動態增強MRI鑒別乳腺導管內乳頭狀瘤與其他良性病變

黎鑫樂， 李 雅， 柴維敏

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院放射科，上海 200025）

乳腺導管內乳頭狀瘤（intraductal papilloma,IDP）常見于乳腺導管上皮，是良性乳頭狀病變。根據結節的位置，IDP可分為中央型 （發生于中央導管）、周圍型（發生于終末導管小葉單位）[1]。中央型IDP一般位于乳暈后區。乳暈后區的富血供結節較易診斷，而非乳暈后區的富血供結節則易與纖維腺瘤、腺病結節等混淆。表現為非腫塊強化的IDP則易與腺病、炎癥、良性增生性病變等混淆。本研究旨在分析動態增強MRI對于IDP與其他良性病變（纖維腺瘤、腺病、炎癥、分葉狀瘤等）的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、資料

回顧性分析我院外科乳腺疾病診治中心2016年10月至2017年10月，行乳腺MRI檢查并經手術病理診斷296例女性病人，均為單個病灶。良性乳頭狀病灶96個，均為IDP。其他良性病灶200個。病灶為乳腺MRI檢查BI-RADS 4類及以上。病人以往未行乳腺穿刺或手術。

二、方法

（一）MRI檢查及后處理

MRI的掃描設備是德國Siemens Aera 1.5T超導型磁共振，采用4通道乳腺專用相控陣線圈，均為橫軸位掃描。病人俯臥位，雙側乳腺自然懸垂于乳腺線圈內。掃描范圍從腋窩至雙側乳房下界。掃描序列：脂肪抑制T2加權；雙b值彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）50 800 s/mm2；T1加權動態增強掃描 （平掃一期+增強五期90 s×5）。每個時相掃描時間為90 s。第1序列平掃后，靜脈注射釓噴替酸葡甲胺，流速2.0 mL/s。其后以同樣速率注入15 mL生理鹽水，沖洗管腔殘留的釓噴替酸葡甲胺。動態增強掃描后，數據傳送至1.5T后處理工作站。使用1.5T工作站，在b=800 s/mm2ADC圖像上劃取感興趣區（region of interest,ROI），測量表觀彌散系數 （apparent diffusion coefficient,ADC）值。ROI為病灶實性成分最大層面，避開明顯壞死、囊變液化區。使用mean curve軟件，選取T1平掃和T1動態增強五期圖像。ROI取病灶強化最顯著區，避開纖維腺體組織及導管血管，獲得時間信號強度曲線 （time-signal intensity curve,TIC）。

（二）MRI圖像分析

數據測量及后處理均在1.5T工作站上完成。依據2013版MRI BI-RADS分類標準，將病變分為腫塊樣強化和非腫塊強化2類。分析ROI的TIC，分為上升型、平臺型、流出型。

所有病灶的MRI形態學特點、強化特點及ADC值由2名影像科醫師采用雙盲法判定。意見不同時通過討論達成共識，進行分類及診斷。

三、統計學分析

采用SPSS 22.0軟件處理數據。計數資料行χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床資料

IDP組平均年齡（49.9±12.0）歲，其他良性病變組平均年齡（41.2±11.8）歲，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。IDP中腫塊型強化病灶68個，非腫塊型強化病灶28個；其他良性病變中腫塊型強化病灶146個，非腫塊型強化病灶54個（見表 1）。

表1 乳腺IDP與其他良性病變的一般情況[n（%）]

二、病理診斷結果

本研究病人的病理診斷結果見表2。

表2 乳腺良性病變病灶的病理診斷[n（%）]

三、MRI特征

IDP和其他良性病變均以腫塊型強化病灶為主[70.8%（68/96）比 73.0%（146/200），P=0.697]（見表1）。腫塊型強化病灶中，IDP與其他良性病變的邊緣光滑者均占 50%以上 （54.4%比 57.5%，P=0.668）。IDP可見邊緣毛刺 3個（4.4%），其他良性病變未見邊緣毛刺（P=0.011）。IDP以直徑＜1 cm為主（58.8%），其他良性病變以 1～5 cm 為主（65.1%）。IDP位于乳暈后區者較其他良性病變多見（29.4%比 17.8%，P=0.054）。典型 IDP以均勻強化為主（47.1%），其他良性病變以內部不規則低信號分隔樣強化為主（47.9%）。其他良性病變腫塊型強化病灶中，纖維腺瘤占72.6%（106/146），其中呈內部低信號分隔樣強化者占 60.4%（64/106）（見表 3）。5個良性分葉狀腫瘤病灶中3個呈內部低信號分隔樣強化，占60%。2個脂肪瘤病灶中1個病灶呈內部低信號分隔樣強化，占50%。21個腺病病灶中2個呈內部低信號分隔樣強化，占9.5%。58歲IDP病人，MRI檢查圖像見圖1。36歲纖維腺瘤病人，MRI檢查圖像見圖2。36歲導管擴張伴炎癥病人，MRI檢查圖像見圖3。

