保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療腮腺癌的效果觀察

朱軍利 馬 浩 夏 琪

腮腺是人體最大的一對(duì)唾液腺，富含脂肪，腮腺腺體的大部分和腺體導(dǎo)管集中在淺葉。腮腺癌是臨床上常見的涎腺惡性腫瘤，約占腮腺腫瘤的20%[1-2]，發(fā)病以30～50歲為多見，女性患者多于男性[3]。該病一般無自覺癥狀，隨著病情的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)耳下區(qū)無痛隆起包塊，表面多呈結(jié)節(jié)狀[4-5]。腮腺癌主要采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，傳統(tǒng)術(shù)式是解剖并保存面神經(jīng)，忽略了對(duì)耳大神經(jīng)束的保留，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較高[6-7]。當(dāng)前研究顯示對(duì)于發(fā)生在腮腺的腫瘤，行小范圍切除(即將腮腺腫瘤及瘤周部分正常腺體切除，更多保留正常組織)即可達(dá)到治療的目的，從而改善患者的預(yù)后[8-9]。腮腺區(qū)域性切除術(shù)在保持了傳統(tǒng)手術(shù)的腫瘤治愈率的基礎(chǔ)上，保留了大部分腮腺腺體組織并保留主導(dǎo)管[10]。本文通過對(duì)比觀察了保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療腮腺癌的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2015年9月到2017年5月，選擇在我醫(yī)院診治的腮腺癌患者67例，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完整的病歷資料；患者均依據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、CT及術(shù)后病理檢查等證實(shí)為腮腺癌；年齡18～70歲，意識(shí)清晰，依從性好，自愿加入本研究；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；無其它涎腺疾病史，無放療史，口腔衛(wèi)生狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；伴有其他腫瘤疾病者；合并嚴(yán)重肝、心、肺、腎等臟器功能不全者；臨床病歷資料缺乏者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組37例與對(duì)照組30例，2組患者的病理類型、腫瘤直徑、病程、年齡、性別、臨床分期對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 治療方法

觀察組：給予保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療，全身麻醉，行常規(guī)大“S”形切口。切開皮膚和皮下組織，于耳大神經(jīng)主干位置解剖出耳大神經(jīng)，并分離保護(hù)，直到解剖出耳大神經(jīng)耳垂支及耳后支；切開腮腺筋膜，形成皮膚筋膜瓣；分離腮腺后極，明確面神經(jīng)總干位置，逆行沿顳面干或頸面干向主干方向解剖，順行法解剖同時(shí)保護(hù)好面神經(jīng)，對(duì)腫瘤組織與距離其邊緣6～10 mm位置的正常腮腺組織施行區(qū)域性切除，保留腮腺導(dǎo)管，放置引流管，將筋膜瓣對(duì)位縫合，縫合皮膚。

對(duì)照組：給予傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)，麻醉方法與手術(shù)切口同觀察組。于腮腺筋膜表面自后向前翻瓣，明確面神經(jīng)下頜緣支、頰支位置，直至腮腺組織前緣；逆行沿著顳面干朝主干方向進(jìn)行解剖，對(duì)顳面干或者頸面干與其分支進(jìn)行順行解剖，切除腫瘤與腮腺淺葉及深葉組織，放置引流管，將筋膜瓣對(duì)位縫合，縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分析2組的術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、解剖面神經(jīng)分支數(shù)。(2)記錄2組術(shù)后3個(gè)月的面癱、皮膚麻木、Frey's綜合征、涎瘺等并發(fā)癥情況。(3)在術(shù)后7 d應(yīng)用面神經(jīng)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行面神經(jīng)癥狀分級(jí)，Ⅰ級(jí)為患者的面部各區(qū)域功能正常；Ⅱ級(jí)為患者的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)為眼輕輕用力可完全閉合，嘴輕度不對(duì)稱；Ⅲ級(jí)為患者的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)為眼用力可完全閉合，嘴用力時(shí)輕度力弱；Ⅳ級(jí)：動(dòng)態(tài)表現(xiàn)為眼不能完全閉合，嘴用力時(shí)不對(duì)稱。(4)所有患者術(shù)后隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)情況，經(jīng)CT檢查有新生包塊出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 22.00分析，研究結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、%表示，使用t檢驗(yàn)、卡方或Z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、解剖面神經(jīng)分支數(shù)都顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 面神經(jīng)功能對(duì)比

