躁狂癥是抑郁癥的另一面嗎？

躁狂癥一直被認為是雙相障礙的“正極”，會伴隨“負極”的抑郁癥發生。然而一些患者只表現出了單相躁狂，對藥物也沒有理想的反應。同時，一些患者誤診的經歷也讓人心生同情。隨著研究的推進，實現對躁狂癥的單獨診斷、將患者從捆綁治療的困境中解救出來，逐漸有了一絲曙光。

西蒙·梅金（Simon Makin）

許多人曾出現過狂躁的狀態，但并未有過抑郁，為什么精神病學家依然堅稱他們具有雙相情感障礙（BP，也稱為雙相障礙）？

1997年10月，58歲的臨床心理學家何友暉（David Ho）在聽巴赫的音樂時產生了一種非比尋常的體驗。他說：“開始時，我隨著音樂移動，假裝是自己在指揮。逐漸，我覺得自己正在創造這首曲子，這種感覺就像是靈魂出竅。隨著我的思緒飛躍而出，無數的畫面像大雨傾盆灑下。我看到了無數的美好畫面，包括人們的笑臉，生機勃勃的世界和浩瀚的宇宙。我感覺自己不被約束，這完全是一種自發的、從未有過的自由。”

這次經歷正是何友暉出現躁狂癥的起點。在他的描述中，創造力就像出現了驚人的爆發，但這對應著躁狂癥中的自大、過度健談、思維跳躍、睡眠需求減少、激進、魯莽和妄想等諸多特質。在躁狂癥中，有些癥狀只會影響日常生活，但還有些癥狀卻需要住院治療。

在精神病領域，躁狂癥不是一種單獨的疾病。它還被稱為雙相障礙（bipolar disorder）的“正極”。對大多數躁狂癥患者來說，這種病癥還伴隨著“負極”——抑郁癥。與抑郁癥不同，單相躁狂癥總是與雙相障礙捆綁。但令人驚訝的是，何友暉從1997年開始，陸續有過20次躁狂經歷，但未有過抑郁經歷。還有成千上萬的美國人宣稱自己也是如此。

大多數精神病學家認同單相躁狂癥，但爭論存在于單相狂躁癥是否重要到需要單獨診斷，核心爭論更是上升為對精神疾病的定義能否在多種范圍內適用。部分研究表明，如果診斷不夠充分，可能無法準確把握病人的病情。例如，單項躁狂癥患者會對一些治療手段產生明顯不同的反應。如果單相躁狂癥受控于不同的底層生理機制，進行重新分類無疑會推動更有效的個性化治療的出現。但由于單相躁狂癥的病例遠遠低于雙相障礙，研究結果往往并不準確。

作為一位臨床心理學家和病人，何友暉的經歷無疑升級了這場爭論。

2016年，何友暉教授在《精神病》（Psychosis）上發表了一篇對自身躁狂癥的研究報告，他利用專業的方式來記錄躁狂癥發作時的癥狀，包括記憶突增、共鳴增強和一些精神上的體驗。他還在報告中提到了自己遭受的困擾，包括嚴重的疲勞感、困惑以及給朋友和同事帶來的擔憂。報告還提到，在一次演講中他突然大哭起來，但他接受過的專業訓練能幫助他克服沖動和妄想。同時他堅稱，總體上他的“瘋狂”讓他的人生變得更加豐富，“收獲”遠大于精神上受到的損害。何友暉說：“我意識到，我的癥狀可能不是典型的雙相障礙。準確來說，這些事實足以沖擊現行的精神病學體系，目前的體系完全忽略了精神混亂帶來的正面價值。”

一種現代疾病

19世紀，法國精神病學家讓·皮埃爾·法雷特（Jean-Pierre Falret）首次提出了雙相情感障礙的概念。由于這種疾病會在不同的時間間隔內，出現高昂和壓抑兩種心理狀態，法雷特也將它稱為“循環性精神疾病”（folie circulair）。直到在21世紀初，現代精神病學之父埃米爾·克雷佩林（Emil Kraepelin）提出了一個重要假說，這個概念才成為了診斷精神疾病的指導原則。

