急危重癥患者行急診搶救如何采取呼吸階梯性治療

蔣華龍

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

急危重癥患者主要以內科疾病、外傷等因素所致，患者病情危重，搶救過程中容易出現呼吸功能障礙，出現呼吸困難、低氧血癥，危險性及死亡率較高，必須及時進行急診搶救給予氧氣支持，提高復蘇成功率，方能保證患者生命安全，促進患者病情盡快康復，而正確的采取呼吸管理方式是提升復蘇成功率的關鍵。呼吸階梯治療在以往傳統簡單、徒手基礎上演變為機械、復雜的呼吸支持技術，對急危重癥患者呼吸困難和低氧血癥具有良好改善作用。

1 急危重癥患者急診搶救分析

研究表明，急危重癥患者黃金搶救時間為1小時，也常被稱為黃金1小時，在急危重癥患者急診搶救中應以先救命后診斷、先重后輕原則進行急救，需加強患者止血、包扎，另外，部分患者因失血量過大，陷入昏迷、神志不清、脈搏加快或減弱，出現血壓降低、呼吸急促、煩躁不安等情況，在急診搶救時不僅需要對患者體位進行調整，還應及時采取給予患者呼吸復蘇管理。

2 呼吸階梯性治療

（1）呼吸階梯性治療方式

呼吸階梯性治療包含徒手到機械各項呼吸治療方式，操作由簡單至復雜，其中又以低階梯呼吸支持法使用頻率最高，臨床醫生可根據患者呼吸功能不全程度合理選擇呼吸支持法，根據患者病情發展、呼吸衰竭情況，給予患者不同階段呼吸支持，在操作過程中，僅一位醫護人員即可操作，縮短了搶救準備時間，避免患者機體大量出現，進一步造成機體損傷，縮短治療時間，提高復蘇成功率。階段呼吸支持根據其階梯化又可劃分為4個階梯、2個類別、10種方法。其中2個類別主要分為有創傷類和無創傷類;4階梯含第一階段開放氣道，第二階段上呼吸道氧療，第三階段下呼吸道支持及第四階段機械通氣支持;10種方法含復蘇體位，徒手進行氣道開放，咽通道技術，鼻導管和鼻塞吸氧，面罩給氧，氣管插管，食道、喉罩氣管雙腔、雙氣管導管，氣管穿刺導入氣管套管術、環甲膜穿刺置管通氣術及呼吸機機械通氣。

（2）呼吸階梯性治療評估

要想使患者盡快脫險，提高搶救成功率，必須正確對患者病情進行評估，采取合理的呼吸道管理方式，及時采取正確的機械通氣治療方式。在患者呼吸功能評估時可從患者生命體征、臨床表現，并配合輔助檢查進行評估，針對外科疾病患者評估，可觀察患者損傷部位及損傷性質，進行創傷評分，而內科疾病患者則需詳細了解患者原發病，并結合CVP監測結果進行評估。

3 急危重癥患者行急診搶救如何采取呼吸階梯性治療

（1）第一階段，開放氣道。

將患者體位調整為復蘇體位（仰臥位、半臥位、側臥位），采取徒手呼吸支持法（仰頭提頦法、壓額托頷法、仰頭提頷法）對患者進行心肺復蘇;將患者放在搶救床上調整為仰臥位姿勢，在同一個軸面上對頭部和軀體進行調整，采取咽通氣道技術開放氣道。針對意識不清，肺部功能正常，上氣道梗阻患者可采取口咽通氣管技術。針對口腔存在創傷，出現感染，無法張口，下頷骨骨折、口腔中有義齒、半清醒或癲癇患者可采取鼻咽通氣管技術對患者進行呼吸復蘇。該階段需注意鼻息肉、腦脊液漏、鼻中隔偏移、阻塞性鼻炎、凝血功能患者切勿食用口咽通氣管和鼻咽通氣管技術進行氣道開放。另外，還應加強患者呼吸復蘇效果評估，提高呼吸暢通度，如患者頸椎無損傷，可抬高患者下頷，避免舌后墜，出現呼吸道梗阻癥狀鼻咽出血，癲癇病情加劇，出現陣發性抽搐致使病情加劇，加強患者口腔、呼吸道中分泌物清理，提高患者呼吸順暢;如患者頸椎存在損傷，可將導管留置在咽喉，將口腔內分泌清除干凈。

