年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并瞼板腺功能障礙患者的病因分析及治療進(jìn)展

張潔 王雁 趙勇 高云仙

摘要：隨著我國(guó)人口老齡化加速，年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并瞼板腺功能障礙（meibomiangland dysfunction MGD）的患者也在不斷增加，本文就近5年關(guān)于年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并瞼板腺功能障礙患者的病因分析、治療進(jìn)展及超聲乳化摘除術(shù)對(duì)眼表的影響等方面作一綜述，以期為臨床治療提供新的思路。

關(guān)鍵詞：年齡相關(guān)性白內(nèi)障;瞼板腺功能障礙;超聲乳化;

眾所周知，隨著年齡的增長(zhǎng)，年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病率也不斷增加，瞼板腺功能障礙也成為影響中老年人生活質(zhì)量的一種常見(jiàn)且多發(fā)的眼病。超聲乳化伴人工晶體植入術(shù)作為當(dāng)前治療白內(nèi)障的成熟技術(shù)之一，憑借術(shù)后局部反應(yīng)小，視力提高快而深受患者及醫(yī)生喜愛(ài)。但近幾年，術(shù)眼術(shù)后異物感、眼癢不適等問(wèn)題引起了患者和醫(yī)生的高度關(guān)注，而產(chǎn)生這些不適癥狀的原因可能與瞼板腺功能障礙密切相關(guān)[1]。本文就年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并瞼板腺功能障礙患者的病因分析及治療進(jìn)展作一綜述。

一、瞼板腺功能障礙的定義及診斷

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一種慢性彌漫性瞼板腺的異常，以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼板腺分泌物的質(zhì)量和數(shù)量改變?yōu)樘卣?，可引起淚膜異常、眼部刺激癥狀、炎癥反應(yīng)以及眼表疾病。MGD與干眼的關(guān)系密切，而且是導(dǎo)致蒸發(fā)型干眼癥的主要因素[2]。

二、瞼板腺功能障礙的病因分析

2.1 激素分泌異常

作為雄激素作用的靶器官，雄激素可以調(diào)節(jié)淚腺和瞼板腺的基因表達(dá)，促進(jìn)淚液以及瞼酯生成[4]。

2.2 瞬目次數(shù)減少

各種導(dǎo)致瞬目減少的原因均可引起瞼板腺分泌減少，繼而功能障礙，脂質(zhì)層分布不均，致使淚膜穩(wěn)定性下降，水樣層蒸發(fā)過(guò)快，造成蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。

2.3 瞼板腺結(jié)構(gòu)異常

任何可以使瞼板腺結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化的原因，均可以引起瞼板腺的功能障礙，如腺體開(kāi)口位置的異常、粘膜與皮膚交界處的移位等

2.4 瞼板腺細(xì)菌感染及炎癥反應(yīng)

MGD或與定植于瞼緣的菌群數(shù)量增加有關(guān)。而瞼板腺口的栓塞使瞼板腺分泌物無(wú)法排出，堆積物又引起細(xì)菌增殖，進(jìn)一步加重瞼緣的炎癥，形成惡性循環(huán)。

三、超聲乳化摘除術(shù)對(duì)眼表的影響

3.1瞼板腺功能損傷

多研究表明超聲乳化吸除術(shù)對(duì)瞼板腺的功能有所損傷，OSDI評(píng)分顯著增加，瞼緣形態(tài)惡化，瞼板腺積分增加，BUT降低。

3.2 角膜神經(jīng)損傷

角膜神經(jīng)將信號(hào)通過(guò)副交感神經(jīng)傳入至淚腺，刺激淚腺分泌淚液。而手術(shù)過(guò)程中角膜的切口可導(dǎo)致角膜上神經(jīng)纖維受損，因而降低了角膜的敏感性。

3.3 角膜上皮損傷

在手術(shù)過(guò)程中，超聲乳化手柄的熱能不僅會(huì)產(chǎn)生對(duì)角膜的損傷，而且會(huì)影響覆蓋于角膜表面的淚膜，使淚膜的穩(wěn)定性降低，在一些情況下還會(huì)導(dǎo)致角膜產(chǎn)生新生血管[14]。

