免舉宮的腹腔鏡下廣泛子宮切除在早期宮頸癌手術中的應用體會

張春花 方芳 吳玲

【摘 要】目的：分析腹腔鏡手術治療ⅠA2～ⅠB1期（采用FIGO2009分期）宮頸癌的臨床療效。方法：研究對象為方便選取ⅠA2～ⅠB1期 宮頸癌患者，例數 60 例，患者收取時間在 2016年1月至2019年5月，分為觀察組一組（30例宮頸癌患者）、對照組一組（30例宮頸癌患者），觀察組患者實施免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術，對照組實施傳統腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術，將兩組患者治療效果進行對比。結果：觀察組ⅠA2～ⅠB1期宮癌患者的手術時間、盆腔淋巴結清掃數量、術中出血量與對照組差異無統計學意義。結論：免舉宮腹腔鏡手術治療ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌與傳統腹腔鏡手術相比者手術時間、術中出血量，盆腔淋巴結清掃枚數無明顯差異。

【關鍵詞】腹腔鏡;免舉宮;手術;ⅠA2～ⅠB1期;宮頸癌;應用體會

【中圖分類號】R61【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，是威脅我國女性生命健康的主要公共衛生問題之一[1]。宮頸癌的治療主要包括手術治療、放射治療及化療3種，其中手術是治療宮頸癌的主要手段。隨著時代進步和技術革新，其中腹腔鏡手術等微創甚至無創治療技術已經成為當今醫學發展的大勢所趨。許多單中心、隊列研究以及系統性回顧分析結果表明，與開腹手術相比，腹腔鏡手術或機器人腹腔鏡手術的出血量少，住院時間短，并發癥少，感染風險低，術后恢復快，而 5年生存率、無瘤生存率以及復發率相當[2～5]，因而腹腔鏡手術越來越多地被廣大醫患所接受。2018 年3月和9月，研究人員先后在美國婦科腫瘤學會（ SGO） 和國際婦科腫瘤學會（ IGCS） 年會上報告了ⅠA2或ⅠB1 期宮頸癌腹腔鏡或機器人腹腔鏡手術與開腹手術后4、5年的無瘤生存 （ disease-free survival，DFS） ，以及復發和總生存 （ overall survival，OS） ，至2017 年 11 月最終確認，腹腔鏡手術組死亡率更高。其負面結果令許多學者震驚和困惑。我們仔細研究腹腔鏡手術可能造成術后腫瘤復發的因素，對2018年5月之后的宮頸癌患者采取了免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

研究對象為選取ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌患者，實驗組選取2018年5月至2019年5月期間宮頸癌患者經免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術30例（實驗組充分告知目前宮頸癌手術方式的研究現狀）。對照組選取2016年1月至2018年5月期間傳統腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術30例。

排除標準①肝腎功能異常、心臟功能異常、②其他腫瘤。 納入標準①30例患者均符合宮頸癌診斷標準，為初治宮頸癌、②經過病理組織學、影像學確診為ⅠA2或ⅠB1期宮頸、③患者無手術禁忌證[3]。 觀察組30例 ： 年齡在 30 ～60 歲之間 ， 平均年齡均為 （45.01 ±1.15）歲 ，其中腺鱗癌患者3例、腺癌患者6例、鱗患者21例。 對照組30例：年齡在29～60 歲之間，平均年齡均為（45.15±1.26）歲，其中腺鱗癌患者4例、腺癌患者6例、鱗癌患者20 例。 2組ⅠA2或ⅠB1期宮頸癌患者的平均年齡、組織學類型等資料相比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組30例均使用傳統腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術

患者進行常規氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，將外陰充分顯露，置舉宮器，使用四孔法將手術器械和腹腔鏡置入，常規建立氣腹，將腹內壓控制在 12～14 mn Hg之間，在患者骨盆處使用超聲刀將卵巢圓韌帶、固有韌帶離斷，鈍性分離患者膀胱子宮反折腹膜、韌帶前葉，將膀胱子宮頸韌帶使用超聲刀切斷后，分離患者子宮主韌帶和動脈，使用超聲刀將患者后腹膜分離直至骨盆入口，將血管鞘和血管壁間隙打開，清理患者腰肌外側、腰大肌表面、腹股溝上方髂外動脈，將患者的輸尿管隧道打開， 使用超聲刀將子宮直腸窩頂端后腹膜剪開，離斷患者左右韌帶直至宮頸 2～3 cm 處進行離斷，在患者陰道壁3cm處環形切開，經陰道取出子宮附件，然后在腹腔鏡探查下實施盆腔淋巴結清掃，生理鹽水2000ml沖洗腹腔之后將患者陰道殘端縫合，將沖洗液吸盡后留置引流管，待徹底止血后縫合患者切口，使用無菌敷料覆蓋患者創口。

