基層醫院靜脈血栓栓塞癥管理工作中的問題和策略

宋志芳 趙鳳龍

【摘 要】：靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成，目前是第三大常見的血管疾病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死【1】，由于癥狀隱匿，臨床誤診、漏診率高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，嚴重影響醫療安全與醫療質量。VTE的早期識別、早期診斷和規范治療，可以有效降低風險【2】。我院通過分析在靜脈血栓栓塞癥管理方面存在的問題，制定院內靜脈血栓栓塞癥管理策略，成立院級靜脈血栓管理領導小組，形成了VTE防治的多學科團隊。對高風險科室制定VTE風險評估表，運用評估工具進行風險分級，采取針對性的干預舉措，逐步使全院各相關科室應用信息系統進行VTE風險評估并使用標準化干預路徑，完善我院院內VTE防治體系【3】。

【關鍵詞】：基層 ?靜脈血栓栓塞癥 管理 體系

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是住院患者的常見并發癥和重要死亡原因之一。VTE是引起額外死亡和醫療保健費用增長的第三大原因 ，全球每年有80萬人死于VTE相關并發癥，每年因VTE死亡的患者人數超過因乳腺癌、艾滋病和道路交通事故導致的死亡人數的總和。靜脈血栓栓塞癥（VTE）發病率在普通人群中為5/10，000，50歲占0.5%;75歲占4.5%。年齡每增加10歲，發病率翻倍。臨床上手術科室為高風險科室，骨科手術 40～80%;普外科手術 20～40%;血管外科手術（腹主動脈、下肢動脈） 18～32% ;骨科住院患者VTE的預防管理早已受到重視，2008年衛生部發文將“預防術后深靜脈血栓形成”列為質量控制指標之一，骨科大手術患者的VTE發病率從1999年47%降至2013年的不到3% 。非骨科住院患者的VTE預防管理才剛剛起步。

我院骨科近十年來根據中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，對術后患者臨床采用：基本預防（加強圍手術期護理、宣教和術后早期功能鍛煉）;物理預防（與藥物預防聯合應用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪）;藥物預防（低分子肝素Xa因子抑制劑直接Xa因子抑制劑口服）等。對于有血栓癥狀患者，積極給予抗凝、制動、手術取栓放置濾器等。2018年骨科總手術量1125臺，其中肌間靜脈血栓45例，腘窩上靜深靜脈血栓11例，臨時濾器置入，取出血栓11例。2年來我院呼吸科已進行關于內科住院患者進行靜脈血栓栓塞癥的高危篩查，對于高危而無出血風險患者給予低分子肝素預防性抗凝治療，對于高危且出血風險高危患者給予機械性預防及其他治療。分析我院近3年因肺栓塞住院或因其他疾病住院，最后死于肺栓塞患者23例。科室分布情況：神經外科 1例，泌尿外科 1例; 腫瘤科 9例，ICU3例，老年科 2例，呼吸科 2例，綜合科 2例，心內科 2例 。其他未統計病例，包括考慮肺栓塞自動放棄治療 ，手術后回家死亡考慮肺栓塞的患者。說明腫瘤科、老年科等非骨科科室發病率也較高。

管理層認識到VTE防治工作的深遠意義，分析了在靜脈血栓栓塞管理方面存在的問題，骨科、呼吸科雖然依據靜脈血栓栓塞癥預防指南對住院患者采取有效預防和治療措施，降低了靜脈血栓栓塞癥的發生率和死亡率。但是，住院患者是VTE高發人群，VTE預防涉及到各個科室，如VTE高風險科室：骨科、普外科、老年內科、腫瘤科等;在VTE疾病診治層面，同樣需要各個科室互相協作：如需要放射、檢驗、超聲科協助診斷;需要呼吸科、血液科協助治療等。我院缺乏院級的組織機構與制度，缺少院級的培訓、缺少PE處理的應急預案。為了進一步規范VTE的臨床管理，有效的開展院內的VTE預防，減少VTE的發生，降低醫療風險，提高醫療質量，修訂了院內靜脈血栓栓塞癥（VTE）管理策略，應用信息系統進行VTE風險評估并使用標準化干預。具體實施方法如下：

