CTA預選胸廓內動脈肋間穿支為腹壁下動脈穿支皮瓣乳房重建的受區血管

金貽婷， 儲呈玉*， 張 薇， 富麗娜， 湯偉軍， 董佳生， 徐 華， 鄒 強

（1.復旦大學附屬華山醫院 a.普外科，b.超聲醫學科，c.放射科，上海 200040；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科，上海 200011）

乳腺癌嚴重威脅女性健康，其發病率逐年上升[1]。乳腺癌術后乳房缺失給病人生理、心理造成極大創傷[2]。近年來隨著乳房重建技術的發展，乳房切除后即刻重建受到越來越多乳腺癌病人的青睞[3]。自Allen等[4]報道應用腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator,DIEP）皮瓣成功再造乳房以來，DIEP皮瓣因存活率高、組織量豐富、質地與乳房接近、供區瘢痕隱蔽，且手術效果良好、對供區的損傷小等優點，被公認為目前自體組織乳房重建的優先選擇之一[5-7]。

目前，DIEP皮瓣乳房重建受區血管的選擇，主要以胸廓內動脈 （內乳動脈，internal mammary artery,IMA）為主。解剖血管過程中難免要切除部分肋軟骨以暴露血管，增加手術復雜度，且擴大受區的創傷。通過IMA的解剖學研究、臨床及影像學檢查，發現IMA在第一至第四肋間恒定存在較粗大的穿支血管，可作為穩定、安全的受區血管選擇。歐美國家對此類手術有過少量報道，但肋間動脈優勢穿支的分布和管徑可能隨人種不同存在較大解剖差異。目前尚缺乏我國人群的相關研究。因此筆者探索在DIEP皮瓣一期乳房重建病例中，以胸廓內動脈肋間穿支 （internal mammary artery perforator,IMAP）作為受區血管的應用，取得滿意效果。

資料和方法

一、一般資料

納入復旦大學附屬華山醫院2016年1月至2018年12月DIEP一期乳房重建98例病人（見表1），年齡（40.73±6.15）（27～56）歲，病理診斷為浸潤性乳腺癌或原位癌，行改良根治術28例，全乳切除+前哨淋巴結活檢70例。

二、術前評估

2016年25例，僅行多普勒超聲檢查評估（ACUSON S3000，Siemens，Germany，3～5 MHz 及 5～14 MHz探頭），體表定位，標記供、受區血管穿支位置（見圖1）。未經CTA檢查評估。

2017年1月始，所有73例除多普勒超聲檢查，同時行術前胸腹部CTA評估 （Brilliance 256 iCT，Philips Healthcare，Netherlands）。 CTA 參 數 ：120 kVp，250 mA， 探測器 128×0.625 mm， 螺 距0.977，512×512矩陣，350 mm 視野。100 mL 非離子碘化造影劑（Ioversol 350，江蘇恒瑞），350 mg I/mL靜脈注射，4 mL/s。使用Horos軟件重建圖像，評估穿支的位置、直徑和方向（見圖2）。

表1 病人特征及皮瓣情況

三、手術方法

術前于立位確定患側乳腺下皺襞的位置及乳房所缺皮膚和組織量。供區及受區同時開始手術。

（1）受區血管分離和保護：所有病人均行標準化乳腺癌改良根治術或全乳切除+前哨淋巴結活檢。在靠近胸骨旁分離內側乳腺組織時，需注意保留IMAP血管。選擇直徑≥1 mm且動脈搏動良好的IMAP，用剪刀及雙極電凝將穿支血管從胸大肌表面與乳腺內解剖出。避免電刀操作損傷。盡可能游離穿支長度達2 cm，離斷并標記（見圖3A），留待顯微鏡下判定能否用作受區血管。選擇IMAP作為DIEP皮瓣乳房重建優選受區血管的標準及步驟：①CTA檢查提示直徑≥1 mm，術中分離并保護；②保留后顯微鏡下觀察，IMAP動脈搏動佳，直徑≥1 mm，≥1.5 mm更佳；③術者經驗判斷，若IMAP條件不佳，血管直徑過細，則放棄，切開胸大肌，剝離軟骨膜，咬除第三肋軟骨，暴露IMA。

