血管通路拔除后按壓時間與壓力的研究現狀

王正東 謝艷艷

隨著血管通路引入臨床，經過漫長的發展，血管通路已經成為眾多疾病診治的重要工具。由于血管通路的置入會破壞血管的完整性，因此需要在血管通路拔除時對穿刺部位進行適當按壓止血。不恰當的按壓壓力達不到止血的目的，還可能導致穿刺部位出現皮下淤血，甚至出現血腫、空氣栓塞等并發癥，加重了患者痛苦[1]。若拔管后的按壓時間過長，不僅干擾患者正常的診療與休息，還會增加臨床護理工作量，浪費醫療資源[2]。在臨床工作中，通常以按壓至針眼不出血為度，而對拔針后按壓血管沒有明確的時間及壓力尺度，隨意性很大。故為了解血管通路拔除后的有效按壓止血時間及壓力，現將目前臨床常用的血管通路的按壓止血方法和相關進展綜述如下。

血管通路拔除后的止血主要包含兩方面的凝血機制：一是生理性凝血，二是壓迫止血。生理性凝血機制包括血管損傷后刺激局部血管收縮及血管內膜損傷激活血小板粘附、聚集和血漿中凝血系統形成血栓止血[2]。而上述過程包括外源性凝血過程及內源性凝血過程，外源性凝血過程需10～12s，內源性凝血時間為5～10min。而壓迫止血是利用外力對局部血管進行壓迫，暫時阻斷局部血流，以達到止血目的。

1.外周靜脈留置針

外周靜脈留置針屬于短導管，管徑為18G～24G（0.7mm～1.3mm），留置時間一般為72～96小時，主要用于大于4小時的靜脈治療。

拔除外周靜脈留置針后，如果按壓時間過短，穿刺處的血凝塊尚未形成，在靜脈壓與骨骼肌的擠壓下，血液不僅會流到皮下，形成皮下淤血，甚至會流出皮膚外。所以從理論的角度來講，拔管后按壓血管的時間越長，發生皮下淤血的幾率就會越低。根據生理性凝血機制，按壓時間以5～10min為宜。而在臨床實踐中，由于各種原因的限制，護士及患者不易做到足夠時間的按壓。長時間的按壓也會影響正常的診療秩序，增加醫務人員及患者的負擔。故陳鳳華[3]等通過臨床對照研究發現，對于凝血機制正常的患者，在靜脈輸液針拔除后按壓血管3～5分鐘即可達到有效止血。馬冬芹[4]認為適當延長老年人的按壓時間可大幅度降低皮下瘀血的發生。

留置針拔除后按壓止血的按壓力度也是影響有效按壓的重要因素，按壓力度不夠或分散時，無法達到止血效果;同時如果按壓力度過大會影響周圍組織的血運，甚至引起組織損傷。有學者[5]通過多組比較發現，以0.4～0.8kg的壓力按壓時，出現皮下淤血的概率最小，同時不會給患者及按壓部位的帶來不適。高櫻等[6]提出，按壓的力量應該以指尖按壓變蒼白與未變蒼白之間的力度正好，但由于護士與患者的手法不同，力度就不同，這種力度的控制有時比較困難。

2.中心靜脈導管

2.1? PICC導管

PICC是經外周置入的中心靜脈導管，成人常用的PICC型號為16G、18G。PICC的穿刺鞘直徑大于硅膠導管直徑0.45～0.60mm，穿刺常選擇的靜脈為肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈，可用于輸注抗腫瘤藥物、刺激性藥物等。

目前關于PICC拔管后按壓時間及壓力的研究較少，同時關于PICC置管后護理的操作流程也不甚統一。但不論用何種方法進行壓迫，均要求按壓5～10分鐘以上，并用無菌敷料進行加壓固定[7-8]。而PICC的穿刺針針頭較普通留置針粗，且穿刺靜脈血流量較大，PICC拔除后的按壓時間及壓力也應大于普通留置針。

2.2 CVC導管

CVC導管的常用規格為16G、18G。頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈通常作為置入靜脈。

