機器人甲狀腺切除手術學習曲線：單個術者的研究

孫寒星， 高浩基， 應夏洋， 黃海燕， 呂 恬， 陳 曦， 李勤裕， 邱偉華， 嚴佶祺

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院外科，上海 200025）

機器人外科系統應用于甲狀腺手術，最早由韓國延世大學Kang等[1]在2007年完成，至今已超過10年。相對于傳統的開放手術，機器人手術具有瘢痕隱匿的特點。相比腔鏡手術，機器人手術具有三維的視野、靈活的機械關節和精細的操作臂活動度等優勢。

本院于2009年引入機器人手術。自2015年5月開展機器人甲狀腺手術以來，至今完成機器人甲狀腺、甲狀旁腺切除、頸側區淋巴結清掃400余例。全國范圍內，同期常規開展這一術式的醫院不足10家，超過400例的為數甚少。為探索機器人甲狀腺手術的學習曲線，推廣這一技術，本研究納入最初200例雙側腋下乳暈入路（bilateral axillo-breast approach，BABA）機器人手術，進行分析。

資料與方法

一、病例選擇

取2015年5月至2017年8月本院行機器人甲狀腺切除手術的200例病人。術前均行完善的甲狀腺B超及CT檢查。手術指征如下：①B超檢查提示甲狀腺超聲影像分級 （thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS）3 級，最大徑＞4 cm；②腫塊穿刺細胞學檢查為分化型甲狀腺癌，最大徑＜3 cm，且局限于甲狀腺內，無周圍器官侵犯；③B超檢查提示TI-RADS分級4C或5類，最大徑＜3 cm，局限于甲狀腺內，無周圍器官侵犯，且病人拒絕穿刺；④術前檢查提示無頸側方（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區）或Ⅶ區淋巴結轉移或遠處轉移。手術方式為甲狀腺腺葉切除或甲狀腺全切除。如為惡性腫瘤，加行中央組淋巴結清掃。所有手術均由同一醫師主刀，同組醫師輔助完成。在開展機器人手術前，醫師已積累了數千例開放甲狀腺手術的經驗，且短期觀摩學習了機器人手術技術。

二、手術過程

手術前，常規在女性病人雙側乳房下黏貼彈力綁帶，將乳房上推，乳暈切口抬高，使頸部與鏡頭臂成角更大，減小手術盲區，擴大手術野。手術流程：穿刺皮下隧道，頸前區建立氣腔（8 mmHg），游離皮瓣，固定操作臂，操作臺上完成甲狀腺切除及淋巴結清掃，撤離床旁機械臂系統，縫合皮膚。

具體手術過程如下。皮瓣游離下界至胸骨切跡，上界約至甲狀軟骨切跡水平。離斷峽部后，以氣管為導向，沿表面初步游離甲狀腺。Cadiere鉗推擋頸前肌群，松解甲狀腺外側界面，直至完全顯露上極。將腺體自外向內提拉，游離其后方脂肪結締組織及環甲間隙，離斷上極。辨識甲狀旁腺，保留腺體與其血供。游離甲狀腺下極。于Zuckerkandl結節內側、氣管外側疏松組織處鈍性分離，尋找喉返神經，明確神經走行。鈍性分離神經與腺體間隙，完整顯露至入喉處。為避免熱損傷，在暴露、保護喉返神經時，選擇組織接觸面積更小的電剪刀來完成精細解剖，遠離神經3 mm以上時可予適當電凝。繼在神經內側，沿氣管與甲狀腺包膜間隙，銳性分離腺體，直至從氣管表面切下。最后清掃中央組淋巴結。首先用電剪刀將氣管前淋巴結向患側游離。隨后，鈍性分離出外側胸腺與中央區脂肪組織間隙，向對側牽拉淋巴結。找到喉返神經，將其與淋巴結精細分離，完成神經全程顯露。待神經完全從淋巴結組織分離后，再以超聲刀自底部完整切除淋巴脂肪組織，完成清掃。另外，術中如有少量出血，可用小紗布壓迫控制。操作盡量選擇生理解剖層面，以求術野清晰，出血少。隨著技術穩定且手術步驟固化，目前約2/3病例可做到術中無需紗布填入擦拭術野。

三、統計學處理

采用統計軟件SPSS 22.0分析數據。計量資料用x±s表示，均數間比較應用t檢驗。三組間基本臨床資料比較應用單因素方差分析 （One Way Anova）。率的比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 手術學習曲線