圖1 術前多普勒超聲評估穿支血管和體表定位

圖2 術前CTA三維重建評估穿支血管、篩選優勢穿支

（2）供區準備：按DIEP皮瓣乳房重建手術常規，DIEP皮瓣游離成形，腹壁整形，臍孔重建。

（3）顯微吻合、皮瓣血運重建、乳房重建：解剖分離預留受區動脈和靜脈，遠端結扎，近端血管夾阻斷，修剪斷端。將皮瓣移至乳房缺損處臨時固定，修剪腹壁下動靜脈。以9-0或10-0 prolene線行血管吻合，檢查吻合口通暢（見圖3B）。皮瓣建立血運后，塑形乳房。

四、IMAP的解剖學觀察

通過術前CTA讀片、術中觀察，分析IMAP的分布、優勢穿支的肋間位置及管徑。

圖3 IMAP血管術中所見

五、統計學方法

計量數據以平均數±標準差表示。兩組計量資料比較采用t檢驗，兩組計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、IMAP的解剖特點

本研究98例病人均為中國人，左乳54例，右乳44例。結合術前超聲和CTA檢查評估及術中探查，發現優勢IMAP位于第二肋間67.3%，第三肋間24.5%，第四肋間8.2%。第二、三、四肋間IMAP的平均直徑分別為（1.33±0.66） mm、（0.86±0.28） mm、（0.65±0.15） mm（見表 2）。

二、IMAP作為DIEP皮瓣乳房重建的優選受區血管

98例中32例（32.7%）最終以IMAP作為受區血管吻合。其中，第二肋間穿支28例（87.5%），第三肋間穿支4例（12.5%）（見表3）。IMAP組皮瓣缺血時間、皮瓣并發癥與IMA組差異無統計學意義（見表1）。經6個月~3年隨訪，所有病例術后外形滿意，重建乳房質地柔軟，色澤與正常相近（見圖4）。腹部活動自如，均可完成仰臥起坐運動，未見腹壁疝、腹壁膨隆等并發癥。

表2 優勢IMAP解剖分布

圖4 1例完整的隨訪病例

由此建立筆者團隊選擇IMAP作為DIEP皮瓣乳房重建優選受區血管的標準：①CTA提示直徑≥1 mm IMAP，術中保留；②保留后顯微鏡下觀察：IMAP搏動佳，直徑≥1 mm，尤以≥1.5 mm更優；③術者經驗判斷，若IMAP條件不佳，則再暴露IMA。

表3 IMAP作為受區血管的分布特征[n(%)]

三、術前CTA檢查提高IMAP作為受區血管的成功率

2017年行術前CTA評估血管條件后，73例手術中29例（39.7%）IMAP成為受區血管。在2016年僅行多普勒超聲評估的25例手術中僅3例 （12.0%）IMAP吻合成功（見表4），經卡方檢驗，差異有統計學意義（P=0.01）。

表4 術前CTA評估與IMAP作為受區血管的關系

CTA三維重建血管評估結果可明確提示優勢IMAP的肋間位置及管徑，有助于術前判斷：①有無直徑≥1 mm的IMAP可供應用；②優勢IMAP定位，提示術者術中操作至相應部位時，多做探查尋找，并保護血管。

討 論

乳房重建一直是乳腺外科及整形外科領域研究的難點及熱點之一。重建的方法多種多樣，包括自體組織及假體材料。但無論從組織相容性、放療對術后效果的影響、重建乳房的形態手感等方面，假體材料都是與自身組織無法比擬的。1994年，Allen等[4]最早將DIEP皮瓣用于乳房重建。隨著顯微技術的逐步成熟，DIEP皮瓣乳房重建術目前已成為筆者單位乳房重建的首選標準術式。原因不僅是該皮瓣的外形、質地最接近乳房，而且該術式保留前鞘、腹直肌和肋間運動神經，從而最大程度保護了腹部供區。

在受區血管的選擇應用上，現在的標準受區血管是IMA。因其平均管徑約2.5 mm，與腹壁下動脈管徑（平均2 mm）匹配，易行血管吻合，血流灌注好，對供區血管蒂長度的要求較寬松，方便皮瓣的旋轉塑形，且遠離腋窩、不易受負壓吸引或放療等影響[8-9]。但其最大的缺點是增加受區損傷。使用IMA，通常需咬除部分肋軟骨，加大創傷的同時又增加手術步驟，可能發生氣胸、肺組織損傷、胸廓畸形、呼吸運動限制等并發癥。盡管目前有實施保留肋軟骨的吻合術[10]，但IMA的使用仍受到質疑，原因是如需進行冠狀動脈搭橋手術，IMA是最好的血管，且冠心病的發病率在逐年升高。因此，如何減少DIEP皮瓣乳房重建手術步驟、減少受區損傷、保留IMA主干，值得思考。

