前哨淋巴結陽性個數與早期乳腺癌非前哨淋巴結轉移的相關性分析

王 雪，陳麗璇，孫婭惠，張 斌

（天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤一科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津300060）

腋窩淋巴結狀態在決定臨床治療方案和預測預后方面至關重要[1]。然而，隨著外科手術技術的進步，在腋窩淋巴結臨床陰性的早期乳腺癌患者中，前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy,SLNB）已經逐步取代了腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection,ALND），成為評估ALN狀態的標準方法[2]。SLN的狀態明顯影響是否進行ALND[3-4]。

既往研究中，對SLN轉移的早期乳腺癌的處理是有爭議的。ACOSOGZ0011[5]試驗表明，在SLN1-2個陽性的患者中，行保乳手術并聯合輔助治療的T1-2期患者，免于ALND并沒有導致患者更差的生存期或局部控制。然而，沒有亞組分析來進一步研究接受乳房切除術的患者是否與那些接受保乳手術的患者相比有任何差異。在中國[6]，與保乳術相比，乳房切除術占了大多數（86.2%比 6.4%），ACOSOG Z0011的結論在中國受到了限制。因此，本研究的目的是回顧性分析在SLN陽性的早期乳腺癌中，SLN陽性個數與NSLN轉移之間的關系，篩選出NSLN轉移風險較低的患者，使其免于ALND，避免過度治療。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2014年1月-2017年12月就診于天津醫科大學腫瘤醫院的乳腺癌患者的臨床病例資料。納入標準：（1）符合Z0011試驗納入標準的cT1-2N0浸潤性導管乳腺癌；（2）行SLND并成功檢出前哨淋巴結，病理證實為陽性；（3）行ALND，病理證實NLSN狀態。病歷資料不完整、行新輔助化療的患者排除在外。

1.2 手術方法 患者全麻后，分別在患者乳暈下或腫瘤周圍乳腺實質內注射示蹤劑（亞甲藍注射液2mL聯合納米碳混懸注射液1 mL），按摩5～10 min。自原發腫瘤部位外緣做弧形切口，潛行游離皮瓣,分離脂肪、結締組織，尋找藍染的淋巴管后，追蹤至藍染淋巴結，標記為SLN，取出后行術中冰凍，若診斷為陽性，則一期行ALND；若術中冰凍SLN診斷為陰性，所有組織送病理檢查，石蠟病理發現轉移則二期行ALND。組織病理均有由2位乳腺專科病理醫師進行讀片，判定是否存在淋巴結轉移。

1.3 淋巴結狀態評估 SLN陽性定義為術中冰凍陽性或常規切片HE染色，石蠟病理診斷為陽性。根據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer,AJCC）第7版乳腺癌腫瘤分期標準，腋窩淋巴結轉移定義為：宏轉移（pN1，轉移灶最大徑2.0 mm），微轉移（pN1mi，轉移灶最大徑 0.2～2.0 mm）及孤立腫瘤細胞（isolated tumor cells，ITCs）（pN0[i+]，轉移灶最大徑≤0.2 mm）。

1.4 受體狀態 根據免疫組化（immuno-histochemistry，IHC）或熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization,FISH）檢測方法確定ER、PR及HER2狀態。ER及PR陽性定義為：≥1%的腫瘤細胞核著色。HER2陽性定義為：IHC（3+），即30%浸潤性癌細胞呈現強且完整的細胞膜棕褐色著色。對于IHC（2+），行FISH/CISH檢測。FISH結果顯示HER2基因擴增（HER2/CER17信號比2.2）或CISH結果顯示擴增（浸潤性癌細胞平均HER2拷貝6）均為HER2陽性。

1.5 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件錄入并統計分析數據。對兩組間臨床病理資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行單因素分析。在單因素分析中有意義因素進行多因素Logistic回歸，接收者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）用以評價各因素預測診斷結果的能力。ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）評估預測價值。AUV＞0.75，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

根據納入和排除標準，574例SLN陽性患者中，共495例患者納入本研究，其中174（35.2%）例患者發生NSLN轉移，321（66.8%）例患者未發生NSLN轉移。55例患者未行ALND，其中14例SLN為ITC，33例SLN為微轉移，8例為宏轉移（圖1）。

圖1 淋巴結狀態示意圖Fig 1 Schematic representation of nodal status

單因素分析結果顯示（表1），SLN陽性個數≥3（P＜0.000），受體狀態（P=0.007），脈管浸潤（P=0.006）與NSLN轉移密切相關。SLN陽性個數≥3患者中，NSLN轉移的患者占70.0%；SLN陽性個數1～2患者中，NSLN轉移的患者占31.0%，差異具有統計學意義（P＜0.000）。年齡（P=0.598）、月經狀態（P=0.637）、組織學分級（P=0.666）、臨床腫瘤大小（P=0.162）、病理腫瘤大小（P=0.138）與 NSLN 轉移無關。

多因素分析結果顯示（表2），受體狀態、SLN陽性個數、脈管浸潤是NSLN轉移的獨立預測因子；其中SLN陽性個數≥3是NSLN轉移最重要的獨立預測因子（OR=6.604，95%CI：3.451～12.638，P＜0.000），聯合診斷的AUC為0.765（表3、圖2）。