在單位時間內頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈血流速度是周圍靜脈的8～40 倍[9]，如以穿刺點無出血的按壓時間為標準，深靜脈穿刺置管患者仍可能出現皮下淤血，同時中心靜脈壓力低，按壓不當還可能造成空氣栓塞。國內的研究[2]結果提示對凝血機制正常的患者，深靜脈導管拔除后管口按壓5分鐘可達到良好的止血目的。Stecker[10]等研究也提示CVC拔除后按壓5分鐘即可止血。

正常靜脈血管壓力波動在4～14cmH2O，如果要暫時阻斷局部血流，按壓的壓力應高于靜脈血壓。俞莉[2]等沿血管走向，保證有足夠的按壓面積，以0.5kg的力量按壓深靜脈導管的穿刺點，止血效果良好。同時丁瀅[11]提出股靜脈置管術后壓迫止血最適宜的壓力范圍是40～50mmHg，患者較舒適。

3.動脈通路

3.1 橈動脈

對于橈動脈的壓迫止血，由于動脈內血流對血管壁的壓力更大，如果按壓不適當更容易造成皮下淤青、血腫。根據莊美平[12]研究發現，橈動脈采血后需局部按壓2～5min才能止血者占25.88%，5～10min者占65.88%。林玉清等[13]認為，橈動脈采血后按壓時間為（6.2±1.1）min。李高葉等[14]在經橈動脈采血后用云南白藥貼對準穿刺點，按壓穿刺點及上方2分鐘后，將創可貼固定于穿刺血管上方3分鐘去除，止血效果好。利用按壓和藥物止血原理，節約了按壓時間。

冠狀動脈造影術是通過影像學方法確定冠狀動脈有無病變提供可靠依據的介入性診斷技術。冠狀動脈造影多取四肢動脈為入路，尤其經皮穿刺橈動脈最常用。由于動脈壓高于靜脈壓，故動脈穿刺后的按壓時間應適當延長。

若選擇橈動脈為入路，鄭微艷[15]等通過對心臟術后患者橈動脈置管拔管止血方法的研究發現以“2磅”（0.9071kg）力按壓穿刺處5min，若無明顯活動性出血，予0.5kg沙袋壓迫15min的方式按壓效率提高，止血的效果較好。若穿刺部位仍有活動性出血，可延長按壓時間，待活動性出血停止后，再予0.5kg沙袋壓迫15min。

3.2 股動脈

如果選擇股動脈穿刺，進行穿刺點止血需要更嚴格、適當的按壓，因為股動脈穿刺處更容易出血。股動脈穿刺術后最為常見的并發癥是穿刺部位的血腫形成，發生率為2.1～ 8.9%[16]，嚴重者形成假性動脈瘤，較大的動脈瘤需做外科手術處理。所以，對穿刺部位實施科學合理有效的壓迫非常重要，是防止和減少穿刺血管出現并發癥（出血、血腫）的關鍵技術[17]。

對于股動脈的按壓時間，有國外研究[18]提出對于股動脈穿刺點，需要按壓15-30min才能達到穿刺點止血的目的。

對于壓力的選擇，股動脈穿刺術后造成的創道由于血管壁肌層纖維的收縮和皮膚自身彈性回縮而有閉合的傾向，使血液的逸出增加了阻力，此時只要再外加一個與動脈內壓基本相等的力就能阻止血液自血管內逸出，而又不影響它在血管內的流通。正常成人肱動脈收縮壓為90～140 mmHg，有研究[19]提出采用18～20kPa（135 mmHg～150mmHg）的壓力，既能起到壓迫止血的作用，又不影響動、靜脈內的血流。

4.小結

血管通路拔出后適當的按壓時間與壓力是穿刺點有效止血的重要前提。但由于不同血管通路及血管解剖特點，需要采用不同的按壓時間及力度才能達到止血效果，同時減少并發癥的發生，減少護士的工作量，減少患者不適。這需要護士對血管通路的特點及穿刺血管的特點有所了解，同時對患者情況進行全面評估，進而采用最適合的按壓方案。將科學理論與臨床經驗相結合，到達解決臨床實際問題的目的。按壓止血采取的方式也是多樣的，手法壓迫是血管通路拔除后止血的首選也是最經濟的方法[20]，但無法滿足不同的臨床需求。所以在單純的手法壓迫受到限制時，也可借助止血工具對穿刺點進行按壓止血。如氣囊、止血繃帶、止血貼等，在提高止血效率的同時，減少并發癥的發生。

參考文獻：

[1] 王秀萍，李小珍，常丹.靜脈采血后局部壓迫止血貼的設計與應用[J].齊魯護理雜志，2012，18（23）：97.

