全性。方法：選取2013年1月-2019年11月期間我院收治的96例膽囊結石并膽總管結石患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各48例。對照組采用開腹膽囊切除聯合膽總管取石治療，觀察組采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療。記錄兩組患者的各項圍手術期指標、結石清除情況和并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間長于對照組，術后下床時間、排氣時間、術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05）。兩組患者結石清除率比較無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后膽漏、膽道感染、胰腺炎、反流性食管炎等并發癥發生率比較無統計學意義（P>0.05），觀察組合計并發癥發生率小于對照組（P<0.05）。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石與傳統開放手術具有相當的結石清除率，且雙鏡聯合治療可減少機體損傷，降低并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]腹腔鏡，膽道鏡，開腹膽囊切除聯合膽總管取石術，膽囊結石并膽總管結石

[中圖分類號]R657.4 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）22-0050-02

膽囊結石合并膽總管結石是普外科急腹癥之一，臨床以劇烈腹痛、高熱、伴或不伴黃疸為主要癥狀，嚴重者甚至可出現休克危及生命。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷進步，其在肝膽外科的應用日漸廣泛，腹腔鏡與膽道鏡的聯合應用也越來越受歡迎。我院采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石獲得了滿意的治療效果。現基于報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月-2019年11月期間我院收治的96例膽囊結石并膽總管結石患者，納入標準：經內鏡逆行胰膽管造影、腹部超聲等影像學檢查確診;自愿參與研究。排除標準：既往腹部及膽道手術史者;腹腔粘連及膽囊三角粘連者;急性重癥膽管炎者;重要臟器嚴重功能障礙者。患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者中男26例，女22例;年齡35～65歲，平均年齡（44.17±6.84）歲;病程1～7年，平均病程（3.57±0.82）年;膽總管直徑0.2～1.5cm，平均直徑（1.20±0.42）cm;臨床表現：發熱9例，寒戰7例，腹痛26例。對照組患者中男24例，女24例。年齡35～65歲，平均年齡（44.96±7.01）歲;病程1～7年，平均病程（3.62±0.87）年;膽總管直徑0.2～1.7cm，平均直徑（1.25±0.46）cm;臨床表現：發熱10例，寒戰8例，腹痛22例。兩組基線資料比較無統計學意義，有可比性。研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法兩組患者均于術前經十二指腸鏡下行逆行胰膽管造影明確膽總管結石位置及大小。對照組給予開腹膽囊切除聯合膽總管取石治療：患者給予連續硬膜外麻醉后取右側肋緣下切口，逐層切開進腹，切除膽囊，切開膽總管，結合術中膽道鏡取盡結石，并同時放置T管引流，確認無出血及膽漏后關腹。觀察組采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療：患者經氣管插管全身麻醉后建立人工氣腹，通過劍突下3cm偏右側穿刺孔，置入膽道鏡，其余穿刺孔與LC穿刺位置相同，術中維持氣腹壓力14～15mmHg。于膽囊三角區分離膽囊管和膽囊動脈，超聲電刀離斷并結扎膽囊動脈。膽囊管與肝總管交匯處無血管區吸盡膽汁，經膽道鏡清除膽總管內結石，并在明確無結石殘留后留置T管并進行固定。留置T管處注入生理鹽水，觀察T管周圍是否滲出，最后切除膽囊，術畢。兩組患者均于術后10～30d行T管造影，判斷膽總管下端是否通暢和有無殘留結石，如無異常則可拔除T管。

1.3觀測指標記錄兩組手術時間、術中出血量、術后下床時間、排氣時間、術后住院時間、結石清除情況和并發癥發生情況。

1.4統計學處理采用SPSSl7.0軟件進行統計分析，計量資料（x±s）采用t檢驗，計數資料（%）采用x檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者圍手術期指標比較觀察組手術時間長于對照組，術后下床時間、排氣時間、術后住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者結石清除情況比較兩組患者結石清除率比較無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者術后并發癥發生情況比較兩組患者術后膽漏、膽道感染、胰腺炎、反流性食管炎等并發癥發生率比較無統計學意義（P>0.05），觀察組合計并發癥發生率小于對照組（P<0.05）。見表3。

4討論

隨著近年來纖維膽道鏡技術的不斷發展和進步，腹腔鏡聯合膽道鏡在肝膽疾病治療中的應用日已廣泛，并獲得了良好的應用效果。本研究中對膽囊結石并發膽總管結石患者給予腹腔鏡聯合膽道鏡，發現與傳統開腹膽囊切除并膽總管切開取石相比，雙鏡聯合治療的手術時間明顯增加，但患者術后下床時間、排氣時間、術后住院時間明顯縮短，患者術中出血量顯著減少，術后并發癥發生率顯著降低，且患者結石清除率無明顯降低，表明腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并發膽總管結石具有結石清除率高、創傷小、術后恢復快等優勢。分析原因，是因為雙鏡聯合治療手術過程中無需切開或離斷較大血管，患者機體創傷和腹腔的損傷刺激較小，患者術后體能和腸胃功能恢復較快。但在操作技術方面，雙鏡手術與開腹手術組相比略顯復雜，且術中需對較小膽管結石經膽囊管插管行膽道造影檢查，以確保結石清除效果。因此，相對于開腹手術，雙鏡手術所花費的時間更長，手術醫生需注重自身技術和專業能力的提供，以確保手術順利進行。馬珺等研究中回顧性分析了腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊膽總管結石的臨床效果，指出雙鏡聯合手術不僅圍手術指標和治療安全性顯著優于常規開放手術，且患者術后鎮痛藥物使用率和使用量也明顯低于常規開放手術，雙鏡聯合治療膽囊結石并發膽總管結石具有微創、安全等諸多優勢。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石與傳統開放手術具有相當的結石清除率，且雙鏡聯合治療可減少機體損傷，降低并發癥的發生，值得臨床推廣應用。同時，鑒于本次研究樣本量相對較少且研究隨訪時間較短，本次研究結果可能存在偏倚，后續仍需更大樣本量進行多中心研究，以對腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石的臨床應用價值進行進一步論證。