一 組織架構

成立VTE防治管理委員會、VTE防治質控辦公室、VTE防治管理小組，負責院內預防靜脈血栓（栓塞）相關策略的制定、措施落實，加強對靜脈血栓（栓塞）管理工作的檢查、督導。

二 策略實施

1 多學科協作：建立多層面的防治管理體系、多學科的防治協作組、制定規范的VTE防治流程以及在骨科、胸外科、普外科、婦產科、ICU、腫瘤科等重點科室全面落實規范的防治方案，從患者人院即對其VTE風險與出血風險進行評估，及時準確地進行VTE篩查，識別出隱匿的VTE患者進行早期治療，并對不同VTE風險層次患者給予相應預防。

2 評估干預措施：靜脈血栓管理領導小組制定了，《手術患者靜脈血栓栓塞癥風險評估表（Caprini評分表）》;《外科住院患者大出血并發癥危險因素評估表》;《內科住院患者VTE風險評估表（Padua評分）》;《內科住院患者出血危險因素評估表》;《DVT的診斷流程》;《PTE臨床可能性評估等臨床評估標準》。按照評估標準，對重點科室靜脈血栓栓塞癥管理定期進行總結、分析、反饋和整改措施，以及持續改進。

3 組織培訓：提高醫務人員對于VTE嚴重性認識，對全院醫護人員定期進行培訓，主要通過科內宣教、院級宣教、院外學術交流、微信公眾平臺等形式，讓全院醫師對靜脈血栓的防治有了進一步的了解，以提高全院醫師靜脈血栓的防治水平。

4 科室管理小組：科室成立VTE管理小組，結合實際工作中的典型案例，定期進行預防深靜脈血栓（栓塞）的理論學習，解析靜脈血栓（栓塞）癥的風險評估與預防措施。確實提高對預防靜深脈血栓的認識和應對辦法。

5 定期檢查與考核：醫院預防靜脈血栓栓塞工作領導小組，每月到科室對預防靜脈血栓栓塞的考核內容進行專項檢查，對發現的問題采取干預措施，并將檢查結果計入醫療質量考核，納入月質控標準，并和科室月績效掛鉤。

6 預期效果：通過院內靜脈血栓栓塞癥（VTE）管理策略的實施，在高風險科室首先完成整個VTE防治流程包括風險評估、患者宣教、高危篩查、預警標識、知情簽署、措施采取等，主管部門經過對策略實施的分析、反饋和整改，逐步實現全院各相關科室應用信息系統進行VTE風險評估并使用標準化干預路徑，完善我院院內VTE防治體系。

目前在三級醫院多已經開展住院患者VTE的評估及預防，包括內科、外科及婦產科等相關科室，作為科室質控管理目標完成，以降低VTE的發生。基層醫院院內靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治工作，高風險科室已經得到重視，非手術科室住院患者的VTE預防管理才剛剛起步。預防大于治療，將院內預防肺栓塞的工作基點前移，對所有入院患者進行風險評估、篩查，及時采取應對措施，有效改善VTE預后，明顯降低了VET的發生率，減少了患者的不良后果，降低了醫院、醫生的醫療風險，減輕了醫療衛生負擔【1】。下一步我院將把VTE防治管理工作逐步向非手術高危科室延伸，對所有住院患者VTE的發生進行評估，危險因素篩查、分層，真正在院內為患者打造VTE安全地帶。通過整合全院VTE防治方面的經驗，建立有效的協調機制，保證院內VTE防治方案的有效落實，以此帶動醫院整體醫療質量的提升。

參考文獻

張靜，劉志宇.醫院內靜脈血栓栓塞癥管理干預實踐[J].中華醫院管理雜志2017年1月第33卷第1期：51-53

中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會.構建醫院內靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系[J].中華醫院管理雜志，2013，29（1）：28-31.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2013.O1.009.

房洪軍，張渺，王平. 基于管理思維的院內靜脈血栓栓塞癥防治體系構建[J]. 《中國醫院管理》第36卷第4期（總第417期）2016年4月：37-39