表3 IDP與其他良性病變腫塊型強化病灶的 MRI特征[n（%）]

圖1 IDP的MRI圖像

非腫塊型強化病灶中IDP 28個，其他良性病變54個，IDP病灶以節段分布為主[57.1%（16/28）]，其他良性病變病灶以局灶分布為主[44.4%（24/54）]。IDP及其他良性病變均以不伴囊性灶為主（89.3%比77.8%，P=0.458）。IDP及其他良性病變病灶強化方式均以集簇強化為主（60.7%比42.6%，P=0.120）（見表 4）。

IDP較其他良性病變更多見伴導管擴張（65.6%比 22.5%，P＜0.001）。IDP 以流出型曲線為主44.7%（43/96），其他良性病變以上升型曲線為主56.5%（113/200）（見表 5）。

IIDP 的平均 ADC 值 （1.15±0.19）×10-3mm2/s，其他良性病變的平均ADC值（1.30±0.29）×10-3mm2/s（P＜0.001）。ADC值對IDP與其他良性病變有較好的鑒別診斷效能，曲線下面積為0.710，其最佳區分閾值 1.30×10-3mm2/s（見圖 4）。本研究以 ADC值≥1.30×10-3mm2/s診斷為其他良性病變，靈敏度為56.5%（113/200），特異度為 79.2%（76/96），準確率為63.9%（189/296）。其他良性病變中纖維腺瘤等ADC平均值見表6?？梢奍DP與纖維腺瘤、腺病、炎癥、分葉狀瘤及脂肪瘤的ADC值差異有統計學意義（P值均＜0.05）。IDP與普通型導管增生的ADC值差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖2 纖維腺瘤MRI圖像

圖3 炎癥MRI圖像

表4 IDP與其他良性病變非腫塊型強化病灶的 MRI特征[n（%）]

表5 IDP與其他良性病變共同的MRI特征[n（%）]

圖4ADC值的ROC曲線圖

表6 各種其他良性病變的ADC均值

討 論

IDP是最常發生于乳腺導管上皮的良性乳頭狀腫瘤，發病率為0.7%~4.0%[1-3]。其在良性腫瘤中的發病率僅次于乳腺纖維腺瘤，發病以40～45歲居多。乳腺IDP可發生于乳腺導管系統的任何部位。依據其部位分為2型：中央型和周圍型。典型的IDP表現為乳暈后區的富血供結節。本研究顯示大部分IDP位于非乳暈后區。當不伴導管擴張時，易與纖維腺瘤、腺病、炎癥（導管擴張伴炎癥、肉芽腫性小葉性乳腺炎、囊腫伴感染）、分葉狀腫瘤等混淆。單純IDP是否需手術一直存在爭議[4-10]。但IDP易合并不典型增生，甚至合并原位癌。Maxwell等[8]認為，發病年齡＞50歲、結節直徑＞1.5 cm、結節距離乳頭＞3 cm的IDP更可能合并不典型增生，甚至惡變。因此，IDP較腺病、纖維腺瘤等其他良性病變需更密切的影像學檢查隨訪。纖維腺瘤是最常見的乳腺良性腫瘤，好發于20～40歲女性，一般不需手術。分葉狀腫瘤分為良性、交界性及惡性，占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%[11]。20%～30%的分葉狀腫瘤是惡性病變[11]。分葉狀腫瘤和纖維腺瘤均起源于特化間質的成纖維細胞，但分葉狀腫瘤中的腫瘤性成纖維細胞具有非限制性生長和浸潤性潛能。分葉狀腫瘤通常起源于先前存在的纖維腺瘤，因此發病年齡比纖維腺瘤晚約10年。所有分葉狀腫瘤均具有局部復發潛能。良性分葉狀腫瘤術后局部復發率約20%[12]。一旦復發，常比原發腫瘤更具侵襲性，反復復發則侵襲性會進一步增強。少數病例最終進展出現轉移。因此，分葉狀腫瘤一般建議手術切除。腺病、良性增生性病變及炎癥不具有手術指征。因此，MRI檢查鑒別IDP與其他良性病變，對于指導治療和隨訪有現實意義。

