我國基層醫(yī)院頸動脈狹窄手術治療現(xiàn)狀

吳 瀟， 鄭月宏

（1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院，北京 100005；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730）

隨著人口老齡化的進展和不健康生活方式的流行，我國卒中的發(fā)病率和死亡率日益升高。在一項來自全球疾病負擔研究 （global burden of disease，GBD）的全球卒中終身風險報告中，我國男性以41.1%的卒中終身風險高居世界首位，并呈現(xiàn)巨大的性別差異（女性為36.7%）[1]。高居不下的卒中風險給我國居民帶來極大的疾病負擔。我國卒中發(fā)病率持續(xù)增長，已成為成年人死亡的首位原因[2]。據(jù)GBD數(shù)據(jù)顯示，2017年我國卒中發(fā)病率為301.44/10萬，遠高于156.16/10萬的全球卒中發(fā)病率[3]。我國正面臨著嚴峻的卒中形勢。更遺憾的是，卒中在低收入群體中呈現(xiàn)快速增長的趨勢[2]。卒中防治報告指出，我國農(nóng)村地區(qū)的卒中患病率及死亡率增長較快。至2013年，農(nóng)村地區(qū)的卒中患病率和死亡率已超過城市地區(qū)[4]，且這種差距可能隨著時間的推移繼續(xù)拉大[5]。

在2017年全球所有卒中病例中，缺血性約占65%。我國2017年卒中發(fā)病率為301.44/10萬，缺血性卒中發(fā)病率為207.86/10萬，占所有卒中的69%[3]。25%～30%的缺血性卒中與頸動脈狹窄密切相關[6]。因此，加強頸動脈狹窄的治療與管理，對預防卒中、改善居民生活質(zhì)量的意義深遠。

國際指南對頸動脈狹窄治療的觀點

為了認識頸動脈狹窄不同治療方法的獲益，多項著名的隨機臨床試驗，如North American SymptomaticCarotidEndarterectomy Trial（NASCET）、European Carotid Surgery Trial （ECST）、Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study （ACAS）、Asymptomatic Carotid Surgery Trial（ACST）、Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial（CREST）和 International Carotid Stenting Study（ICSS）等相繼開展?；谶@些臨床試驗的結果，學界發(fā)布了頸動脈狹窄疾病的管理指南。根據(jù)近6個月內(nèi)是否發(fā)生非致殘的缺血性卒中、半球缺血事件或黑曚，可將頸動脈狹窄的病人分為癥狀性頸動脈狹窄和無癥狀性頸動脈狹窄。頸動脈內(nèi)膜切除術（carotid endarterectomy,CEA）是預防卒中和治療頸動脈狹窄的最經(jīng)典術式。對于癥狀性頸動脈狹窄病人，當無創(chuàng)檢查提示頸內(nèi)動脈狹窄程度≥70%，或血管造影提示狹窄程度≥50%，推薦手術風險低于平均水平的病人行CEA。當此類病人介入治療風險低于平均水平時，頸動脈支架置入術（carotid artery stenting,CAS）可作為CEA的替代治療，由能將癥狀性病人的圍術期卒中及死亡率控制在6%以下的中心開展[7-8]。選擇CAS和CEA時，應考慮病人的年齡因素。對年齡較大（＞70歲）的病人，尤其是動脈解剖條件不適合介入治療時，CEA比CAS具有更好的臨床結局。對于相對年輕的病人，CAS與CEA的圍術期并發(fā)癥風險（如卒中、心肌梗死、死亡等）和長期的同側卒中風險相同。不推薦對頸動脈狹窄程度＜50%、慢性閉塞、致殘性卒中的病人進行血管重建。

對于無癥狀性頸動脈狹窄病人，首先應改變生活方式，接受規(guī)范的內(nèi)科治療。當無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%，且病人的圍術期卒中、心肌梗死、死亡風險較低（＜3%）時，建議行CEA或CAS。當病人年齡較大，或動脈的病理解剖不適合介入治療時，應選擇CEA而非CAS。當頸部解剖結構不適合進行手術時，如頸部放療史、CEA術后再狹窄、對側喉返神經(jīng)麻痹、嚴重的頸椎關節(jié)炎、頸內(nèi)動脈狹窄位置過高難以顯露、鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄[7]，應選擇CAS。當無癥狀病人的CEA和CAS均有潛在并發(fā)癥高風險時，血管重建相對于單純內(nèi)科治療的療效比較尚無定論。遺憾的是，目前的研究還不能確立手術和介入高風險的具體標準。

