實時食管壓監測對PEEP通氣肥胖腹腔鏡結腸癌患者呼吸、循環功能的影響

史李飛 薛 勇 謝 力

結腸癌是目前常見的一種消化系統惡性腫瘤，其在我國的發病率持續上升，且患者的發病年齡越來越低。手術是目前結腸癌最重要，也是最常見的一種治療方法。在手術麻醉過程中，常需機械通氣，而呼吸機給患者提供恰當的呼氣末正壓(PEEP)，可對患者的肺泡開放進行有效維持，以避免肺泡塌陷引起的肺泡周期性的萎縮、復張[1]。肥胖患者的肺功能殘氣量減少，容易導致患者出現低氧血癥、小氣道過早閉合致肺不張、術后肺部并發癥[2]。腹腔鏡手術由于氣腹會引起患者膈肌頭向運動，使得氣道功能殘氣量降低、氣道阻力上升[3]，而機械通氣會導致患者不同程度肺損傷，從而增加患者術后住院時間及圍術期并發癥[4]，因此采用何種方式判斷PEEP是否恰當，對手術的成功非常重要。本文分析了實時食管壓監測對PEEP通氣肥胖腹腔鏡結腸癌患者呼吸、循環功能的影響，以為臨床肥胖腹腔鏡結腸癌患者的麻醉選擇合理的通氣方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2017年12月收治的65例肥胖腹腔鏡結腸癌患者，所有患者均經病理學確診為結腸癌，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，第1秒用力呼氣量/用力肺活量≥70%，BMI>30 kg/m2，排除心肺功能異常者、采取腹腔鏡手術外其他手術者、合并慢性阻塞性肺疾病者、肺大泡、氣道慢性炎癥史、急慢性失代償性心臟病等。65例患者中男性35例，女性30例，年齡47～72歲，平均(52.8±3.1)歲，ASA分級Ⅱ級41例、Ⅲ級24例，平均BMI為(32.8±2.4)kg/m2。根據隨機數字表法，將所有患者分為觀察組及對照組，2組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級對比無統計學意義，P>0.05。見表1。本研究所有患者知情同意，且經醫院倫理委員會批準同意。

表1 2組患者的一般資料對比

1.2 方法

患者入室后，插入肺動脈漂浮導管，常規檢測HR、ECG、SpO2、BP，采用局部麻醉方式，行橈動脈穿刺，對有創動脈壓進行監測，連接Flotrac/Vigileo檢測儀，對心排量進行監測。采用實時食管壓監測，患者插入氣管后，經鼻將食管氣囊導管插入食管60 cm，通過三通連接呼吸機氣管壓力檢測接口及食管氣囊導管，關閉接口后，給食管氣囊注入氣體5 ml，之后回抽4 ml氣體，留1 ml于氣囊內，打開氣囊導管與呼吸機的連接處，此時檢測壓力為胃內壓，壓力的波形為恒定正壓波形，之后緩慢退出導管，進入胸腔后見壓力波形變為隨呼吸運動的正弦波，待肺復張后。

觀察組根據氣道壓力調節PEEP值。跨肺壓(PL)根據氣道壓力變化進行計算，PL=肺平臺壓-食管壓+5 cm H2O，呼氣末PL維持在0～25 cm H2O，PEEP通氣4 h后對動脈血氣進行分析；氣腹建立后，對照組采用手法肺腹脹，根據壓力控制參數為10 cm H2O。并通過最佳氧合法尋找肺開放壓，并維持PEEP，將Vt(根據校正體重進行計算，校正體重為30%超標體重+理想體重)設定為8 ml/kg，在3～5 s中，將平均氣道壓升高至30～40 cm H2O，持續15～30 s后，將其恢復至之前壓力水平。

1.3 觀察指標

(1)記錄2組氣腹建立前(T0)、建立氣腹后10 min(T1)、氣腹后頭低足高位20 min(T2)、氣腹結束(T3)時的血流動力學指標，包括生理無效腔(VD/VT)=(PaCO2-PETCO2)/PaCO2，氧合指數=PaO2/FiO2、DBP及SBP；(2)觀察2組患者的呼吸力學指標，包括平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末屏氣壓(Ppause)、氣體流速(Flow)、PEEP、有效靜態總順應性(Cst)、氣道阻力(Raw)，Raw=(Ppeak-Ppause)/Flow，Cst=VT/(Ppause-PEEP)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者不同時間點的血流動力學指標對比

