近端胃癌根治術后雙通道胃間置吻合手術安全性及術后生活質量評估

岳超 彭銳 李剛 陳環球

[摘要]目的：探討近端胃癌根治術后雙通道胃間置吻合手術安全性及患者術后生活質量。方法：回顧性分析我院在2015年12月-2018年12年期間收治的60例近端胃癌手術患者，根據手術方式分為觀察組和對照組，每組30例。對照組患者接受食管與殘胃單通道吻合術式，觀察組患者接受雙通道胃間置吻合消化道重建術式。治療后，比較兩組患者的手術時間，術中出血，術后恢復肛門排氣時間以及術后并發癥發生情況。同時，術后1年隨訪病人嚴重反流性食管炎發生率。結果：兩組術中出血、術后恢復肛門排氣排便時間、術后并發癥發生率未見統計學差異。觀察組患者的手術時間略長與對照組（P<0.05）。觀察組術后1年反流性食管炎發生率明顯低于對照組，（P=0.011）。結論：雙通道胃間置吻合術式在預防手術后期反流性食管炎并發癥方面占優勢，值得推廣。

[關鍵詞]近端胃癌，雙通道，胃間置

[中圖分類號]R735.2[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）22-0016-02

眾所周知，近端胃癌具有一定的特殊性，其發生率逐年升高，近端胃癌主要包括賁門部，胃底部，胃小彎上1/3處發生的癌腫。目前對于近端胃癌的手術方式存在爭議，進展期近端胃癌指南推薦全胃切除，但對于早期近端胃癌，指南推薦可行近端胃切除，但對其吻合方式沒有共識。食管與殘胃單通道吻合方式是近端胃切除術后較為經典的手術方式，其手術操作較為簡單，單一吻合口，術后并發癥發生率低。但其術后反流性食管炎發生率高，病人生活質量差。隨著人們生活水平的大力提高以及社會醫療水平的極大進步，癌腫的治療的關注點不應該只是為患者延長生存期，它的治療還應該為患者以后的生活質量的改善做出相應的效果，因此多名學者探索近端胃切除術后不同的吻合方式，進而改善患者生存質量。我中心在國內率先將雙通道胃間置術應用于臨床，本文通過對兩組患者采用的不同治療手段，探討近端胃癌根治術后雙通道胃間置吻合手術安全性及術后生活質量評估，以下是詳細報道。

1資料與方法

1.1臨床資料 參與本次研究的60例近端早期胃癌患者，根據手術方式劃分為觀察組和對照組，每組30例（見表1）。納入標準：①符合診斷標準者：胃上部腺癌，術前相關檢查考慮為早期（T1NOM0）;②可耐受手術;③患者年齡大于18周歲;④能夠正常溝通;⑤無認知功能障;⑥發病時間不少于40h;⑦知情且能夠積極配合研究的患者。排除標準：①術前檢查考慮進展期胃上部癌患者;②心肝腎嚴重被損傷者等存在手術禁忌者;③免疫系統疾病或對多種藥物過敏者;④妊娠期或哺乳期婦女者;⑤無法積極配合研究者。

1.2方法手術方法：兩組都嚴格按照日本治療指南行近端胃癌DI+淋巴結清掃術，具體吻合方式如下：（1）對照組：距腫瘤2cm以上離斷近端胃，25mm管型吻合器將食管與遠端胃行端側吻合，常規放置空腸營養管。（2）觀察組：距腫瘤2cm以上離斷近端胃，25mm管型吻合器將食管與遠端胃行端側吻合。將距屈氏韌帶15cm離斷空腸，距離幽門5cm以上行殘胃遠端空腸端側吻合（25mm管型吻合器）。最后，距胃腸吻合口25～30cm行腸腸端側吻合（21mm管型吻合器），所有吻合口均3-0可吸收線加強縫合。

1.3觀察指標①手術及術后恢復情況及時記錄兩組患者的手術的時間、術中出血量等各項指標。與此同時，術后對患者進行密切觀察，對出現的不良反應以及一些并發癥及時采取措施。②術后生活質量隨訪術后1年常規隨訪并行胃鏡檢查，根據洛杉磯分級法將反流性食管炎嚴重程度進行分級，具體如下：A級：局限于一條黏膜皺襞上，黏膜破損長度≤5mm。B級：局限于一條黏膜皺襞上，至少有一條黏膜破損長度>5mm，但兩條黏膜破損間無相互融合。C級：兩條或兩條以上的黏膜破損存在相互融合現象，但非全周性。D級：融合為全周性的黏膜破損。