結 果

一、學習曲線

分析了最初200例機器人手術。通過移動平均（moving average,MA）的方法，弱化變量干擾，對手術時間加以分析，突出其變化趨勢（見圖1）。其中10臺手術為一平均組（移動平均項數為10）。隨著機器人甲狀腺切除手術量的累積，手術時間在明顯降低后趨于平穩，進入平臺期。約35例處，手術時間有明顯縮短的趨勢，維持在110～130 min；約80例處，又有明顯縮短的趨勢，維持在80～100 min保持穩定。可見初步學習曲線為35例，在積累至80例手術后，趨于穩定。

二、臨床數據

根據對MA手術時間的分析，將接受甲狀腺切除或加中央組淋巴結清掃的病例分為A組（前35例），B組 45例（第 36～80例）和 C組 120例（第 81～200例）。對各組臨床基本資料進行比較（見表1）。三組性別、年齡差異無統計學意義。B和C組術后住院時間及術中出血量明顯少于A組。其中，出血量是依據術中填塞使用紗布數量，間接計算。單塊紗布以5 mL血量計。三組間手術時間遞減，從最初的 （145.6±42.6）min，逐漸下降到中期平臺（116.2±29.2） min，最終穩定于平臺期（88.2±26.1）min，組間差異有顯著統計學意義。這證實了之前通過手術時間曲線所做的推斷。三組間腫瘤最大徑有差異，但無統計學意義。值得注意的是，三組間單側與雙側腺葉切除的構成比例差異有統計學意義，C組（85∶35）中甲狀腺未全切與全切的比例遠高于A（30∶5）、B（40∶5）兩組。按常理，甲狀腺全切除的手術時間要長于單側切除。然而，C組的手術時間明顯低于其他兩組。三組間腫瘤良、惡性比例差異無統計學意義（P=0.240）。雖然惡性腫瘤手術相比于良性結節，增加淋巴結清掃的時間，但對于三組平均手術時間及手術時間變化趨勢，這一影響有限，因此仍可按此分組合并計算。惡性腫瘤術中淋巴結清掃數量在組間依次遞增，A組 （2.7±1.2）枚，B組（3.9±3.7）枚，C 組（5.6±3.9）枚，差異有統計學意義，提示淋巴結清掃的程度可能有賴于手術經驗的積累（見表2）。術后短期并發癥發生主要包括聲音嘶啞、低血鈣、術后出血和術區積液等（見表3）。其中，聲音嘶啞在各組中均有個例，多為暫時性，僅1例永久性。同樣，在行甲狀腺全切除的病例中，術后低血鈣多為暫時性，但有1例為永久性。無術后出血病例。術后積液各組均僅有1～2例。

表1 臨床資料

表2 淋巴結清掃

表3 術后短期并發癥[n（%）]

討 論

機器人能提供術者更清晰的視野、更靈活的操作體驗以及更精細的解剖視角。盡管如此，機器人甲狀腺手術的推廣仍存在一系列顧慮，包括昂貴的手術費用、較高的準入門檻、不確定的學習周期，及對手術安全性、根治性的擔憂等因素。

一、學習曲線

目前，機器人甲狀腺手術已在國際上多個中心廣泛開展。對于手術技術的學習曲線，多有報道。Lee等[2]的多中心研究表明，對于富有腔鏡經驗的術者，度過全甲狀腺切除及單側腺葉切除的學習曲線，分別需50例及40例的機器人手術實踐。Kim等[3]根據單個術者經驗報道，對于無腔鏡經驗的術者，度過機器人甲狀腺切除的學習曲線需40例。

本研究發現機器人甲狀腺切除術的學習曲線為35例。在手術量達到80例時，手術效率將進一步提升，并維持手術時間穩定在（88.2±26.1）min。值得一提的是，前15例手術在半年時間內完成，第二年完成68例，剩余117例在9個月內完成，提示手術頻率不斷提高。結合術者自身體會，對手術熟練度的提升幫助較大。

二、臨床數據

本研究200例，病理檢查結果為惡性160例。其中T1期156例，T2期4例，腫瘤直徑均＜3 cm。均行中央組淋巴結清掃，為（4.7±4.0）枚。共86例見淋巴結轉移，陽性率53.8%。以筆者的體會，淋巴結清掃數量與術者手術經驗密不可分。本研究三組間淋巴結清掃數的顯著差異，證實了這一點。Kim等[3]在報道中也提出相似的觀點。

除淋巴結清掃，術中對甲狀旁腺、胸腺的辨認及保護，也與術者的經驗相關。本研究發現，前80例中，有10例（12.5%）標本中找到甲狀旁腺組織，3例（3.8%）有胸腺組織。后120例中，僅有8例（6.7%）有甲狀旁腺組織，2例（1.7%）有胸腺組織。

