肝硬化門(mén)靜脈高壓自發(fā)性脾腎分流患者臨床特征分析

易在鳳 吳 凡 鄭 莉△

1湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科 (湖北 武漢， 430015) 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院消化內(nèi)科

肝硬化患者多合并門(mén)靜脈高壓，門(mén)靜脈高壓常常并發(fā)食管胃底靜脈曲張、腹水、 肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥，上述并發(fā)癥對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生明顯的影響[1]。脾腎分流是門(mén)靜脈高壓的另外一種表現(xiàn)形式，我們發(fā)現(xiàn)部分肝硬化門(mén)靜脈高壓患者存在脾腎分流現(xiàn)象，這些患者有著怎樣的臨床特征尚不清楚[2]。本文對(duì)該類(lèi)患者的臨床特征進(jìn)行分析，以便指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月～2016年12月肝硬化住院患者，肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[3]。腹部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)脾腎分流患者17例作為分流組。隨機(jī)抽取同期住院肝硬化門(mén)靜脈高壓無(wú)脾腎分流患者20例，作為對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) 每例患者入院完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胃鏡及腹部CT增強(qiáng)等檢查，記錄每例患者肝硬化原因、Child-Pugh評(píng)分、總膽紅素水平，根據(jù)腹部CT增強(qiáng)影像圖片，利用CT閱片系統(tǒng)測(cè)量門(mén)靜脈內(nèi)徑及脾靜脈內(nèi)徑，記錄有無(wú)食管胃底靜脈曲張的發(fā)生(胃鏡檢查)，有無(wú)肝性腦病及腹水發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況 分流組患者17例，其中男11例，女6例；HBV相關(guān)肝硬化7例，HCV相關(guān)肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，不明原因肝硬化4例；Child A 級(jí)4例，Child B 級(jí)11例，Child C 級(jí)2例。對(duì)照組患者20例，其中男14例，女6例；HBV相關(guān)肝硬化13例，HCV相關(guān)肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，不明原因肝硬化1例；Child A 級(jí)3例，Child B 級(jí)13例，Child C 級(jí)4例。

2.2 兩組患者門(mén)靜脈及脾靜脈內(nèi)徑情況 從腹部CT增強(qiáng)可以看出，脾腎分流患者門(mén)靜脈直徑變細(xì)，部分血液經(jīng)過(guò)脾腎分流道進(jìn)入體循環(huán)，脾靜脈內(nèi)徑增寬，見(jiàn)插頁(yè)圖1。分流組患者門(mén)靜脈及脾靜脈內(nèi)徑分別為(14.14±0.93)mm，(15.82±1.03)mm，對(duì)照組患者門(mén)靜脈及脾靜脈內(nèi)徑分別為(15.35±1.22)mm；(12.56±1.90)mm，兩組相比差異較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 兩例典型病例腹部CT圖

2.3 兩組患者總膽紅素水平改變情況 脾腎分流患者總膽紅素水平為(32.94±7.56 )μmol/L，對(duì)照組總膽紅素水平為(37.45±22.61)μmol/L，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；分流組總膽紅素正常2例， 異常15例，異常率為88.23%；對(duì)照組總膽紅素異常率為55.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者肝硬化相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 分流組食管胃底靜脈曲張、肝性腦病、腹水發(fā)生率分別為88.24%、47.06%、23.53%，對(duì)照組食管胃底靜脈曲張、肝性腦病、腹水發(fā)生率分別為55.00%、10.00%、30.00%，兩組相比較，食管胃底靜脈曲張及肝性腦病發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹水發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

門(mén)靜脈高壓是肝硬化不斷進(jìn)展后必然出現(xiàn)的一個(gè)臨床綜合征，門(mén)靜脈高壓基本病理生理特征是門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和(或)血流量增加，門(mén)靜脈及其屬支血管內(nèi)壓力升高伴隨側(cè)支循環(huán)形成[4]，這些側(cè)枝循環(huán)一方面可以緩解門(mén)靜脈壓力,另一方面也會(huì)給患者帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化門(mén)靜脈高壓合并脾腎分流患者多存在不同程度的黃疸，食管胃底靜脈曲張及肝性腦病發(fā)生率明顯升高。

