輸尿管結石患者繼發輸尿管息肉危險因素分析

王琦，陽超琴，陳岳，齊士勇，張志宏，徐勇

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

泌尿系結石是泌尿外科的常見疾病之一，我國的泌尿系結石總體發病率為3%～15%，并且具有明顯的地區差異性。相關資料顯示，在臨床泌尿結石中，約有33%～54%為輸尿管結石。90%以上的輸尿管結石是在腎內形成而下移至輸尿管的，原發于輸尿管的結石很少見。目前臨床中輸尿管鏡碎石術是治療輸尿管結石的重要手段之一。輸尿管鏡碎石術的無石率和手術效果受多種因素的制約。這些因素主要包括結石因素（如結石大小、位置及成分等）和輸尿管相關因素（如輸尿管直徑及是否合并輸尿管擴張等）[1]。在過去的30年中關于輸尿管結石并發輸尿管息肉的報道逐漸增多，有學者認為輸尿管息肉的產生與輸尿管結石有直接的聯系[2-3]。輸尿管息肉可以給輸尿管結石帶來一系列負面影響，有資料顯示并發輸尿管息肉的輸尿管結石患者的手術時間延長、無石率降低，以及術后輸尿管狹窄等并發癥增多[4]。迄今為止，關于輸尿管結石繼發輸尿管息肉的危險因素的研究鮮有報道，本研究對我院采用手術治療的輸尿管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，探討影響輸尿管結石患者繼發息肉的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月-2018年6月期間就診于天津醫科大學第二醫院泌尿外科并行輸尿管鏡碎石術治療的278例輸尿管結石患者的臨床資料進行回顧性分析。排除有以下情況的患者：（1）雙側輸尿管結石患者；（2）單側多發輸尿管結石患者；（3）由于嚴重心、肺、腦等部位疾病，入院未行手術治療患者；（4）臨床資料不完整患者；（5）年齡小于18歲患者。

1.2 手術方法 患者取截石位，先利用輸尿管鏡行膀胱檢查，然后在安全導絲引導下導入輸尿管鏡。進鏡過程中，利用液體灌注泵調節灌洗液體的壓力和流量，保持手術視野清晰。使用輸尿管鏡檢查患者輸尿管結石周邊是否合并明顯的輸尿管息肉，輸尿管息肉增生明顯者使用取石鉗取部分息肉做病理檢查。使用鈥激光碎石設備將結石擊碎，使用取石鉗和套石籃等輔助設備將大塊結石取出，小塊結石自然流出。繼續進鏡至腎盂查無明顯大塊結石殘余后退出輸尿管鏡。留置6F雙J管一支，術后1月拔除雙J管。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，統計指標包括：年齡、性別、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、病程長短、結石長徑、患側、結石定位、患側腎積水程度、術前是否感染、結石形態、結石表面光滑程度和輸尿管管壁厚度（UWT）。計量資料采用±s表示；為評估計量資料（年齡、BMI、結石長徑、病程長短和UWT）對息肉發生的預測價值，制作受試者工作特異曲線（ROC curve），計算曲線下面積、最佳截斷值及其靈敏度和特異性。依據最佳截斷值將計量資料轉化為計數資料，使用χ2檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 278例輸尿管結石患者順利完成手術，根據術中檢查發現以及術后病理檢查結果將患者分為息肉組和非息肉組。其中男性197例，女性 81例。年齡 22～86歲，平均（54.08±12.334）歲。BMI平均為（26.23±3.57）kg/m2；結石長徑為（1.47±0.52）cm；病程長度為（6.53±18.61）月；UWT（3.48±0.57）mm。左側輸尿管結石患者164例，右側輸尿管結石患者114例；其中上段輸尿管結石患者172例，中段輸尿管結石患者50例，下段輸尿管結石患者57例。合并患側腎輕度腎積水113例，中度腎積水114例，重度腎積水9例，剩余42例患者未合并腎積水。

2.2 計量資料的ROC曲線分析 為研究計量資料（年齡、BMI、結石長徑、病程長短和UWT）對息肉的預測價值，制作相應的ROC曲線（圖1），并計算曲線下面積、最佳截斷值及其靈敏度和特異性（表1）。結果顯示病程長短的ROC曲線下面積為0.733，最佳截斷值為0.90，以病程≥0.9月預測輸尿管息肉，靈敏度為0.761，特異性為0.590；UWT的ROC曲線下面積為0.728，最佳截斷值為3.30，以UWT≥3.30 mm預測輸尿管息肉，靈敏度為0.739，特異性為0.611。同時，年齡、BMI以及結石長徑對應的ROC曲線下面積均小于0.7，無統計學意義。