1.4統計學方法用軟件SPSS 20.0對數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，t檢驗，計數資料（%）表示，x檢驗，P<0.05時，數據的差異具有統計學意義。

2 結果

2.1比較兩組患者手術及術后恢復情況治療后，觀察組患者的手術時間略長于對照組，P<0.05。兩組患者的出血量以及肛門排氣時間沒有差別，不具有統計學意義。見表2。

2.2兩組患者術后并發癥發生情況比較

治療后，兩組患者均有出現輕微并發癥的例數，但無致死性并發癥發生，P>0.05。見表3。

2.3兩組術后反流性食管炎發生情況對比術后1年行胃鏡檢查，兩組患者都有出現嚴重反流性食管炎（洛杉磯分級C、D級），發生率觀察組明顯低于對照組，P<0.05。見表4。

4討論

目前，對于近端胃癌的手術治療方法留著兩大爭論：第一種手術爭論是因為極力強調了要徹底根治近端胃癌，患者需要接受將整個胃部切除掉，才能足以達到根治的目的。目前全胃切除仍然被推薦與進展期胃癌的患者，而對于早期胃癌，全胃切除未做推薦。第二種手術治療爭論，患者希望能夠將近端的胃部進行切除，已達到治療胃癌的目的。但近端胃切除后存在多種弊端，較為明顯的為胃食管反流癥狀，甚至導致患者出現睡覺不能平臥，嚴重影響患者生活質量。上述兩種手術治療方法，不論是哪種治療方法都存在著不可避免的局限性。多年的臨床經驗總結可知，早期胃癌較為常用也是比較有效果的手術方法是近端胃切除術后食管殘胃單通道吻合。這種手術治療方法在操作方面非常容易操作，更為關鍵的是它可以保留了十二指腸徑路，更加符合生理，這對于患者以后的生理功能不會有非常大的危害。同時，這種治療手段也存在著很大的缺陷，對患者治療后的近、遠期并發癥比較嚴重，生活質量較差。

最近年，不管是國內還是國外的各個領域的工作者以及研究者，一直都在不斷的探索和加強相關知識，希望可以為臨床實踐操作提供更好的理論基礎，為更多的患者不僅可以延長他們的生存期還可以提高他們的生活質量。胃癌切除選擇重建術的三項原則：①最終的應該是將把胃癌的根除放在第一位，切緣必須陰性。③重建術結構與操作要清晰簡化，易于操作②術后并發癥發生率較低，同時提高患者后期生活質量。

目前對于近端胃切除術后的重建方式一直存在爭議，由于單通道吻合的眾多不良后果，雙通道吻合手術廣泛應用于臨床。比較常用的為雙通道空腸間置術，但此項手術由于吻合口較多，且需要將小腸上提較高，不太適用于小腸系膜較短，年老體弱的病人。為此我中心創新性應用雙通道胃間置術，在原本食管殘胃吻合的基礎上，將殘胃與空腸吻合，增加一個吻合口，既有效保留了原來的十二指腸途徑，又開放了一條新的通道，令食物通過更為順暢，

通過對比可以看出，兩組在手術出血量，術后通氣時間無明顯差別。由于胃間置吻合口較多，手術時間略長于對照組，但也在可接受范圍，說明此手術方式操作不太復雜。治療后，兩組患者出現切口感染、肺炎、吻合口狹窄、吻合口瘺、吻合口出血等并發癥發生率具有統計學差異，切均無致死性并發癥發生，也驗證了胃間置吻合術的安全性。對兩組患者進行回訪會發現，觀察組患者術后返流癥狀較輕，嚴重反流性食管炎發生率較低。但是，對照組患者生活質量較差，為了減少反流性食管炎，患者一定要長期半臥位及服行抗返流藥物治療。由此可以看出，觀察組胃間置手術方式在預防反流效果較好，對提高后期生活質量起到很大的幫助。

綜上所述，近端胃癌根治術后雙通道胃間置吻合手術對患者抗反流效果較為理想，發生并發生癥的例數少，具有一定的安全性，值得臨床應用和推廣。