IDP一般呈圓形或不規則形結節，邊緣光滑，直徑1 cm左右，常伴導管擴張。典型者位于乳暈后區，血供較豐富，TIC呈流出型及平臺型為主，ADC值一般位于良、惡性病變的交界。本研究中IDP以邊緣光滑為主，偶可見邊緣毛刺（4.4%），而其他良性病變未見邊緣毛刺。Sarica等[13]對22個IDP病灶進行分析，均呈邊緣光滑，未見邊緣毛刺。展穎等[14]對31個IDP進行分析，其中25個腫塊型病灶中4個表現為邊緣毛刺。在組織病理學上，IDP常有纖維化和瘢痕形成，可能是自發性梗死造成?？蓪⒅車南袤w卷入其中并使之扭曲變形，形成“假性浸潤”，從而造成形態邊緣不規則。既往諸多文獻報道，MRI顯示的 IDP 直徑中位數為 9.5（3～18） mm[15-19]。本研究IDP直徑以＜1 cm為主（58.8%），其他良性病變直徑以1～5 cm為主（65.1%）。既往研究顯示纖維腺瘤、良性分葉狀等腫瘤直徑一般在數厘米[11,20-21]。本研究5個腫塊樣強化的良性分葉狀腫瘤病灶中，平均直徑在4 cm，有1個良性分葉狀腫瘤病灶直徑超過5 cm。Wada等[22]研究發現，良性分葉狀腫瘤直徑約4.2 cm。本研究IDP位于乳暈后區者較其他良性病變更多見（29.4%比17.8%），符合IDP可發生于乳暈后區中央導管上皮的病理基礎。IDP病灶內部強化方式以均勻強化為主（47.1%），其他良性病變病灶內部強化方式以不規則低信號分隔樣強化為主（47.9%）。這主要是由于其他良性病變中纖維腺瘤占多數 [腫塊型病灶中占72.6%（106/146）]，其中呈低信號分隔樣強化者占60.4%（64/106），因此強化方式差異較大。低信號分隔樣強化是纖維腺瘤的特征性強化方式[20-21]。有文獻報道，纖維腺瘤低信號分隔出現率為40%～64%[23]，是區分纖維腺瘤與邊界清楚乳腺癌及其余腫瘤的有效征象之一。Hochman等[24]發現低信號分隔的病理基礎為大部分纖維腺瘤被膠原纖維包裹和分隔。此外，本研究5個良性分葉狀腫瘤病灶中3個（60.0%）呈內部低信號分隔樣強化，1個脂肪瘤病灶呈內部低信號分隔樣強化。Kamitani等[25]研究發現，分葉狀腫瘤同纖維腺瘤一樣易表現為內部低信號分隔樣強化。

本研究中非腫塊型IDP病灶以節段分布為主57.1%（16/28）。王麗君等[26]對33個表現為非腫塊樣強化的IDP病灶進行分析，發現84.8%（28例）表現為導管樣強化，推測IDP表現為非腫塊樣強化與導管上皮增生有關。本研究非腫塊型其他良性病變病灶以局灶分布為主44.4%（24/54），內部以集簇強化為主 42.6%（23/54）。 Tozaki等[27]分析 26個非腫塊強化的良性病變，其中呈局灶分布及彌漫分布最常見，兩者各占27%。內部呈點狀強化占50%，僅有4%伴有成簇小環狀強化。

IDP的TIC以流出型曲線為主（44.7%），其他良性病變為上升型曲線（56.5%）。然而炎癥呈上升型者僅 23.1%（6/26），大多呈平臺型及流出型[76.9%(20/26）]。既往研究多提示良性病變TIC呈上升型[11-13]。IDP較其他良性病變更多見導管擴張（65.6%比 22.5%）。

本研究 IDP 平均 ADC 值（1.15±0.19）×10-3mm2/s，低于其他良性病變。Kul等[28]研究發現，乳腺良性病變的ADC值中位數為1.26×10-3mm2/s，其中乳頭狀瘤和乳腺炎易表現為彌散受限，ADC值低于良、惡性閾值，腺病的ADC值較高。因此，在MRI形態學類似的良性病變中，結合偏低的ADC值更易識別IDP。

綜上所述，動態增強MRI的形態學、TIC結合DWI成像的ADC值對于IDP與其他良性病變的鑒別診斷具有重要價值。