Rotarex減容后結合藥物涂層球囊處理股淺動脈支架內再狹窄

劉 震，張國棟， 張 濤，李 城， 紀東華

（大連醫科大學附屬第一醫院介入治療科，遼寧 大連 116011）

隨著近十年動脈閉塞性疾病腔內技術及器械的發展，下肢動脈閉塞性疾病的腔內治療已逐漸成為多數病人的首選治療。但腔內技術廣泛應用后，支架內再狹窄（in-stent restenosis,ISR）引起的臨床癥狀再發問題浮出水面。如何處理股淺動脈ISR，是近年腔內治療領域的熱點。應用Rotarex血栓驅除系統減容結合藥物涂層球囊（drug coated balloon,DCB）治療股淺動脈ISR是一種全新的治療手段，臨床報道較少。現將我院應用Rotarex結合DCB處理股淺動脈ISR報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年6月至2018年6月我院收治19例臨床缺血癥狀的股淺動脈ISR病人，成功接受Rotarex結合DCB治療。男11例，女 8例，平均年齡（72.27±8.95）（52～88）歲；伴發高血壓 8 例，冠心病5例，糖尿病7例，長期吸煙6例。發病左側10例，右側9例；Rutherford 3級缺血6例，4級缺血13例（見表1）。

二、治療方法

所有病例均根據CT血管造影評估結果，選擇健側股動脈入路。應用Crossover技術達患側股總動脈造影。V18導絲（BSC公司，美國）配合支撐導管于支架內通過病變，造影證實。沿V18導絲送入6F Rotarex動脈旋吸導管（Straub Medical AG公司，瑞士），規范連接設備。肝素鹽水沖洗導管。沿導絲緩慢移動導管進行病變部的旋吸。移動速度0.5～1.0 cm/s。為防止導管頭或導管軸內形成凝集物堵塞導管，一次旋吸后退出導管，于體外應用肝素鹽水沖洗導管。病變區旋吸后，經鞘管造影明確無限流夾層和＞30%殘余狹窄后，引入直徑4.5 mm及5.0 mm的Orchid藥物涂層球囊 （先瑞達公司，中國），對病變區進行為時3 min的擴張。

表1 病人一般資料

三、隨訪

術后 3、6、12個月進行門診隨訪，多普勒超聲檢查，記錄靶血管的通暢情況；并記錄患肢癥狀驅使的再次干預事件及截肢事件。

結 果

19例病人均完成Rotarex結合DCB治療，技術成功率達100%。Tosaka等[1]根據股腘動脈ISR的特點分3型：Ⅰ型為局灶性狹窄，狹窄段長度≤50 mm；Ⅱ型為彌散性狹窄，狹窄段＞50 mm；Ⅲ型為支架內完全閉塞。按照Tosaka等[1]的分級，Ⅱ級6例，Ⅲ級13例。3例（15.8%）術中造影發現遠端動脈栓塞。其中2例位于脛后動脈近端；1例表現為局部充盈缺損，單純應用4F導管抽吸后血流通暢；另1例為脛后動脈近端閉塞，輔助球囊擴張治療后血流恢復。第3例發生于脛腓干及脛后動脈起始段，表現為局部充盈缺損。應用6F Guiding導管抽吸治療，血流好轉。術后均積極抗凝治療，恢復良好。未發生嚴重出血事件，無血管穿孔、夾層、支架移位和變形病例。

19例隨訪（13.5±6.1）個月。彩色多普勒超聲檢查提示，再通后6個月一期通暢率100%，12個月一期通暢率84.2%（16/19）。12個月內免于干預率8 9.5%（17/19）。隨訪期間無死亡及截肢事件發生。2例再次出現臨床癥狀的ISR，分別于術后第10、12個月時給予單純經皮血管成形術+DCB處理，之后癥狀緩解。

討 論

股淺動脈ISR的原因和機制較復雜，包括動脈硬化進展、術后抗凝治療不充分，以及血管內膜持續受壓造成平滑肌細胞遷移和增生，以及大量細胞外基質形成、各種炎性細胞因子的釋放等。這些因素均可導致管腔再狹窄和閉塞[2-3]。早期ISR多由于內皮損傷引起的血小板聚集和血栓形成，晚期多因支架長期刺激內皮引起炎癥反應，導致平滑肌細胞增生、細胞外基質形成，新生內膜引起管腔內徑變小[4-5]。一般直徑狹窄＞50% 有臨床意義。文獻報道，股淺動脈支架植入后6個月再狹窄發生率20%～50%[6-9]。

