股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨粗隆骨折的體會(huì)

殷許俊

[摘要]目的：分析股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antlrotat10n，PFNA）治療股骨粗隆骨折的臨床效果。方法：在2016年10月到2019年10月于我院接受股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療的股骨粗隆骨折患者中，隨機(jī)選取40例，回顧性分析患者的一般資料、疾病信息、手術(shù)治療方法，總結(jié)治療體會(huì)，為臨床相關(guān)研究的開(kāi)展提供依據(jù)。結(jié)果：患者均接受髓內(nèi)釘治療，手術(shù)時(shí)間為40min-150min，平均（95.69±12.36）min，手術(shù)切口長(zhǎng)度為6cm-15cm，平均（10.57±3.27）cm，術(shù)中出血量為78mL-136mL，平均（105.68±3341）mL，患者均接受10個(gè)月-30個(gè)月的隨訪，骨折均愈合，治療優(yōu)良率為97.5%，1例（2.5%）患者并發(fā)髖部疼痛。結(jié)論：對(duì)于股骨粗隆骨折患者的臨床治療來(lái)說(shuō)，股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療效果較好，該治療方法為微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)固定牢靠，有效防止髖內(nèi)翻、外旋畸形，是首選的治療方法。

[關(guān)鍵詞]股骨粗隆骨折，股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA），骨科

[中圖分類號(hào)]R687.34

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）22-0047-02

股骨粗隆骨折近年在臨床上的發(fā)病率顯著增高，其中老年患者居多。老年患者全身情況欠佳，一般合并有骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、高血壓、肺心病等基礎(chǔ)疾病。股骨粗隆骨折發(fā)生后，因患者局部疼痛、活動(dòng)受限，若保守治療，患者需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥多。現(xiàn)在臨床一致公認(rèn)股骨粗隆骨折需盡早、盡可能手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)治療首選髓內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能使患者早期活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，且術(shù)后栓塞、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥較少。為進(jìn)一步探討此方法治療效果，本文圍繞著股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨粗隆骨折的臨床效果展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 在2016年10月到2019年10月于我院接受股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療的股骨粗隆骨折患者中，隨機(jī)選取40例，男性占比50%（20/40），女性占比50%（20/40），年齡介于55歲到85歲之間，平均（70.92±3.57）歲，病程時(shí)間介于1d到9d之間，平均（5.36±1.28）d，40例患者都為閉合性骨折。

1.2方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前按臨床常規(guī)流程進(jìn)行準(zhǔn)備，對(duì)患者進(jìn)行全面體格檢查，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前30分鐘給予患者抗生素（首選第一代頭孢），預(yù)防感染，清潔患者術(shù)處皮膚。（2）手術(shù)方法：根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度及耐受度，選擇硬膜外麻醉或全麻的方式實(shí)施麻醉，麻醉成功后留置導(dǎo)尿，手術(shù)醫(yī)生與護(hù)士、麻醉師協(xié)同安置患者于骨科牽引床，妥善固定患者體位，患者患側(cè)臀部置于牽引床托板，會(huì)陰部抵于牽引柱并用棉墊保護(hù)，胸部約束帶固定，患側(cè)上肢內(nèi)收、抬高懸掛于胸前，健側(cè)下肢盡量外展、外旋，患側(cè)下肢稍內(nèi)收狀態(tài)下?tīng)恳龔?fù)位股骨粗隆。C臂機(jī)透視髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位均表示復(fù)位滿意后，對(duì)術(shù)區(qū)消毒、鋪設(shè)無(wú)菌巾單，在股骨大粗隆上方3cm向上方做長(zhǎng)約3cm切口，分離皮下組織及深筋膜，手指探及大粗隆頂點(diǎn)，并感覺(jué)大粗隆頂點(diǎn)的前后內(nèi)外骨質(zhì)區(qū)域。手持導(dǎo)針把持器牢固把持3.2導(dǎo)針，從大粗隆頂點(diǎn)向股骨遠(yuǎn)端插入，使導(dǎo)針進(jìn)入股骨遠(yuǎn)端髓腔，可感覺(jué)明顯骨摩擦感。若阻力消失則表示導(dǎo)針滑出股骨髓腔外，需退出導(dǎo)針，調(diào)整方向，重新插人。C臂機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針到達(dá)股骨遠(yuǎn)端髓腔，緊貼股骨髓腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)且進(jìn)針點(diǎn)位置正確，用電鉆沿導(dǎo)針進(jìn)行股骨近端髓腔擴(kuò)大，一般股骨遠(yuǎn)端無(wú)需擴(kuò)髓。拔出弧形導(dǎo)針。根據(jù)患者髓腔大小選擇合適的股骨近端髓內(nèi)釘（常州華森公司提供），連接髓內(nèi)釘手柄，碘伏涂搽髓內(nèi)釘，將髓內(nèi)釘插入股骨髓腔。在C型臂X線機(jī)透視輔助下對(duì)髓內(nèi)釘深度位置進(jìn)行觀察和調(diào)整，位置滿意后行近端瞄準(zhǔn)器安裝，注意對(duì)前傾角的適當(dāng)保持，然后通過(guò)近端瞄準(zhǔn)器向股骨頸內(nèi)打人螺旋刀片3.2直導(dǎo)針。導(dǎo)針須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：X線正位片上，導(dǎo)針必須位于股骨頭頸中下1/3處;X線側(cè)位片上，導(dǎo)針必須處于股骨頭頸位置的中間部位。按照螺旋刀片尖部位于股骨頭下方0.5cm-1.0cm的原則，控制尖頂距（TAD）<25mm，將螺旋刀片導(dǎo)針鉆入股骨頭標(biāo)準(zhǔn)位置內(nèi)，測(cè)量導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)的長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針行股骨皮質(zhì)鉆孔，股骨頸髓腔擴(kuò)大，再將合適長(zhǎng)度的螺旋刀片錘擊打人，打人螺旋刀片過(guò)程中C臂機(jī)透視監(jiān)測(cè)（正位），深度不足則把持力弱，內(nèi)固定易失效、不穩(wěn)，且會(huì)對(duì)股骨頸造成切割;過(guò)深會(huì)對(duì)股骨頭關(guān)節(jié)面造成內(nèi)穿，破壞關(guān)節(jié)面，甚至影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，應(yīng)絕對(duì)避免發(fā)生，必要時(shí)更換合適長(zhǎng)度的螺旋刀片。螺旋刀片打人到位后再次C型臂透視確認(rèn)位置佳，旋轉(zhuǎn)螺旋刀片到底，加壓骨折斷端，鎖定螺旋刀片。去除螺旋刀片導(dǎo)針及近端瞄準(zhǔn)器，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，對(duì)股骨遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚、分離軟組織、鉆頭鉆孔、測(cè)深，擰人遠(yuǎn)端鎖釘，C型臂X線機(jī)對(duì)固定情況進(jìn)行觀察，固定無(wú)誤后，拆除遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器和髓內(nèi)釘手柄，酌情放置髓內(nèi)釘封帽。以1.5L生理鹽水（0.9%）對(duì)各切口進(jìn)行沖洗，逐層將各切口關(guān)閉。我院共三切口一般分別為3cm、2cm、1cm，一般無(wú)需放置引流管，絕大部分患者術(shù)后無(wú)需輸血。（3）術(shù)后處理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)給予患者抗生素（首選第一代頭孢），防止發(fā)生感染;常規(guī)使用低分子肝素1周后改阿司匹林口服抗凝治療，預(yù)防栓塞;觀察患處腫脹及切口滲出情況，若腫脹較為嚴(yán)重則使用甘露醇，滲出較多則需及時(shí)切口換藥觀察。術(shù)后當(dāng)天，可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者主動(dòng)收縮股四頭肌;術(shù)后2-30天，床上坐起，翻身，活動(dòng)四肢，包括患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，傷科接骨片、鈣爾奇D口服;術(shù)后1月，指導(dǎo)患者拄拐下地進(jìn)行簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，每月以X線進(jìn)行1次復(fù)查，骨折愈合后，患者即可棄拐行走。