表5 IMAP作為受區血管的研究比較

其他常見受區血管有胸背動脈、旋肩胛動脈和胸外側動脈，各有優缺點。胸背動脈和旋肩胛動脈在一期重建根治術時大多已常規暴露，可避免再次解剖，且血管吻合口徑匹配。但缺點也很明顯：①吻合操作空間局限；②血管蒂長度受限，為避免吻合口張力大，塑形可能偏外側；③腋窩負壓吸引有風險；④如二期重建，或經腋窩放療，則腋窩黏連、解剖困難；⑤如DIEP皮瓣丟失，失去可作為補救的背闊肌皮瓣血管蒂。胸外側動脈的缺點是血管不恒定，管徑較細，因此其應用受到限制[11-15]。

關于受區血管的更佳選擇，筆者想到在全乳切除時通常會于胸骨旁遇到粗大的IMAP。在切除乳腺時，將合適的IMAP保護及解剖，作為受區血管吻合，可最大程度減少受區損傷，簡化手術步驟，縮短手術時間。即使IMAP不適合吻合，再應用IMA主干也完全可行。

IMA解剖學研究提示IMAP恒定存在，分布于第一至第四肋間，第二肋間最常見且最粗，在距胸骨平均2 cm的胸大肌表面可找到，左側偏細，平均直徑約1.5 mm，也有報道女性第三、四肋間穿支常最粗[16]。人種、體重、身高、BMI等不同，常導致IMAP直徑存在差異。文獻報道主要集中于歐美人群，優勢IMAP主要分布在第二、三肋間[17-22]。本研究結果類似，所有98例皆為中國人，近92%分布于第二、三肋間，以第二肋間最常見。IMAP平均直徑方面，歐美人群1.0～1.9 mm[17-22]。本研究結果為1.16 mm，中國人群可能因體形關系，穿支偏細。但本研究的總體吻合成功率仍有33%，國際上為數不多的報道中吻合成功率在9%～83%不等，與本研究結論接近（見表5）[17-25]。Fansa團隊的報道是應用IMAP吻合數最多的，總成功率37%（112/302），其中一期重建成功率73%（82/178）[26]，提示IMAP作為受區血管可能在DIEP皮瓣一期乳房重建中更有優勢。

由于IMAP位置和管徑存在很大個體差異，每個手術都進行盲目探查IMAP也無意義，還有增加切除乳房手術時間或誤傷粗大穿支血管等問題。本研究發現完善的術前影像學檢查評估是探查IMAP的必備條件，尤其是CTA檢查，無論對術前供受區血管的評估還是手術方案的決策都具有重要臨床意義[27-28]。結果顯示術前CTA三維重建胸廓內血管及其穿支，可預判IMA有無粗大的肋間穿支、穿支直徑及位置，提高IMAP作為受區血管的成功率。術前經CTA評估的病例IMAP吻合成功率39.7%，明顯高于術前未經CTA評估的病例（僅12.0%）。另外，術中對穿支血管的解剖需小心、仔細。筆者建議靠近胸骨旁分離內側乳腺組織時，根據術前影像學檢查定位，在目標位置使用剪刀及雙極電凝，將穿支從胸大肌表面與乳腺內仔細解剖出，避免熱傳導損傷，并盡可能游離血管蒂長度達2 cm，留作吻合用。雖有一定的操作難度及較長的學習曲線，但有經驗的乳腺外科或整形外科醫師完全可做到。

IMAP作為受區血管的DIEP皮瓣乳房重建，除保留DIEP的固有優勢外，最大的優點是縮短手術時間，減少受區胸壁損傷，為將來可能的冠脈搭橋手術保留胸廓內血管主干完整性，不增加皮瓣壞死風險。缺點是受區血管直徑相對較細，血管蒂長度有限，對顯微吻合技術要求更高。在行乳腺切除術時，如非主動保護IMAP，往往會無意切斷或直接結扎。因此二期乳房重建通常不適用此方法。

總之，IMAP可作為DIEP皮瓣一期乳房重建的優選受區血管，為自體組織游離移植乳房重建提供新的受區吻合血管選擇方案。術前CTA評估有助于提高IMAP作為受區血管吻合的成功率。