表1 495例患者臨床病理資料Tab 1 Clinical and pathological data of 495 patients

表2 SLN陽性患者NSLN轉移多因素Logistic分析Tab 2 The multivariate logistic regression model related to NSLN in patients with SLN-positive

表3 預測NSLN轉移因素的AUCTab 3 The AUC for the prediction of positive-NSLN

圖2 獨立預測因子與聯合診斷的ROC曲線Fig 2 The ROC of independent and combination factor

在同時存在不同數量的相關危險因素時，分別計算了NSLN轉移的概率。無危險因素存在時，NSLN轉移率為16.4%；只有一個危險因素存在時，NSLN的轉移率為23.1%；同時存2個或3個危險因素時，NSLN的轉移率相對較高，分別為39.1%、67.7%（圖3）。

圖3 存在0～3個危險因素時NSLN轉移率Fig 3 NSLN metastases rates when for risk factors 0 to 3

3 討論

術前準確評估ALN狀態對優化早期乳腺癌患者的治療方案具有重要意義[7]。在前Z0011時代，SLN陽性患者的標準治療方案是行ALND，然而，4項隨機對照試驗（ACOSOG Z0011[5]、EORTC-AMAROS[8]、OTOASOR[9]、IBCSG 23-01[10]）對所有SLN轉移患者均行ALND提出了質疑。盡管在研究設計和納入標準方面存在差異，但所有4項隨機試驗都表明，ALND并沒有顯著改善總生存率。遺憾的是，4項隨機試驗對患者的選擇有一些局限性，沒有亞組分析來研究接受乳房切除術的病人是否與接受保乳手術患者相比有任何劣勢。因此，這些試驗的結果并不適用于所有SLN陽性的患者。這個試驗的目的是為了準確地分析SLN陽性乳腺癌患者發生NSLN轉移的相關危險因素，篩選出NSLN轉移風險較低的患者，免于ALND。

在本研究中，174例（35.2%）早期乳腺癌患者發生NSLN轉移，其結果與先前的研究結果相吻合[11-13]。本研究表明術中冷凍檢測出SLN陽性個數≥3是NSLN轉移的最有價值的預測因素（OR=6.604，95%CI：3.451～12.638，P＜0.000）。SLN 陽性個數 1～2 或≥3患者中，NSLN轉移的患者分別為31.0%、70.0%，與Tan等[14]和Wang等[15]的文獻報道一致。有研究顯示，脈管浸潤是NSLN轉移的獨立預測因素[12,14-15]。這同樣符合我們的研究，脈管浸潤使發生NSLN轉移的風險明顯增加 （OR=2.389，95%CI：1.527～3.736，P＜0.000）。有研究顯示，HR+使發生 NSLN 轉移的風險更高[16-17]。然而，本研究分析結果顯示，以HR+/HER2-為參考，HR-/HER2+乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的風險增加，而不是HR+/HER2+。預后較差的HR-/HER2-患者NSLN轉移風險并未增加。類似地，Dozin等[11]和Gur等[18]的研究也同樣證實HER2過表達的患者NSLN轉移的可能性顯著增加。眾所周知SLN陽性大小對NSLN轉移有重要意義，SLN轉移為ITCs中，只有一小部分患者發生NSLN轉移。在cN0患者中，即使免于行ALND,腋窩復發的風險依然非常低[19-20]。Sola[21]的研究表明，SLN轉移為微轉移時，即使接受ALND的患者在DFS或OS中沒有任何顯著優勢。本研究中，并未發現SLN轉移大小和NSLN之間的關系。

本研究的目標是準確地預測NSLN轉移，以減少對SLN陽性患者的過度治療。本研究（表1～2）中，SLN陽性個數、受體狀態、脈管浸潤為NSLN轉移的獨立預測因子，聯合診斷的AUC為0.765，這表明本研究為正在考慮是否可以避免ALND的外科醫生提供重要的參考價值。當存在0或1個危險因素的情況下，可以免于ALND,輔助治療是明智的選擇，而存在2個或3個以上的危險因素的情況下，NSLN轉移率高于ACSOG Z0011試驗中的27.3%，建議接受ALND。

正在進行的 POSNOC[22]，SENOMAC[23]，SINODAR ONE[24]和 BOOG 2013-07[25]實驗試圖去解決 ACOSOG Z0011未涉及的問題。POSNOC試驗目前正在招募SLN陽性個數1～2個陽性的患者接受保乳術或乳房切除術，隨機分配給接受輔助治療的對照組以及接受ALND或ART的實驗組。主要終點是研究免于ALND是否會從生存率和腋窩復發中獲益；BOOG 2013-07試驗也評估了ART的作用，主要研究終點為局部復發。SINODAR ONE和SENOMAC試驗只考慮ALND與不考慮進一步手術進行比較，分別以OS和BCSS為主要研究終點

然而，目前的研究也有一些局限性。數據收集來自單一研究中心數據庫，目前研究的性質是回顧性的，固然存在選擇偏差。與此同時，在這項研究中，病例數有限，它需要更多的案例，并在未來進行前瞻性研究。

總之，SLN陽性個數≥3是NSLN轉移最重要的預測因子，當存在2甚至3個危險因素時，NSLN轉移率高于ACOSOG Z0011試驗的27.3%，免于ALND應慎重考慮。