術(shù)后7 d觀察組的面神經(jīng)分級(jí)顯著好于對(duì)照組(Z=6.439,P=0.000)。見表3。

表3 2組術(shù)后7 d面神經(jīng)功能對(duì)比(例，%)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月觀察組與對(duì)照組的面癱、皮膚麻木、Frey's綜合征、涎瘺等并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.8%和46.7%，觀察組低于對(duì)照組(χ2=10.841，P=0.001)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比/例

2.4 復(fù)發(fā)情況對(duì)比

觀察組與對(duì)照組術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率分別為2.7%(1/37)和3.3%(1/30)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.023，P=0.88)。

3 討論

腮腺癌是指含有軟骨樣組織、腮腺組織及黏液的腮腺腫瘤，病程比較長(zhǎng)，常圍繞耳垂生長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢。腮腺癌的病灶界限清楚，捫診呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中等[11]。病灶生長(zhǎng)方式是膨脹性的，表現(xiàn)為包膜不完整。

手術(shù)為腮腺癌的主要治療方法，也是根治病灶的唯一方法。不過傳統(tǒng)手術(shù)需要在全程暴露面神經(jīng)總干及各個(gè)分支，使面神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)增加[12]，特別是在手術(shù)過程中需要切除大部分腺體，且殘留的腺體失去分泌功能，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[13]。而保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術(shù)可保留主導(dǎo)管，可經(jīng)剩余腺體分泌的涎液經(jīng)導(dǎo)管流入口腔，發(fā)揮殘余腮腺功能，減少術(shù)后面部凹陷畸形的發(fā)生[14]。本研究顯示觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、解剖面神經(jīng)分支數(shù)都顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后7 d觀察組的面神經(jīng)分級(jí)顯著好于對(duì)照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，由于區(qū)域性切除術(shù)術(shù)中只需解剖必要的面神經(jīng)分支，減少面神經(jīng)分支數(shù)，從而降低面神經(jīng)的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間。并且區(qū)域性切除術(shù)只需切除腫瘤與瘤周部分腺體組織，避免了術(shù)中切斷、結(jié)扎不必要的血管，減少了術(shù)中出血量[15]。

傳統(tǒng)的腮腺癌手術(shù)采用經(jīng)典的腮腺淺葉或腮腺全切除術(shù)，需要將腮腺及腫瘤一并切除，并且也需要全面解剖面神經(jīng)分支及主干，容易造成術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16]。保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術(shù)能最大限度地保留腺體組織、腮腺導(dǎo)管，有利于殘存腮腺組織的功能及形態(tài)的恢復(fù)[17]。本研究顯示術(shù)后3個(gè)月觀察組與對(duì)照組的面癱、皮膚麻木、Frey's綜合征、涎瘺等并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.8%和46.7%，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，區(qū)域性切除術(shù)避免腮腺區(qū)明顯凹陷畸形，取得較好的美容效果，同時(shí)也降低了并發(fā)癥發(fā)生率。并且其在術(shù)中注意分離并保護(hù)耳大神經(jīng)，有助于減少由于耳大神經(jīng)主干與分支被切除而造成的皮膚麻木[18]。并且該術(shù)式術(shù)中注意保留腮腺筋膜及腮腺導(dǎo)管，可加強(qiáng)筋膜瓣堅(jiān)韌性，維持腮腺組織正常功能，也可加速殘留腮腺組織分泌腺液進(jìn)入口腔，從而防止涎瘺的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[19]。

腮腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率比較高，主要在于病灶包膜常不完整，并且包膜內(nèi)有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)[20]；手術(shù)過程中包膜破裂，可造成瘤細(xì)胞外溢，從而誘發(fā)復(fù)發(fā)[21]。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率分別為2.7%和3.3%，組間差異不顯著(P>0.05)。從機(jī)制上分析，采用區(qū)域切除術(shù)將位于腫瘤外1 cm的正常組織范圍切除，就可達(dá)到切除腫瘤、防止復(fù)發(fā)的目的，故與對(duì)照組在復(fù)發(fā)率方面無顯著性差異。不過在手術(shù)中，應(yīng)明確腫瘤的組織學(xué)類型和范圍，術(shù)中應(yīng)行快速冰凍；同時(shí)在下一步中需要擴(kuò)大樣本量，明確保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術(shù)的作用機(jī)制。

綜上所述，保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療腮腺癌可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善術(shù)后面神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。