破解治療困局關(guān)愛“罕見”人生

■ 文 韓璐

一個(gè)社會(huì)的醫(yī)療體系，一旦從覆蓋大多數(shù)人到關(guān)注罕見病，將會(huì)是一個(gè)不小的跨越與進(jìn)步。因?yàn)槿藗冮_始意識(shí)到，哪怕只是極少數(shù)的患者群體，也有健康生活的權(quán)利。

患罕見病的惠州女孩以車代步11年

在中國(guó)，罕見病患者的癥狀千奇百怪。有一些人因?yàn)轶w內(nèi)無(wú)法分解和代謝苯丙氨酸（天然蛋白質(zhì)中的成分），使得苯丙氨酸在血液中集聚，損傷大腦，終生與蛋、肉、奶甚至大米絕緣，他們是苯丙酮尿癥患者。有一些人時(shí)常四肢灼痛，必須泡入冷水才能緩解，心、腦、腎等各個(gè)器官逐步衰竭，平均壽命不到50歲，他們是法布雷癥患者。此外，還有“手舞足蹈”不受控制的亨廷頓舞蹈病、脾臟腫大的戈謝病、持久出血的血友病等。

這些病癥，都有一個(gè)共同的名字——罕見病。幾年前，冰桶挑戰(zhàn)讓很多人認(rèn)識(shí)了漸凍癥。這些每個(gè)病種只有幾萬(wàn)例、幾千例，甚至全球只有幾例的病癥，因此從原本塵封的角落被揭開。

公眾對(duì)罕見病最大的誤解，可能是覺得離自己很遠(yuǎn)。實(shí)際上，罕見病并不罕見，離我們每個(gè)人可能只有一步之遙，同時(shí)，還是嚴(yán)重的醫(yī)療與社會(huì)問題。

天生兩張臉的13歲罕見病童

中國(guó)罕見病人群

病人的漫漫長(zhǎng)路

李虹在網(wǎng)站知乎上的自我介紹中寫著：職業(yè)是生病，業(yè)余寫作。今年47歲的他患有假肥大型進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，體現(xiàn)為一種逐漸進(jìn)展的肌肉無(wú)力與萎縮。李虹出生在一個(gè)小縣城，從8歲開始，他就跑不快、跳不起、投不遠(yuǎn)，體育成績(jī)總是拖后腿。父母帶李虹去看醫(yī)生，得到的結(jié)論很簡(jiǎn)單：“不可能肌無(wú)力，小腿肚這么粗壯，一點(diǎn)沒有萎縮的現(xiàn)象。”

后來(lái)李虹越發(fā)動(dòng)不了，由于心臟嚴(yán)重衰竭，小感冒都會(huì)引發(fā)肺水腫，甚至導(dǎo)致腦梗。各種藥物的副作用，也使他患上痛風(fēng)和Ⅱ型糖尿病。直到2018年，李虹做了基因測(cè)試，才發(fā)現(xiàn)自己的DMD基因26號(hào)內(nèi)含子第三位插入了一個(gè)T（胸腺嘧啶），多出來(lái)的這個(gè)T讓他飽受折磨。

漫漫診斷路上，李虹是非常典型的罕見病患者，從發(fā)現(xiàn)跡象到最后確診花費(fèi)了10年時(shí)間，也未能及時(shí)監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展過程中的影響。診斷難，治療難，是典型的罕見病特征。

能診斷的醫(yī)生不多，能治療的藥物也有限。目前，全球95%的罕見病沒有任何藥物治療，而5%有藥物可治的罕見病中，絕大多數(shù)藥物的生產(chǎn)廠家只有一兩家。例如，賽諾菲研發(fā)的注射用阿糖苷酶，是至今唯一一種針對(duì)龐貝病的治療藥物。罕見病，是真正“缺醫(yī)少藥”的疾病。