T1、T2、T3點時，觀察組的氧合指數明顯高于對照組(P<0.05)，2組不同時間點的生理無效腔對比無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3點時，觀察組的SBP明顯低于對照組；T1、T2點時，觀察組的DBP明顯低于對照組，P<0.05。見表2。

2.2 2組患者不同時間點的呼吸力學指標對比

T1、T2、T3點時，觀察組的Ppeak明顯低于對照組，P<0.05。見表3。

3 討論

有研究發現[5]，肥胖患者手術時容易發生相關性肺損傷，主要是由于肥胖患者的腰圍超標，導致臟器、腹部有大量脂肪堆積，腹壓增高時，容易升高腹腔間隔綜合征的發生率，發生肺損傷；肥胖會對患者的胸壁、膈肌造成損傷，從而使得患者的肺部呼吸受限；對于肥胖患者，其IL-6及TNF-α濃度會顯著升高，從而使得肺損傷加重[6]。而食管壓檢測可了解食管的運動功能，可以用于診斷胃食管反流性疾病，了解食管體部壓力、下食管括約肌壓力及上食管括約肌壓力的變化，可用于肥胖患者麻醉中通氣的進行，會提高患者的針對性及療效[7]。

表2 2組患者的血流動力學指標對比

注：#為與T0對比，P<0.05；*為與對照組相比，P<0.05。

表3 2組患者不同時間點的呼吸力學指標對比

注：#為與T0對比，P<0.05；*為與對照組相比，P<0.05。

本研究結果表明，T1、T2、T3點時，觀察組的氧合指數明顯高于對照組，2組不同時間點的生理無效腔對比無統計學意義，T1、T2、T3點時，觀察組的SBP明顯低于對照組；T1、T2點時，觀察組的DBP明顯低于對照組；T1、T2、T3點時，觀察組的Ppeak明顯低于對照組，表明實時食管壓監測患者的血流動力學較PEEP 10 cm H2O穩定，對患者的呼吸系統影響較小，主要是由于實時食管壓監測可對患者的呼吸做功程度進行反應，對患者的PEEP調節進行個體化控制[8]，同時，其可實時監測患者的血氧飽和度，進一步反應患者機械性肺通氣的效果。主要是由于在人體的正常呼吸過程中，主要是由于主動呼吸肌收縮產生呼吸驅動力，在機體中完成氣體交換，而機械輔助通氣時，患者是由呼吸機產生正壓氣體，從而完成送氣過程[9]。在機械通氣過程中，呼吸系統的總壓力為患者吸氣肌壓力及呼吸機提供的壓力綜合，在患者完全控制通氣時，患者無肌肉活動，呼吸機會產生壓力，對機體運送氣體，呼吸機會連續測量患者的潮氣量、氣道壓、氣流、呼氣末屏氣、吸氣末屏氣，壓力可克服呼吸系統的胸壁彈性及肺彈性綜合，其中的胸壁彈性阻力是引起胸壁單位容積變化的胸膜腔壓力，而呼吸機尚無辦法分開胸壁與肺的彈性阻力，在實時食管壓監測時，采用的食管壓可替代胸膜腔內壓，得到胸壁的彈性阻力[10]，因此，測量食管壓可有效區分呼吸道壓，克服肺、胸壁彈性。也說明，采用實時食管壓監測用于PEEP調整，可有助于醫師更合理地管理肥胖腹腔鏡結腸癌患者麻醉中機械通氣的參數調整，也可幫助醫師理解對于困難撤機患者的血流動力學的變化，強化醫師對呼吸系統力學的理解，優化機械通氣患者的管理[11]。

綜上所述，對于PEEP通氣的肥胖腹腔鏡結腸癌患者，采用實時食管壓監測方式可顯著改善患者的呼吸動力學、血流動力學指標，改善患者的呼吸、循環功能。