[2] 俞莉，馮敏芳，蔡小妮，等.深靜脈導管拔管后按壓時間的臨床研究[J].護理學雜志，2008，23（3）：42-43.

[3] 陳鳳華，梁鏑敏.靜脈輸液拔針后不同按壓方法及時間的研究[J].中國實用護理雜志，2009，25（2）：51-52.

[4] 馬冬芹.靜脈輸液后拔針按壓的研究進展[J].中國醫藥導報，2014，11（17）：167-169.

[5] 楊鳳玲，杜中然.靜脈采血拔針后按壓血管止血時間及技巧[J].中國實用神經疾病雜志，2006，9（5）：131-132.

[6] 高櫻，夏錚，張園園，等.靜脈輸液后兩種拔針按壓法的效果觀察與分析[J].浙江臨床醫學，2007，23（1）：42-43.

[7] 周榮，何小玲，黃敏.充氣型止血帶在PICC拔管后穿刺點止血中的應用[J].護理研究，2012，26（17）：1598-1599.

[8] 劉薇.美敷防水型敷貼在PICC拔管后護理中的應用.[J].全科護理，2012，10（12）：3323.

[9] 于衛華.中心靜脈置管的臨床應用與護理進展.[J].護理研究，2004，18（1A）：21-23.

[10] Stecker MS，Johnson MS，Ying J，et al. Time to Hemostasis after Traction Removal of Tunneled Cuffed Central Venous Catheters[J]. J Vasc Interv Radiol，2007，18（10）：1232-1239.

[11] 丁瀅.止血按壓對股靜脈置管術后壓迫止血壓力范圍的臨床研究[J].實用臨床醫藥雜志，2011，20：45-46.

[12] 莊美平，陳建霞，趙慧敏.三種動脈穿刺采血方法的比較[J].解放軍護理雜志，2007，24（12B）：76-77.

[13] 林玉清，張云峰，汪克林.橈動脈與股動脈血氣分析標本采集方式和結果的臨床比較[J].現代醫院，2010，10（2）：99-100.

[14] 李高葉，陳務賢，陳志芳，等.云南白藥創可貼應用于橈動脈采血后的止血效果[J].當代護士，2013，（8）：141.

[15] 鄭微艷，許莉，孫怡.《心臟術后橈動脈置管拔管止血方案》的制訂和臨床應用[J].中華護理雜志，2012，47（8）：692-694.

[16] 齊丹青，姚濟榮，杜漢萍，等.預見性護理降低股動脈穿刺點局部血腫發生率的研究[J].介入放射學雜志，2014，23（6）：539-541.

[17] 馬慧英.股動脈穿刺點不同止血方法的效果觀察[J].當代護士（學術版），2010，6：83-84.

[18] Camenzind E，Grossholz M，Urban P，et al. Collagen Application Versus Manual CompressIion：A Prospective Randomized Trial for Arterial Puncture Site Closure After Coronary Angioplasty[J]. J Am Coll Cardiol.1994，24（3）：655-662.

[19] 先升萍，賀葵，李霞.股動脈穿刺置管術后壓迫止血壓力范圍的臨床研究[J].中國使用護理雜志，2004，20（10）：38-39.

[20] Wang DS，Chu LF，Olson SE，et al. Comparative Evaluation of Noninvasive Compression Adjuncts for Hemostasis in Percutaneous Arterial，Venous，and? Arteriovenous Dialysis Access Procedures[J]. J Vasc Interv Radiol.2008，19（1）：72-797.