在那個時期，精神病學主要分為應激性（外界環境導致）和內源性兩種精神疾病。克雷佩林將所有內源性的精神疾病劃分為兩大類，分別是源發性癡呆癥（即現在的精神分裂癥）和躁郁癥（雙相障礙）。內源性抑郁癥被歸于躁郁癥的范疇。當時，研究人員認為躁狂癥不是由外界環境導致，便將其也劃分為躁郁癥。著名的德國神經病學家卡爾·韋尼克（Carl Wernicke）曾提出過反對意見，他認為躁狂癥與神經高度活躍有關，而在抑郁癥中，神經活動會明顯減少。但克雷佩林的觀點在當時占據主流，演化成了精神疾病的診斷體系。

1966年，瑞士蘇黎世大學的精神病學家朱爾斯·昂斯特（Jules Angst）和瑞典于默奧大學的精神病學家卡洛·佩里斯（Carlo Perris），分別對300位患有雙相障礙或抑郁癥的患者及其近親（總人數超過2000位）進行了調查。

他們發現，與抑郁癥患者相比，雙相障礙患者的近親中有更多人出現精神混亂，而這個發現并未出現在抑郁癥患者中。基于這個發現，昂斯特和佩里斯認為，抑郁癥在遺傳機制上與雙相障礙并不相同。

隨后，在1980年第三次修訂的《精神障礙診斷及統計手冊》（DSM）中，抑郁癥從雙相障礙中被區分出來。但昂斯特和佩里斯的研究主要集中在抑郁癥，并未涉及過躁狂癥。昂斯特表示：“這是因為沒有足夠的躁狂癥案例，無法進行合理的分析。”

雙相障礙在臨床表現上具有多樣性，體現在患者的抑郁和躁狂程度并不相同，發作時間無法預測，有時兩種極端情緒還會混合出現。正如一些心理學家表示的，精神混亂包括了從抑郁癥到雙相障礙，再到躁狂癥這個大的范圍，是否需要對單相躁狂癥單獨診斷還未可知。

尋找亞型

發病癥狀的多樣性，以及對大量精神病學基因機制的研究，暗示了雙相障礙包含了多種不同的臨床表現和生理特征。加拿大多倫多大學的精神病學家保羅·格羅夫（Paul Grof）說：“經過五十多年的研究，我們對雙相障礙的理解仍然有限，其中一個原因是，它仍然被看作一個整體，但它顯然不是。”

格羅夫表示，雙相障礙亞型遭到抵制的一部分原因，是由于在過去幾十年內，精神病學的研究經費和工作逐漸由大學轉移到了制藥公司。而制藥公司為了節約研發成本，通常只考慮新藥的治療效果是否好于安慰劑。顯然，當用藥群體越大時，新藥呈現出的效果才有可能更好。

將雙相障礙進行劃分后，多個病癥分類會使藥物的療效評估變得復雜。同時，制藥行業也傾向于研究FDA（美國食品及藥品管理局）認可的疾病清單，而單相狂躁癥還不在名單中。制度惰性也在其中發揮作用。《精神疾病診斷和統計手冊》(DSM）的每次修訂都是一個艱苦的過程。新版本基于上一個版本，但任何修訂都需要基于新的證據支持，并提交給FDA裁定。

最新版本DSM-5是在2013年頒布的，單相躁狂癥仍被包含在雙相障礙中。斯坦福大學精神病學家、DSM-5修訂工作組的成員特麗莎·蘇皮斯（Trisha Suppes）說：“關于躁狂癥是否應該劃分出來的討論還非常有限，因為它的發病癥狀和病程與雙相障礙沒有足夠大的差異。”

單獨診斷的缺乏也意味著證據難以收集。在DSM-5中，標準化的臨床訪談并沒有單相躁狂癥的分類，這也意味著對這種疾病的調查需要依賴于特別渠道。單相躁狂癥似乎面對著進退維谷的處境。

而在已進行的研究中，缺乏對單相躁狂癥的準確定義使得結果很難進行比較。英國倫敦國王學院的精神病學家艾倫·楊（Allan Young）說：“對單相狂躁癥的‘定義是主要的問題。”在對單相躁狂癥的研究中，一些研究中的患者曾有過至少一次躁狂經歷但無抑郁史，而另一些研究中的患者至少出現過三四次躁狂癥狀，還有一些研究規定了發病的最低年限。這些差異導致了單相躁狂癥在雙相障礙中的占比從1.1%跨越到65.3%。