罕見病的界定

遺傳學(xué)博士歐陽(yáng)笠一直從事罕見病研究，“從數(shù)量上看，單個(gè)罕見病的確罕見，可世界上有多達(dá)7000種罕見病，總?cè)藬?shù)估計(jì)達(dá)3.5億人，已經(jīng)超過了艾滋病與癌癥的數(shù)量”。

由于罕見病的定義并非以確診疾病為前提，而是以某種疾病的發(fā)病率或患病人數(shù)為衡量標(biāo)準(zhǔn)，因此在全球不同國(guó)家和地區(qū)，由于種族差異、經(jīng)濟(jì)水平不同，對(duì)于罕見病的界定標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。

罕見病患者李虹

在歐盟地區(qū)，發(fā)病率低于萬(wàn)分之五的疾病為罕見病；在美國(guó)是患病人數(shù)低于20萬(wàn)人、發(fā)病率低于0.75‰的疾病為罕見病；在日本則是患病人數(shù)低于5萬(wàn)人、發(fā)病率低于0.4‰的疾病為罕見病。2010年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會(huì)在上海召開了“中國(guó)罕見病定義專家研討會(huì)”，曾提出患病率小于五十萬(wàn)分之一或新生兒發(fā)病率小于萬(wàn)分之一的疾病可以定義為中國(guó)罕見病，由此估算出中國(guó)罕見病的患病總?cè)藬?shù)為1680萬(wàn)。這是越來(lái)越多人重視罕見病的預(yù)防與治療的重要原因，巨大人口數(shù)量為分母的前提下，得病概率很低，可對(duì)每一個(gè)個(gè)體患病來(lái)說(shuō)，就是一個(gè)是與否的黑暗分割線。

追溯罕見病根源

罕見病到底有多可怕？一組基本研究數(shù)據(jù)顯示，目前，80%的罕見病是由基因突變?cè)斐傻倪z傳病，極大可能是終身患病。50%的罕見病患者是孩子，其中30%無(wú)法活過5歲，35%的新生兒死亡是由罕見病導(dǎo)致的。

歐陽(yáng)笠分享了國(guó)外的一項(xiàng)科學(xué)研究，絕大多數(shù)人都有1～2個(gè)隱性致病基因突變，不計(jì)算顯性基因突變和性染色體連鎖基因突變的情況，當(dāng)兩個(gè)擁有相同隱性基因突變的人生育時(shí)，孩子就有25%的概率患上罕見遺傳病或者夭折。國(guó)內(nèi)甚至有研究發(fā)現(xiàn)，每個(gè)人平均有30個(gè)可能有害的突變，篩查600種較為常見的遺傳病，97%的人帶有至少一個(gè)致病基因突變。

較傳統(tǒng)開腹全子宮切除術(shù)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)屬于新型術(shù)式，其明顯優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小，疤痕不明顯，術(shù)后恢復(fù)迅速等，術(shù)中選擇恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖蛣┝渴谴_保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素［3］。臨床發(fā)現(xiàn)，七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉有利于腹腔鏡全子宮切除術(shù)的術(shù)后恢復(fù)，其中七氟烷屬于吸入類麻醉藥物，廣泛應(yīng)用于呼吸抑制、心血管疾病患者手術(shù)治療中，不會(huì)對(duì)腦血流量和顱內(nèi)壓產(chǎn)生較大影響，且過敏反應(yīng)較小;丙泊酚屬于全身麻醉劑，其藥效強(qiáng)勁且起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，患者蘇醒快，在重癥患者及各種手術(shù)的麻醉中廣為使用［4－6］。