1.3觀察指標(biāo)以患者的臨床治療指標(biāo)、治療效果作為觀察指標(biāo)，對(duì)治療方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床治療指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量。治療效果：優(yōu)：功能完全恢復(fù)正常，無(wú)內(nèi)翻畸形、外旋、髖部疼痛等不良癥狀;良：功能較治療前顯著改善，無(wú)內(nèi)翻畸形、外旋，偶爾性的髖部疼痛;差：出現(xiàn)了明顯的髖部疼痛、繼發(fā)骨折、內(nèi)翻畸形、外旋、頸干角不足100°的情況。

2 結(jié)果

患者均接受髓內(nèi)釘治療，手術(shù)時(shí)間為40min-150min，平均（95.69±12.36）min，手術(shù)切口長(zhǎng)度為6cm-15cm，平均（10.57±3.27）cm，術(shù)中出血量為78mL-136mL，平均（105.68±33.41）mL，患者均接受10個(gè)月-30個(gè)月的隨訪，骨折均愈合，治療優(yōu)良率為97.5%，36例（90.0%）患者冶療效果為優(yōu)，3例（7.5%）患者治療效果為良，1例（2.5%）患者并發(fā)髓部疼痛，為差。

4討論

股骨粗隆骨折后患者需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，還會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓、肺栓塞（可導(dǎo)致患者突然死亡）、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。研究顯示，保守治療病死率是手術(shù)治療的4.5倍，因此，若患者無(wú)嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥，因盡早采取手術(shù)治療。在既往文獻(xiàn)報(bào)道中，常用動(dòng)力髖螺釘（DHS）對(duì)股骨粗隆骨折患者進(jìn)行手術(shù)固定，但僅適用于骨折情況穩(wěn)定的患者，對(duì)于不穩(wěn)定的患者，失敗率較高，這是因?yàn)閯?dòng)力髖螺釘屬于髓外固定治療，因此易導(dǎo)致應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致骨折愈合不完全甚至是畸形愈合，還會(huì)導(dǎo)致螺釘或鋼板的斷裂。與動(dòng)力髖螺釘相比，PFNA治療，屬于髓內(nèi)固定，生物力學(xué)好，有效降低了患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率（如內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂），有著更為廣泛的手術(shù)適應(yīng)癥。

綜上所述，對(duì)于股骨粗隆骨折患者的臨床治療來(lái)說(shuō)，股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療效果較好，該治療方法為微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定牢靠，生物力學(xué)好，大大減低長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥，是首選的治療方法。