迄今為止，大部分已完成的研究還存在方法論上的問題。大部分研究中，研究人員簡單地要求患者回顧以往的經歷，這會夸大對單相躁狂癥的預估。具有前瞻性的、更好的研究是隨訪患者數年，并進行周期性的評估。“我們真正想要的患者是在生活中經歷過多次躁狂，但沒有經歷過抑郁，”楊說，“我遇到過一個女士，她在21歲時第一次躁狂發作，在60多歲去世的時候，一直未經歷過抑郁。這件事很有說服力。”

周期最長的一項躁狂癥研究，是由美國布朗大學沃倫·阿爾特佩特醫學院的心理學家戴維·所羅門（David Solomon）領導并于1978年開始的，研究結果于2003年發表。這項研究共涉及了229位雙相障礙患者，其中27人是沒有抑郁史的躁狂癥患者。研究人員對這27位患者隨訪長達20年，其中7位患者在整個期間內都沒有出現過抑郁。研究結果顯示，在229例患者中，單相躁狂癥患者的占比為3%。

所羅門不主張為單相躁狂癥創建單獨的診斷措施，除非將來的研究能確定其在基因機制、干預或治療上與雙相障礙存在差異。但是，如果研究中的發病率針對的是普通人，那么在美國，單相躁狂癥患者的人數將約有十萬人。而在整個世界范圍里，更是有超過百萬的患者。

不過，單相躁狂癥患者的故事，也讓一些精神病學家相信這種疾病需要被單獨診斷。波特蘭的滑雪教練林賽（Lindsey），就是這樣的一個患者。18歲時，她出現了第一次的躁狂經歷。到36歲時，她一直未經歷過抑郁，但她還是被診斷為雙相障礙。“我知道我是最快樂的那個人，”她說，“我從來不接受診斷結果。”她拒絕接受治療，隨著疾病的發作，她5次住進醫院，不止1次被抓進監獄。

林賽的躁狂發作以欣快感開始，但會螺旋式地進入幻覺和表達困難的階段。狂躁的時候，她不會覺得疲勞、饑餓或疼痛。二十多歲時，有一次她在美國新墨西哥州進行徒步旅行時，躁狂癥突然發作。林賽幻想到了世界末日的來臨，并告訴了父親。她的父親立刻飛過去，試圖把她接回了緬因州的家中。她的父親說：“她有藥物，但從不服用。”在納什維爾停留一晚后，第二天早晨，林賽假裝在酒店彈琴，惹惱服務員叫來警察，于是她趁亂開著警車逃跑了。

在接下來的冒險中，她故意迷路，在鐵路軌附近棄車并埋了行李。她跳上一輛貨運火車，在田納西州中部的農村地區下車。從一個巖壁的山谷中爬出來后，她走進一個小教堂。那里的牧師，獲得了她父親的聯系方式。

后來，林賽趁父親在高速公路的休息站休息時，又逃跑了。找到她時，她正在高速公路圍欄外的通電區域采摘雛菊。警察來之后，勸她和父親一起離開，但她堅持被逮捕。在牢房里，一名警衛用辣椒水噴了她，最后把她關進了監獄顧問的辦公室。林賽幾乎不能說話，但她在黑板上反復寫著“單相”。監獄顧問在閱讀了關于林賽的躁狂癥描述后，認為她們的這次相遇是為了讓林賽接受藥物治療。監獄顧問給她服用奧氮平（一種安定藥物）后，她就恢復了。直到今天，林賽還在服用藥物，盡管她還是會抗拒。她說：“藥物就像是一劑充滿悲傷、饑餓、疲勞和疼痛的毒藥。”林賽在整個病癥發作的過程中都是興奮的，即使被噴辣椒水時也是如此。她說：“我覺得這個病讓我很開心，但我這樣是自私的，因為它影響了我的家庭。”

2015年，林賽在最后一次住院后不久，嫁給了一位名叫安迪（Andy）的記者。安迪說：“這種疾病使我們的關系更加牢固。她慢慢地恢復了理智，這讓人印象深刻。”在治療中，林賽最看重的是，外科醫生是否承認她只是患有單相躁狂癥。林賽說：“當這一點被忽視時，我就不再相信那個醫生了。”