以治療方式為基準(zhǔn)，歐陽(yáng)笠將國(guó)內(nèi)罕見病患者分為三類：第一類是無(wú)藥可醫(yī)的患者，確診是第一目標(biāo)。“確診可以幫助他們少走彎路，找到共同疾病的患者互幫互助”；第二類是國(guó)外有藥而國(guó)內(nèi)未批準(zhǔn)上市的患者，例如黏多糖癥的緩解藥物在國(guó)內(nèi)一直未獲批上市，依賴進(jìn)口價(jià)格非常昂貴，國(guó)內(nèi)不少患者甚至企圖通過移民來(lái)解決問題；第三類患者是國(guó)內(nèi)有藥可醫(yī)，甚至已經(jīng)納入醫(yī)保，但因?yàn)樗幷急取⒉少?gòu)限價(jià)、地域限制等原因，用藥無(wú)法保障，不少罕見病人都嘗過“斷藥”之痛。

無(wú)論哪一類，都對(duì)中國(guó)的罕見病診治系統(tǒng)提出了要求，包括疾病教育、提升罕見病的診療水平，以及探索多元化的救助模式。

建立治療生態(tài)聯(lián)盟

疾病定義和數(shù)量統(tǒng)計(jì)的意義，并不僅僅是醫(yī)學(xué)范疇的問題，很大程度上是一個(gè)經(jīng)濟(jì)命題。

罕見病因?yàn)榛疾∪巳悍稚ⅲ^對(duì)數(shù)量少，又被稱為“孤兒病”。針對(duì)這些疾病研發(fā)生產(chǎn)的藥物被稱為“孤兒藥”，即商業(yè)投資回報(bào)較低或者可能無(wú)法收回研發(fā)和生產(chǎn)成本的藥物。

2013年，山東省罕見疾病防治協(xié)會(huì)在國(guó)際罕見病權(quán)威期刊上發(fā)表文章，提出可以根據(jù)藥物研發(fā)成本來(lái)定義罕見病的思路，認(rèn)為在中國(guó)如果某種疾病的患病人數(shù)低于50萬(wàn)人，制藥企業(yè)就會(huì)缺乏研發(fā)新藥的動(dòng)力。

“比起癌癥藥物研發(fā)，不少罕見病由于致病機(jī)理清晰，一些基因治療藥物的研發(fā)相對(duì)容易，但藥物研發(fā)過程中的固定成本，例如團(tuán)隊(duì)開支、臨床試驗(yàn)、申報(bào)審批、宣發(fā)等，每一種藥物都差不多。”曾參與開發(fā)罕見病藥品的歐陽(yáng)笠打了個(gè)比方，如果開發(fā)一種常見病藥物需要1億美元，罕見病藥物的研發(fā)成本可能就是5000萬(wàn)～6000萬(wàn)美元。核心問題是，常見病患者有10萬(wàn)人，平攤醫(yī)療成本每人1000美元就可以回本。但罕見病人或許只有100個(gè)人，每個(gè)人需要承擔(dān)的成本就高達(dá)50萬(wàn)到60萬(wàn)美元。歐陽(yáng)笠表示：“商業(yè)化的難度在于受眾少，藥價(jià)高，如果醫(yī)保不覆蓋，藥企就沒有動(dòng)力。”

病有所醫(yī)、醫(yī)有所藥，需要從頂層設(shè)計(jì)上給予創(chuàng)新環(huán)境與激勵(lì)機(jī)制，解決商業(yè)層面的問題。缺乏支付方，高昂的費(fèi)用成了橫在藥企與患者面前共同的問題。1999年，賽諾菲率先在中國(guó)市場(chǎng)摸索罕見病藥物可及性的路徑，以贈(zèng)藥模式通過與世界健康基金會(huì)（HOPE）合作，為戈謝病患者提供藥品援助。2009年，與中華慈善總會(huì)合作開展“思而贊慈善援助項(xiàng)目”，為中國(guó)130余名戈謝病患者免費(fèi)援助藥物，至今累計(jì)援助金額超過13億元。為了提升罕見病藥物的可及性，賽諾菲還啟動(dòng)了多發(fā)性硬化和龐貝病患者的援助項(xiàng)目。