圖1 計量資料ROC曲線分析Fig 1 ROC curve of measurement data

表1 ROC曲線相關數據Tab 1 Relative data for ROC curves

2.3 單因素分析結果 依據計量資料的ROC曲線分析結果，將計量資料轉化為計數資料。將息肉組和非息肉組患者的臨床資料進行對比分析，結果顯示輸尿管結石患者繼發輸尿管息肉與患者病程長短、患側腎積水程度、術前是否感染、結石形態、結石表面光滑程度以及UWT具有明顯相關性（P＜0.05）；與年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、結石長徑、患側、結石位置無明顯相關性（P＞0.05），見表 2。

2.4 多因素分析結果 將單因素分析結果中所有P＜0.05的因素（病程長短、患側腎積水程度、術前是否感染、結石形態、結石表面光滑程度和UWT）納入Logistic回歸分析法進行分析，結果顯示病程長短、患側腎積水程度、術前是否感染、結石形態、結石表面光滑程度和UWT是輸尿管結石患者繼發輸尿管息肉的獨立危險因素，見圖2。

表2 輸尿管結石患者繼發輸尿管息肉單因素分析結果Tab 2 Univariate analysis of ureteral polyps secondary to ureteral stone patients

圖2 輸尿管結石患者繼發輸尿管息肉多因素分析結果Fig 2 Multivariate analysis of ureteral polyps secondary to ureteral stone

3 討論

輸尿管息肉是起源于泌尿生殖系統的結締組織的良性腫瘤，可能與先天性疾病、梗阻、過敏、慢性感染和輸尿管損傷有關，可分為原發性輸尿管息肉和繼發性輸尿管息肉[2,5]。繼發性輸尿管息肉繼發于輸尿管結石，被認為是嵌頓性輸尿管結石的特征之一[6]。該研究中通過對患者輸尿管鏡碎石術術中所取息肉組織行病理檢查，結果提示繼發于輸尿管結石的輸尿管息肉為炎性息肉，典型特點為組織水腫和炎性細胞浸潤。國內其他研究發現輸尿管結石嵌頓超過2個月，輸尿管炎性息肉的發生率高達29.9%[7]。在研究中發現278例輸尿管結石患者中有134（48.2%）例患者繼發了不同程度的輸尿管息肉，造成這一差異的主要原因有以下幾個方面：首先，研究中納入的278例輸尿管結石患者就診意識較差，平均病程長度為6.53個月，明顯長于其他研究中患者的病程長度；其次，該研究中病例納入標準嚴格，導致研究結果與實際情況不符；最后，該研究中對輸尿管息肉的定義較為寬泛。

輸尿管息肉對于輸尿管結石手術治療的負面影響，引起了國內外學者的普遍關注。在我們的研究中發現腎積水程度與息肉的發生具有直接聯系，這與其他研究的結果相符合[8]。與此同時，Terai等[9]研究證實慢性感染是原發性輸尿管息肉發生的危險因素之一，然而，在研究中發現術前感染與息肉的發生呈負相關，這一結論與其他關于原發性輸尿管息肉發病的研究中的結論相反，考慮與合并術前感染的輸尿管結石患者行抗感染治療有關。嚴重術前感染患者除抗感染以外，留置輸尿管雙J管或經皮腎穿刺引流術均可緩解感染以及梗阻情況，從而有效降低了輸尿管結石患者繼發輸尿管息肉的可能性。筆者還發現非球形的輸尿管結石以及結石表面粗糙也是輸尿管結石患者繼發輸尿管息肉的危險因素。腎內結石下移梗阻在輸尿管內，除了引發患側腎積水外，結石對局部輸尿管壁的長期慢性刺激從而引起輸尿管壁水腫增厚以及炎性細胞的浸潤，水腫增厚的輸尿管壁緊密包裹結實，加重了患者腎積水的程度[10-11]。

由于輸尿管息肉缺乏成像特征，術前影像學檢查很難發現，因此輸尿管息肉的診斷只能通過輸尿管腎鏡檢查和病理學檢查來實現[12-13]。基于輸尿管鏡觀察，繼發性息肉可呈現各種形式。在嚴重的情況下，石頭被息肉包裹或覆蓋，導致在碎石術期間出血和視力模糊。據報道，繼發息肉的存在對輸尿管鏡下碎石術的手術結果有嚴重的負面影響，如增加手術時間，降低無結石率和增加并發癥[14]。因此，有必要對輸尿管結石患者繼發輸尿管息肉的危險因素進行研究并應用于臨床工作中。臨床上可以對輸尿管結石患者繼發輸尿管息肉的可能性進行評估，明確是否需要術前給予相應的處理，如：抗感染治療等。同時預測碎石術的難度并制定治療策略。

綜上所述，輸尿管結石患者繼發輸尿管炎性息肉與患者病程長短、患側腎積水程度、術前是否感染、非球形結石、結石表面粗糙程度以及輸尿管管壁厚度相關。