單獨的疾病

關于這種被忽視的疾病，有一個有趣的特點，即在不同的地區擁有不同的流行率。在南非取得醫生執照后，精神病學家克里斯托費爾·格勒布勒（Cristoffel Grobler）在愛爾蘭一家醫院的住院部工作。在那里，他接觸到的雙相障礙患者大多時候偏向抑郁狀態。而當2009年，回到南非后，他發現這種疾病表現出相反的模式，即大多數處于偏向躁狂狀態。為了調查這種現象，2010年他和同事分別對3所醫院的103名雙相障礙患者進行了一項標準的診斷調查。其中，32%的患者表現為單相躁狂癥，在4年或者更長的時間內至少出現5次躁狂癥狀。格勒布勒說：“當我將這個結果在會議中展示時，人們會過來跟我說，他們總能看到這種現象。”

這種地區上的多樣性可以歸因于文化差異。在非洲，人們的抑郁狀態會被看作正常生活的一部分。醫療體系在質量和程序上的差異，以及感染其它疾病和醉酒狀態也是其中的重要因素。但格勒布勒堅持認為地理上的這種差異是由基因決定的，因為單相躁狂癥在各地區的表現存在明顯差異。然而要深入到問題底層，還需要進行大量的、多元化的國際性研究。

大量的早期研究之所以沒有發現躁狂癥和雙相障礙之間的差異，是因為研究者簡單地認為有大量的病例就足夠了。而如今，這些科學家將不得不彌補研究數據的缺失。昂斯特雖然已經九十多歲的高齡了，但他還在試圖結合來自美國、德國、瑞士、巴西和荷蘭有關躁狂癥的研究。他的研究已發表在2018年12月的《雙相障礙》（Bipolar Disorders）雜志的網頁版上。研究發現，單相躁狂癥主要出現在男性群體中，但這些男性自殺、焦慮，濫用藥物和飲食混亂的可能性較低。昂斯特和同事認為，根據這些研究結論，應該為躁狂癥建立單獨的診斷標準。

在過去5年中，一些與昂斯特的研究結果持有相同觀點的研究陸續發表。這些研究均表明，單相躁狂癥不太可能和焦慮癥（通常，伴隨著抑郁癥發生）一起發作，但更易伴隨精神病癥狀發生。與雙相障礙相比，單相躁狂癥似乎對他人的傷害更少，復發率更低，緩解率更高。但是，單相狂躁癥的患者在預防性治療中對藥物的反應顯示出了一些差異。研究均表明，單相躁狂癥患者在服用鋰鹽（一種情緒穩定劑，雙相障礙的首選藥物）后并沒有表現出良好的效果。

前進之路

那些不支持的精神病學家，有時會指出單相躁狂癥無法與雙相障礙中的躁狂癥進行區分。但對于抑郁癥來說也是如此，即使許多研究已經發現了抑郁癥患者與雙相障礙患者大腦的一些差異。但不能忽視的是，這些研究對單相躁狂癥和雙相障礙患者的大腦研究具有啟發意義。

目前，對單相躁狂癥的研究幾乎未使用過生物學和大腦成像技術。但二十多年前的一項研究，為這種疾病導致的生理變化提供了線索。1992年，來自奧古斯塔大學喬治亞醫學院的精神病學家蘇克德·慕克吉（Sukdeb Mukherjee）帶領的團隊通過CT掃描，研究了單相躁狂癥患者與雙相患者的大腦差異。他們發現，單相躁狂癥患者擁有更小的第三腦室(大腦中4個互連的空洞中的一個，腦脊髓液可以在腦室間流動）。這個結果十分鼓舞人心。后來研究發現，經歷多次發作的雙相障礙患者和第一次發作的患者以及不患病的人相比，腦室更大，這提示擴張的腦室與病理過程相關。這些研究暗示了單相躁狂癥可能不會對大腦造成很大的損傷，這無疑是很好的結果。

是否對單相躁狂癥進行單獨診斷仍有爭議。一個臨時的改進方案是，把單相躁狂癥認定為雙相障礙的正式亞型。這種舉動會鼓勵研究，并幫助臨床醫生提高意識。“這是個謎，我們不明白為什么有些人開始躁狂后會抑郁，而另一些人則保持單相躁狂？”蘇皮斯說，“這需要開展更多的研究，而不只是到目前為止。”進一步的研究將會使患者不再被貼上其他的診斷標簽。林賽辯護說，“我的醫生可以幫我做的最重要的事就是，‘我們錯了，你不是雙相障礙，而是單相躁狂癥患者。”

（Scientific American中文版《環球科學》授權南方周末發表，朱銀燕翻譯，何友暉審校。）