隨著腔內治療的發展，股淺動脈ISR的治療方法也在不斷更新，包括普通球囊擴張（plain old balloon angioplasty,POBA）、支架再植入、激光斑塊消融、斑塊旋切和DCB治療。最初認為，血管成形術是通過球囊使血管內沉積的脂質或增厚的內膜重新分布致管腔擴張。但實驗證實，球囊成形是通過短時間的球囊擴張使血管內膜完全斷裂，中膜即平滑肌的不完全撕裂，平滑肌層瘢痕修復，從而使管腔永久性擴張[10-11]。但對于ISR，增生的內膜有海綿樣特性，POBA僅能將約80%的水分壓縮，而對增生的內膜無任何作用。所以，POBA對于股淺動脈ISR的治療效果欠佳。Dick等[12]嘗試切割球囊處理ISR，但同樣原因，效果亦欠佳。在ISR部位再次置入支架，也是可選擇的治療方式。目前支架類型包括鎳鈦自膨支架、覆膜支架、藥物洗脫支架。再次置入鎳鈦自膨支架的技術成功率很高。但因支架間的相互作用及對血管內壁的持續刺激，可能會加速內膜增生，很快再次出現ISR。覆膜支架可阻止內皮細胞向管腔內增生、阻止平滑肌細胞向腔內遷移，但易在覆膜支架的兩端出現狹窄。其中PTFE覆膜支架（Viabahn，GORE 公司，美國）應用較多。 2004年至2008年，Al Shammeri等[13]進行的單中心回顧性研究發現，27例股腘動脈ISR應用 Viabahn覆膜支架的病人，1年和3年的通暢率分別為85.1%和81.4%,二期通暢率為96%。藥物洗脫支架表面涂有抑制內膜增生的藥物，治療ISR具有優勢[14-15]。但再次植入支架會減少管腔內徑，其占位效應對日后再次干預治療造成影響。 因此，股淺動脈ISR治療應避免或減少支架植入已形成臨床共識。激光斑塊消融術適用于復雜的股淺動脈病變及ISR。PATENT研究顯示[16]，術后6個月和12個月的通暢率分別為64.1%和37.8%，可見激光斑塊消融術對股腘動脈ISR安全、有效，但1年通暢率偏低，遠期治療效果尚需觀察。斑塊旋切術也是治療股淺動脈ISR的常用方法。其可切除病變處殘余組織，擴大管腔初始容積，降低球囊擴張時的最小壓力，提高血管順應性。Shammas等[17]報道41例SilverHawk旋切治療股淺動脈ISR，雖然斑塊旋切療效滿意，但機械切割刺激內膜過度增生，其遠期通暢率仍不佳[18-19]。

DCB是球囊外壁表面負載抗增生藥物，能將涂層藥物有效持續地擴散于血管壁。通過阻止細胞內微管形成，來限制內皮細胞增殖、阻止內膜增生，降低管腔再狹窄發生的風險。Krankenberg等[20]發現，DCB治療股淺動脈ISR比POBA有優勢，再狹窄率和靶病變再次干預率均較低，臨床癥狀改善也較明顯。但DCB治療前需充分的血管準備，以最大限度地開放管腔，最低限度地減少彈性回縮導致的殘余狹窄（＜30%），且無血流限制性夾層形成。造成股淺動脈ISR最主要的因素是內膜增生引起管腔內徑減小，導致管腔狹窄繼發血栓形成。單純地應用POBA，病變不易擴開，會產生夾層和彈性回縮，影響治療方案實施及遠期療效。增生的內膜擁有海綿樣特性，應用Rotarex血栓驅除系統旋吸對富含水分的內膜及血栓有去除水分的作用，提高血管準備的質量，使DCB所載藥物更好地擴散至血管壁，產生療效。

我院完成19例病人Rotarex結合DCB治療，再通后6個月一期通暢率100%，12個月一期通暢率84.2%（16/19），12個月免于干預率 89.5%（17/19）。對比單純應用DCB處理股淺動脈ISR的DEBATEISR 研究[21]，12個月一期通暢率 80.5%（33/41），12個月免于干預率86.4%（38/44）。本研究結果提示Rotarex結合DCB處理股淺動脈 ISR較單純應用DCB處理臨床療效更好。

應用Rotarex祛栓治療可能出現遠端栓塞。Heller等[22]報道應用Rotarex祛栓治療發生遠端動脈栓塞率約8%。Stanek等[23]也報道Rotarex祛栓術中外周動脈栓塞是最常見的近期并發癥，且常見小腿動脈的栓塞（約9%）。Duc等[24]認為ISR，尤其亞急性血栓可能已經機化黏附于支架結構中，減容過程中不易出現遠端栓塞。本研究3例（15.8%）病人祛栓后出現遠端血管栓塞。筆者分析，遠端栓塞是發生于血管壁存在殘余血栓的情況下應用球囊擴張，而不是發生在Rotarex祛栓過程中。為防止遠端栓塞，建議頸動脈成形術中使用保護傘，但在下肢動脈疾病中，我院并未常規使用。其原因是，使用保護傘增加手術相關費用；其次，大部分栓塞發生在小腿動脈分叉處，應用導管抽吸治療效果良好。本研究栓塞病例及時應用導管抽吸及POBA治療后血流恢復，術后予抗血小板和抗凝治療。對于膝下方僅有1條流出道的病人，可考慮應用保護傘以減少栓塞并發癥的發生。

本研究結果顯示Rotarex結合DCB治療股淺動脈ISR安全有效。因Straub Rotarex系統治療費用較高，所以收集的病例數較少，尚缺少對照組。今后需多中心大樣本對照研究，對上述結果作進一步驗證。