肝硬化門(mén)靜脈高壓常見(jiàn)的門(mén)體通路有食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張以及直腸下端靜脈曲張等，發(fā)生于食管胃底以外的靜脈曲張統(tǒng)稱(chēng)為異位靜脈曲張，上述部位的靜脈曲張破裂出血， 常常導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于某一個(gè)患者來(lái)說(shuō)，曲張常常不是發(fā)生在單一部位。日本一項(xiàng)研究表明[5]，異位靜脈曲張最常見(jiàn)于直腸，占44.5%，這些直腸異位靜脈曲張患者94.8%既往有食管靜脈曲張破裂出血病史。脾腎分流是門(mén)靜脈高壓形成后機(jī)體自行減壓的另外一種形式，自發(fā)性脾腎分流的直接征象是脾靜脈和腎靜脈之間有交通支開(kāi)放。潘衛(wèi)東等[6]對(duì)217例肝硬化門(mén)靜脈高壓患者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，脾腎分流發(fā)生率為19.35%，脾腎分流可以有效的降低門(mén)靜脈高壓胃病的發(fā)生率并緩解其嚴(yán)重程度，建議在脾臟切除時(shí)注意保護(hù)自發(fā)性脾腎分流道。本文17例脾腎分流患者中合并食管胃底靜脈曲張者15例，脾腎分流有別于小腸結(jié)腸等部位的靜脈曲張，小腸結(jié)腸等部位的靜脈曲張常常可以發(fā)生致死性的出血，而脾腎分流一般不會(huì)直接帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)，相反可以真正起到降低門(mén)靜脈壓力的作用。

脾腎分流可以降低門(mén)靜脈壓力，但同時(shí)也帶來(lái)新的臨床問(wèn)題。脾腎分流后，一方面肝臟的血流量減少，導(dǎo)致肝臟缺血，肝功能進(jìn)一步減退。本文肝硬化合并脾腎分流患者膽紅素異常率為88.23%，可能與脾腎分流后肝臟缺血有關(guān)；另一方面部分血液未經(jīng)過(guò)肝臟解毒直接進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生率增加。有研究提示[7]，對(duì)于高氨血癥相關(guān)的腦病患者，需要警惕有無(wú)脾腎分流存在。本文47.06%的脾腎分流患者曾發(fā)生肝性腦病，23.53%的患者發(fā)生腹水，表明脾腎分流在降低門(mén)靜脈壓力的同時(shí)，肝性腦病發(fā)生率也隨之增加，但可降低腹水的發(fā)生。

脾腎分流是肝硬化門(mén)靜脈高壓門(mén)體分流存在的一種少見(jiàn)形式，脾腎分流可以起到降低門(mén)靜脈壓力的作用，減少腹水的發(fā)生，但可導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生率的增加，更有小樣本研究發(fā)現(xiàn)存在脾腎分流的肝硬化患者發(fā)生肝癌的比例增高，原因尚不明確[8]。由于缺乏有效的肝硬化門(mén)靜脈高壓動(dòng)物模型，有關(guān)門(mén)靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥對(duì)病程的影響也未能在動(dòng)物中進(jìn)一步研究[9]。脾腎分流對(duì)患者來(lái)說(shuō)各有利弊，我們分析發(fā)現(xiàn)患者從脾腎分流中受益的程度取決于分流道的大小。不足以引起肝性腦病及肝功能受損的脾腎分流可以有效的降低門(mén)靜脈壓力，對(duì)患者利大于弊；反之，患者從脾腎分流中獲益較少，需要對(duì)脾腎分流進(jìn)行積極處理，對(duì)于脾腎分流血管內(nèi)徑達(dá)到多少需要處理，尚缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)，需要進(jìn)一步研究。