與美國指南相比，歐洲指南對于癥狀性病人的血管重建更積極，對于無癥狀性病人則傾向于內(nèi)科治療。對于癥狀性病人，推薦頸動脈狹窄程度50%～69%作為CEA或CAS的相對指征。對于無癥狀性病人，預防性CEA及CAS的相對手術指征則擴大到狹窄程度60%～99%。但需滿足以下條件：影像學檢查證實頸動脈斑塊不穩(wěn)定狀態(tài)、治療中心能將圍術期卒中和死亡率控制在3%以下，以及病人預期壽命＞5 年[9]。

我國頸動脈狹窄治療指南特點

關于我國的頸動脈狹窄治療指南，2017年中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組發(fā)布《頸動脈狹窄診治指南》[10]。與美國及歐洲指南相似，但在其基礎上，放寬了無癥狀性頸動脈狹窄的血管重建指征，將無創(chuàng)檢查狹窄度≥70%及無創(chuàng)檢查狹窄度＜70%但病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)的無癥狀性頸動脈狹窄均列為手術相對指征。這也與我國居民居高不下的卒中風險相關。若治療中心CAS可滿足術后30 d內(nèi)卒中和死亡發(fā)生率≤3%，致殘性卒中和死亡發(fā)生率≤1%，則可作為CEA高危病人的備選治療方案。CEA髙危病人包括：心臟射血分數(shù)＜30%，未治療或控制不良的心律失常、心功能不全、近期心肌梗死病史、不穩(wěn)定心絞痛、嚴重慢性阻塞性肺氣腫、對側頸動脈閉塞、頸動脈夾層等。

此外，國內(nèi)指南將頸動脈斑塊是否穩(wěn)定作為選擇CEA或CAS的條件之一，不穩(wěn)定斑塊病人傾向于行CEA手術。穩(wěn)定性斑塊者，則CAS與CEA均可選擇。但這一原則來源于醫(yī)師臨床經(jīng)驗，缺少相應的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

我國基層醫(yī)院頸動脈狹窄手術發(fā)展現(xiàn)狀

CEA是頸動脈狹窄治療的最經(jīng)典術式，其治療效果已在多項隨機臨床試驗中得到充分證明。CAS優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、恢復快、腦神經(jīng)損傷少、切口并發(fā)癥發(fā)生少、頸部血腫發(fā)生率低，但其介入相關的并發(fā)癥發(fā)生率高[9]。哪種治療策略是最佳方案一直有爭議。雖已有多項隨機臨床試驗對兩者比較，但臨床試驗往往在大型醫(yī)療中心展開，無法代表CAS和CEA在實際應用中的優(yōu)劣。為了解我國頸動脈狹窄手術治療概況，尤其是基層醫(yī)院手術治療現(xiàn)狀，筆者聯(lián)合北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與應用技術研究院，通過大數(shù)據(jù)平臺及手段，整理國內(nèi)頸動脈狹窄手術診療數(shù)據(jù)，從地域分布、適合年齡、病人合并癥、圍術期卒中及死亡率等方面分析我國基層醫(yī)院手術效果及指南依從性。數(shù)據(jù)來自2015年至2017年所有出院病人病案，總量為5 099.15萬份，共采集住院病人CEA 2 698例、CAS 6 908例。數(shù)據(jù)分析人員本著可行、可及原則，對各項數(shù)據(jù)進行甄選、優(yōu)化，希望為了解我國頸動脈狹窄手術情況及醫(yī)療服務能力評估提供借鑒。受現(xiàn)階段病案填寫質(zhì)量限制，數(shù)據(jù)難免存在瑕疵。

一、地區(qū)分布特點

2 698例CEA共來自24個省區(qū)132家醫(yī)院。開展手術量居前5位的醫(yī)院手術例數(shù)占總手術量的35.03%。6 908例CAS來自28個省市自治區(qū)206家醫(yī)院。開展手術量居前5位的醫(yī)院手術例數(shù)占總手術量的22.70%。圖1展示各省市自治區(qū)CEA和CAS開展醫(yī)院比例直方圖。從分析結果看，CAS的數(shù)量及分布范圍均遠高于CEA。開展CEA醫(yī)院的比例普遍低于開展CAS醫(yī)院，反映CEA準入門檻高、學習曲線長，以至于出現(xiàn)CAS超適應證的廣泛應用。CEA和CAS開展醫(yī)院比例直方圖顯示，CAS和CEA均存在地區(qū)發(fā)展不均衡的特點，其中CEA尤甚。