術后近期并發癥發生方面，接受雙側腺體全切除的病例，共8例發生術后低血鈣。其中7例通過靜脈或口服補鈣，血鈣及甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平短時間恢復正常。另1例，術后近1年，連續復查PTH均明顯偏低。11例出現術后聲音嘶啞。暫時性病例基本在1~2個月內恢復。另有1例，術后聲音嘶啞持續6個月以上，仍未完全恢復。術中發現該病人腫瘤侵犯背側包膜，緊貼神經。術中為了將腫瘤從神經表面分離，耗時良久，不排除對神經主干及其分支造成不可逆的損傷。另4例出現術后甲狀腺術區積液，予以穿刺抽液引流。所引出液體均呈漿液性，考慮可能為淋巴液積聚。結合本研究數據和術者經驗，術后聲音嘶啞、低血鈣與術中神經、甲狀旁腺的識別和保護密不可分。該術式開展早期，術后并發癥發生率較高，隨著學習曲線的推移，并發癥發生率呈下降趨勢。

三、機器人甲狀腺手術的影響因素

Lee等[2]通過多中心研究，提出度過機器人全甲狀腺切除及單側腺葉切除的學習曲線，分別需50例及40例手術實踐。這一數據與本研究結果有差異。手術入路不同可能是數據差異的原因之一。相比于單側腋下入路 （transaxillary approach,TA），BABA的觀察角度更符合解剖習慣，手術操作空間更大，操作鉗不會相互干擾。尤其是對于對側甲狀腺的切除，TA條件下，操作空間受到氣管的限制，增加手術難度，可能導致學習曲線的延長。雖然BABA需要的trocar數量多，但筆者在實踐中發現，長穿刺隧道、小截面積的條件下，出血風險并未明顯增加。

目前，機器人甲狀腺手術的常見入路，除TA、BABA外，還包括耳后入路（retroauricular approach,RA）。經RA機器人手術較少報道。Kandil等[4]的初步經驗為單側甲狀腺切除手術時間約145 min，合并頸部提拉術時，約156 min。同樣的術式，Mohamed等[5]報道的手術時間約115 min。

Song等[6]研究機器人甲狀腺手術時間的影響因素，認為體質量指數和淋巴結清掃是影響手術時間的重要因素。腫瘤大小對手術時間影響并不顯著。就筆者體會，腫瘤體積大時，手術操作的空間相對減小，會對牽拉和暴露造成一定的難度。過度的牽拉和頻繁的翻動，易使腺體出血。若無法明確出血位置并及時止血，將影響手術視野，需額外花費時間清理術野。因此，對于體積較大的腫瘤，在Zucherkandl結節內側找到神經后，以神經為引導，自下向上突破，游離腺體，可能是較合適的方法。

在機器人手術中，術者牽拉或夾持組織，缺少“力反饋”。對組織牽拉、夾持程度的判斷，只能通過畫面中組織的變形程度，也就是“視覺力反饋”。這一改變，在手術學習之初，術者可能不太適應。學習曲線初期的A組病例，出血量顯著高于后兩組，證實了這一點。隨著手術經驗的積累，在逐漸適應該特殊力反饋后，術者能通過組織的形變程度，準確判斷組織受力情況，及時做出調整，避免誤傷。這能提升手術的安全性和流暢度，縮短手術時間。

四、機器人手術與腔鏡手術的比較

目前，國內報道的經BABA腔鏡甲狀腺切除術的學習曲線介于20~60例[7-10]。各研究組間差異較大。Lee等[11]對腔鏡下TA和RA比較后認為，RA的手術時間及學習曲線更短，其學習曲線為50例，而TA為80~90例。腔鏡手術在微創的同時，費用易被接受，適于推廣，但也有不足之處。

與腔鏡甲狀腺手術相比，機器人手術有特定優勢。這一點，相關文獻已有報道[12]。首先，操作鉗的多關節活動系統比手指關節更靈活，能輕易提拉靠近鏡頭側位置較深的淋巴脂肪組織。同時以第二關節，推擋氣管、腺體等鄰近結構，利于清掃。Lee等[13]的研究認為，機器人手術解決了普通腔鏡甲狀腺手術的器械限制，淋巴結清掃數量優于普通腔鏡。其次，震顫濾過系統過濾掉操作者手部的顫動，利于神經周圍的精細解剖。最后，機器人手術中術者同時控制3把操作鉗，通過其中2把“對抗”牽拉，穩定地暴露操作部位，避免助手配合過程中的意外。操作中，較合理的方式是保持“牽拉平衡”。通過不斷微調，使2把鉗子始終擴展出近圓形的暴露區域，保證暴露面積最大化，同時將操作處置入區域中心，以有效減少誤傷。

本研究表明，對于已有豐富甲狀腺手術經驗的外科醫師，具備開展機器人甲狀腺手術的可能性。機器人甲狀腺切除手術，需約35例手術積累，來度過學習曲線。通過約80例手術積累，將達到穩定和高效。