然而，依靠持續(xù)贈(zèng)藥來(lái)打開市場(chǎng)的做法，對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)并不能長(zhǎng)久，拯救罕見病患者也是杯水車薪。因此，不斷擴(kuò)大合作范圍，也是未來(lái)的工作方向之一。從2005年開始，山東省青島市先后將多發(fā)性硬化、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、血友病等近20種罕見病納入門診大病病種范圍，治療費(fèi)用可以納入報(bào)銷，同時(shí)在報(bào)銷待遇上給予優(yōu)惠。

2013年，北京醫(yī)學(xué)會(huì)成立了罕見病第一屆專業(yè)委員會(huì)，委員會(huì)的41名成員分別來(lái)自北京大學(xué)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、部隊(duì)醫(yī)療系統(tǒng)、北京市醫(yī)療系統(tǒng)。2018年，國(guó)內(nèi)第一份有關(guān)罕見病的綜合性研究報(bào)告《中國(guó)罕見病研究報(bào)告（2018）》（下稱《報(bào)告》）正式問世，五部委正式發(fā)布《第一批罕見病目錄》，納入121種罕見病。

《報(bào)告》中寫道，罕見病包括了人體多系統(tǒng)疾病的幾千種疾病；不僅是醫(yī)學(xué)問題，并且跨越了臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究、藥學(xué)研究、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、法律法規(guī)等十多個(gè)領(lǐng)域。換言之，對(duì)罕見病的關(guān)注與治療體系的建立，與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)。

2016年起，浙江省通過基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、民政專項(xiàng)救助四重保障，將漸凍癥、戈謝病、苯丙酮尿癥納入保障范圍。上海也在2011年選定了12種罕見病，給予部分比例報(bào)銷。陸續(xù)還有多個(gè)省市以不同形式針對(duì)不同罕見病種給予保障。

2019年2月，國(guó)務(wù)院召開常務(wù)會(huì)議強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)癌癥、罕見病等重大疾病防治，要保障2000多萬(wàn)罕見病患者用藥。從3月起，對(duì)首批21個(gè)罕見病藥品和4個(gè)原料藥，參照抗癌藥對(duì)進(jìn)口環(huán)節(jié)減按3%征收增值稅，國(guó)內(nèi)環(huán)節(jié)可選擇按3%簡(jiǎn)易辦法計(jì)征增值稅。

產(chǎn)品上市的腳步也在加快。賽諾菲研制的治療多發(fā)性硬化的奧巴捷，在中國(guó)從獲批到上市只用了58天，創(chuàng)下了國(guó)內(nèi)罕見病創(chuàng)新藥物從獲批到上市的最快速度。

2019年3月末，第二批30個(gè)臨床急需境外新藥名單公布，其中有14個(gè)藥品為罕見病藥，占藥品數(shù)量近一半，涉及的藥品包括治療法布雷病、乙型血友病、漸凍癥等罕見病的重磅急需藥。

這個(gè)群體的醫(yī)療可及性狀況正在快速改善。“建立起罕見病藥物目錄，目錄內(nèi)藥品優(yōu)先審批，簡(jiǎn)化藥物檢驗(yàn)流程等，以此鼓勵(lì)罕見病藥物研發(fā)和上市。”有人擔(dān)心罕見病藥物納入醫(yī)保后，會(huì)給醫(yī)保資金帶來(lái)壓力。實(shí)際上，罕見病人數(shù)非常少，對(duì)整體醫(yī)保構(gòu)成的負(fù)擔(dān)和壓力也有限。

一個(gè)社會(huì)的醫(yī)療體系，一旦從覆蓋大多數(shù)人到關(guān)注罕見病，將會(huì)是一個(gè)不小的跨越與進(jìn)步。因?yàn)槿藗冮_始意識(shí)到，哪怕只是很少人的患者群體，也有健康生活的權(quán)利。

（轉(zhuǎn)自《21世紀(jì)商業(yè)評(píng)論》）