二、性別、年齡特征

2 698例實施CEA的病人中，男2 193例（81%），女505例。6 908例實施CAS的病人中，男5 481例（79.34%），女 1 424例，未注明性別者 3例。男性的頸動脈重建手術數(shù)量顯著高于女性，這也與我國卒中及頸動脈狹窄發(fā)病率與死亡率的性別特點一致[5]。表1顯示實施CEA和CAS病人的年齡構成。CEA及CAS均以61～70歲年齡段比例最高。70歲以上年齡段中，CAS的構成比高于CEA。CEA的平均年齡63.52歲，中位年齡64歲，CAS病人平均年齡64.50歲，中位年齡65歲。CAS病人的平均年齡和中位年齡均高于CEA，年齡結構更老齡化，與指南推薦的高齡病人傾向于選擇CEA術式相矛盾。

三、合并癥情況

糖尿病與冠心病為實施頸動脈血管重建術病人常見的合并癥（見表2）。與CAS組相比，CEA組各項合并癥病人占比均較低。此表說明我國基層醫(yī)院傾向于為伴有合并癥病人選擇CAS，考慮可能與合并癥病人耐受全身麻醉手術的能力較差、CEA術后心肌梗死發(fā)生率較CAS稍高有關。據(jù)指南及臨床試驗結果[11]，CEA圍術期后心肌梗死的發(fā)生率顯著高于CAS。因此冠心病、房顫、肺心病、心肌病病人的推薦傾向于CAS。但對于慢性腎功能衰竭病人，造影劑可能對腎功能造成再次損傷，應綜合病人情況謹慎選擇。

圖1 我國28個省市自治區(qū)CEA/CAS開展醫(yī)院比例直方圖

四、圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況

2 698例實施CEA的病人中，填寫標準離院方式的有效數(shù)據(jù)為2 137例。其中死亡8例，死亡率0.37%。6 908例實施CAS的病人中，填寫標準離院方式的有效數(shù)據(jù)為5 843例。其中死亡33例，死亡率0.56%。CAS的圍術期死亡率略高于CEA，但＜1%。CEA病人卒中12例，發(fā)生率0.44%（12/2 698）。CAS病人卒中 82例，發(fā)生率 1.19%（82/6 908）。CAS的圍術期卒中發(fā)生率略高于CEA。CAS和CEA的圍術期死亡與卒中發(fā)生率均低于指南規(guī)定的 3%（見表 3）。

表3 CEA和CAS圍術期并發(fā)癥發(fā)生率（%）

2例CEA病人于住院期間發(fā)生急性心肌梗死，CEA圍術期心肌梗死的發(fā)生率為0.07%（2/2 698）。CAS術后1例發(fā)生急性心肌梗死，圍術期心肌梗死發(fā)生率0.02%。CEA圍術期心肌梗死發(fā)生率略高于CAS，與美國Mayo的CREST結果相似[11]。

CEA病人術后轉入ICU為1.90%，CAS病人術后轉入ICU為0.84%。反映CEA手術難度較大，圍術期病情危險度高。CEA組無一例出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血，CAS組蛛網(wǎng)膜下隙出血12例，發(fā)生率0.19%。

五、住院時間和住院費用

CEA病人平均住院時間為19.29 d，術后住院時間＞7 d的病人占62.42%（見表4）。CAS病人平均住院時間為15.87 d，術后住院時間＞7 d的病人占24.43%。CEA病人的住院時間顯著長于CAS。與CEA相比，CAS具有術后恢復時間短的優(yōu)點，有效減輕病人痛苦，盡快恢復體能和自理能力。

表4 兩種頸動脈手術住院費用和時間

由于我國農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率、患病率增長迅速，經(jīng)濟因素不得不成為我國居民選擇手術方式的重要考量。CEA手術病人的總住院費用、手術及麻醉費用均低于CAS，主要與CAS昂貴的支架費用相關（見表 4）。

總 結

對我國基層醫(yī)院行頸動脈重建術病人的數(shù)據(jù)資料進行初步分析，發(fā)現(xiàn)我國基層醫(yī)院現(xiàn)階段CEA和CAS的手術死亡率和常見并發(fā)癥之間差異無統(tǒng)計學意義。無論是CEA還是CAS，各醫(yī)院的圍術期死亡和卒中發(fā)生率均能控制在3%以內(nèi)，基本符合指南要求。但也存在CEA發(fā)展不均衡、CAS應用范圍過廣、病人篩選不嚴格的問題。尤其對于伴有合并癥的病人和高齡病人而言，選擇CEA、CAS或內(nèi)科綜合治療，還需綜合考慮病人卒中、心肌梗死、腎功能衰竭的潛在風險，進行更謹慎的風險評估。從成本-效益的角度來看，CEA手術費用低，但術后恢復時間長。當兩種術式均可作為備選方案時，可結合病人的實際情況提供個性化治療方案。