四、瞼板腺功能障礙的治療

4.1物理治療

4.1.1清潔、熱敷、瞼板腺按摩

一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)中重度瞼板腺患者進(jìn)行每周1次的瞼板腺按摩，連續(xù)4周，并聯(lián)合瞼緣清潔和熱敷，有顯著效果。

4..1.2 LipiFlow熱動(dòng)能裝置

研究表明LipiFlow系統(tǒng)可以克服傳統(tǒng)治療的局限性，在上、下眼瞼皮膚面和瞼結(jié)膜面均勻加熱，同時(shí)給予分級(jí)脈動(dòng)壓力，可以緩解MGD患者的癥狀，改善不完全瞬目的比率，維持療效達(dá)到6個(gè)月。

4.1.3強(qiáng)脈沖光

IPL的光能可以?xún)?yōu)先被非正常血管內(nèi)的氧合血紅蛋白選擇性吸收，并轉(zhuǎn)化為熱能，當(dāng)在組織中升溫達(dá)到非正常血管的損傷閾值時(shí)，即可產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致非正常血管閉塞退化，逐漸被纖維組織替代，從而使MGD患者的癥狀和體征有所改善。但是IPL并不適合所有患者，治療前需醫(yī)生進(jìn)行充分的評(píng)估。

4.2 藥物治療

在物理治療效果有限時(shí)，需要進(jìn)行局部和（或）全身的藥物治療。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1 淚小點(diǎn)栓塞術(shù)（punctalocclusion，PO），是指在表麻下，將淚點(diǎn)栓子植入上下淚小點(diǎn)，有研究表明[32]PO能部分改善中度混合型干眼患者的眼部癥狀體征，降低淚液中炎癥因子，使BUT及Sit明顯提高，臨床上使用可取得良好的效果。

4.3.2 頜下腺移植：對(duì)于重癥干眼的患者，俞光巖等[33]將患者自體下頜下腺游離后移植到顳部，相應(yīng)血管進(jìn)行吻合，分泌導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到眼眶，用下頜下腺分泌的唾液替代淚液，術(shù)后采用多種措施，人工調(diào)控移植腺體的分泌，取得了良好的治療效果。

4.4 中醫(yī)治療

目前臨床上應(yīng)用較多的是針灸、中藥熏蒸聯(lián)合按摩等治療，在治療慢性病方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并取得了較高的有效率（94.0%）、依從性（96.0%）、滿(mǎn)意度（96.0%），常用藥物中多包括金銀花、野菊花、薄荷、柴胡、大青葉、夏枯草、松花粉等[34]，此類(lèi)藥物多為清熱解毒燥濕、驅(qū)風(fēng)止癢之功效。

綜上所述，隨著年齡的增加，年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并MGD的患者逐日增加，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)會(huì)導(dǎo)致眼表微環(huán)境的變化，眼表的改變可能影響著瞼板腺脂質(zhì)的分泌及排出，加重瞼板腺的功能障礙，導(dǎo)致患者主觀(guān)眼干不適加重，從而影響白內(nèi)障手術(shù)效果，三者互相影響。所以對(duì)于年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并MGD患者的術(shù)前治療及術(shù)后恢復(fù)，有待進(jìn)一步的研究及探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]Park Y，Hwang H B，Kim H S. Observation of Influence of Cataract Surgery on the Ocular Surface[J]. Plos One，2016，11（10）：e0152460. DOI：10.1371/journal.pone.0152460. eCollection 2016.

[2]王梗，林柏松，段慧靜，et al. 瞼板腺功能異常致干眼癥狀的分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2015，38（1）：56-57. DOI：10.3969/j.issn.1008-0104.2015.01.023

[3]亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì). 我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2017年）[J]. 中華眼科雜志，2017，53（9）. DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2017.09.005