對患者進行傳統腹腔鏡手術治療后，術后患者取平臥 6 h，常規進行預防感染治療、吸氧、心電監護。

觀察組 30 例均使用免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術。手術方法與對照組不同有以下幾點：1.不再使用舉宮器，將1-0可吸收線于子宮底部“8”字縫合，牽拉線尾擺動子宮，暴露手術視野。2.閉合式切斷陰道，環扎陰道壁，封閉瘤體。陰道穹窿下方2cm處1-0可吸收線環扎陰道壁，環扎線下方1cm切斷陰道壁。3.切下的淋巴結立即至于標本帶中，經陰道取出。4.手術結束時，需用滅菌的蒸餾水對局部的盆腔需要進行徹底的沖洗，需要對陰道斷端、陰道壁進行消毒清洗。

1.3 觀察指標

對比對照組、觀察組兩組ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌患者的手術時間、盆腔淋巴結清掃、術中出血量、并發癥發生率。

1.4 統計方法

數據處理采取 SPSS 25.0 統計學軟件，計數資料[n（%）]行 χ2檢驗，計量資（）行 t 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比各項指標

3 討論

近年來，宮頸癌發病率呈上升趨勢，為十分常見的惡性腫瘤，開腹手術是早期宮頸癌治療的經典途徑。隨著腹腔鏡手術在臨床不斷發展，近年已經逐漸替代傳統開腹手術。《新英格蘭醫學雜志》于2018年10月 31 日在線發表兩項臨床研究：安德森癌癥中心 Ramirez等[6]Laparoscopic Approach to Cervical Cancer（LACC）的 RCT 研究文章和美國哈佛醫學院Melamed等[7]的回顧性文章，兩篇文章比較了早期宮頸癌開腹腹腔鏡/機器人廣泛性子宮切除術的腫瘤學結局。兩者的結論認為對于早期宮頸癌患者接受廣泛性子宮切除術，傳統腹腔鏡/機器人組具有比開腹組較低的無瘤生存率和總體生存率，較高的復發率以及較高的病死率。上述兩項研究尤其是前瞻性研究，是高級別證據的研究，其結果與以往的回顧性研究結果差異如此巨大，幾乎背道而馳，完全出乎人們的意料。全球的婦產科醫生都在熱議腹腔鏡下的宮頸癌根治性術究竟能否繼續下去。但我們不能因為一篇報道，就徹底擯棄微創手術，我們應該從中找原因，找到該種技術的最佳適應證。腹腔鏡下宮頸癌根治術術后五年生存率較開腹手術低，對其可能原因進行分析：氣腹問題[8]，舉宮器問題[9]，無瘤原則問題，手術質控及培訓問題等。在腹腔鏡手術過程中，最為重要的還是無瘤原則，在我們免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術中，針對這些問題采取以下措施：切除的淋巴結必須放置取物袋里面;處理陰道切緣時，也可以通過縫扎陰道壁包裹瘤體后再切斷陰道;避免使用舉宮器，通過牽拉子宮宮底部組織暴露手術視野;手術結束時，需用滅菌的蒸餾水對局部的盆腔需要進行徹底的沖洗，需要對陰道斷端、陰道壁進行消毒清洗。所有操作都是為了避免腫瘤細胞脫落到腹腔，且所有操作難度低，易于推廣。如果能夠嚴格遵守無瘤原則，降低醫源性腫瘤播散風險，那么腹腔鏡手術仍有許多優點并值得繼續開展。但因免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術開展時間尚短，入組患者數量少，且其遠期并發癥、五年生存率、無瘤生存率及復發率等仍需進一步隨訪觀察。