（2）第二階段，上呼吸道氧療。

無創傷氧療支持主要包括鼻塞吸氧、鼻導管吸氧、面罩給氧，其中面罩給氧主要包括儲氧面罩、普通面罩、球囊面罩及文丘里面罩，而鼻塞吸氧、鼻導管吸氧濃度多為氧流量21+4*，鼻導管吸氧多針對病情相對較輕患者，在吸氧時必須根據患者呼吸頻率、受潮氣量合理控制吸氧流量和吸氧濃度，通常情況下每分鐘氧流量應控制在6L左右。面罩吸氧更適合病情較為嚴重患者，通過特殊供養面罩使氧射流形成負壓，再經面罩側孔空氣對氧氣產生稀釋作用，使其達到合理的氧濃度。而在氧療治療過程中不僅要根據患者病情合理選擇氧療方式，如患者無法自主呼吸，且不滿足面罩給氧條件，可給予氣管插管給氧法治療;如患者呼吸道存在損傷，可給予經口氣管插管給氧法或有創通氣給氧法治療，以免造成患者呼吸道進一步損傷，另外，還應定期對氧流量進行檢測，確保吸氧充足，注意加溫及濕化。

（3）第三階段，下呼吸道支持。

下呼吸道支持包括環甲膜穿刺給氧法、氣管穿刺給氧法，氣管插管、喉罩等，其中喉罩操作更為方便，氣管插管安全性更高，經口氣管插管管徑較大，可幫助患者快速清除氣道中分泌物，但對患者會厭功能具有一定影響，耐受性差患者不適用。經鼻氣管插管患舒適性更高，固定方便，患者耐受程度較高，但管徑小，無法實現鼻竇及氣道分泌物引流。且不適用于危重癥患者院前急救，特別是頷面骨折、鼻骨折、凝血功能障礙、顱底骨折、鼻咽梗阻患者禁忌。在下呼吸道支持穿刺成功后切開患者氣管建立氣道，必須確保患者呼吸順暢;通過采取氣管切開術治療呼吸系統存在原發性損傷，治療過程中需注意出血量控制，降低手術損傷，為避免出現感染，患者需服用抗感染藥物。

（4）第四階段，機械通氣支持。

機械通氣支持包括簡易呼吸機和常規呼吸機兩類，其中簡易呼吸機主要動力源多為氧氣，攜帶方便，但支持時間相對較短，常規呼吸機呼吸支持模式更多，可對患者呼吸力學進行密切監測。機械通氣主要包括無創通氣和有創通氣兩類，其中無創通氣無需人工氣道，通過口鼻面罩、鼻罩及接口器即可實現機械通氣，而有創通氣需通過人工建立氣道。通氣模式又分為壓力預置型和容量預置型兩類，壓力預置型氣壓傷風險較小，可使萎陷濕肺、肺泡腹脹，氣體分布更好，但潮氣量易受患者順應性影響，導致通氣降低或出現過度通氣情況，容量預置型潮氣量相對更佳穩定，操作、設置更佳方便，通氣量更有保障，但氣道壓力其通氣不穩定。機械通氣支持多適用病情危重、呼吸功能吸氧、氧合、通氣障礙患者，可起到低氧血癥糾正效果，使患者呼吸功能快速下降，降低呼吸肌疲勞，使胸壁保持穩定，避免肺不張，但肺部出血、肺氣腫、肺大泡、氣管食管瘺、低血容量休克、胸腔積液、縱膈氣腫患者禁忌，且通過過程中需將患者床頭抬高至30～45°，根據患者情況合理對參數進行設定和調整，加強患者氣道濕化。