乳腺癌患者術前焦慮的相關因素及血流動力學研究

劉亞敏，宋振國，張廣華

（天津醫科大學腫瘤醫院麻醉科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060）

乳腺癌是威脅女性健康的最常見惡性腫瘤，我國已成為全世界乳腺癌發病率增長最快的國家[1]。術前焦慮，是一種以恐懼、緊張、煩躁為特征的主觀心理感受，發生率為11%～80%，根據手術類型不同而不同[2]。術前焦慮可降低患者免疫力、增加術后并發癥的發生，如延長機械通氣、增加麻醉藥物消耗以及更高的再住院率[3-4]。研究表明術前焦慮是引起乳腺癌術后出現術后疼痛綜合征（PMPS）的獨立危險因素[5]。焦慮還可影響冠心病患者心肌灌注，影響患者血流動力學穩定[6]。然而目前針對乳腺癌患者術前焦慮相關因素的研究有限。另外，術前焦慮對麻醉誘導后患者血流動力學的影響尚不清楚。本研究擬分析乳腺癌患者術前焦慮的相關因素以及術前焦慮對麻醉管理中血流動力學的影響。

1 資料與方法

本研究已獲天津醫科大學腫瘤醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擬行乳腺癌根治術患者75例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，小學以上文化程度，無高血壓病史，無精神疾病史。選取焦慮狀態—特質問卷（STAI）中的狀態焦慮量表（SAI）及阿姆斯特丹術前焦慮和信息評分（APAIS）評估患者焦慮狀態。根據患者SAI測定結果，將患者分為高焦慮組（SAI評分＞45）和低焦慮組（SAI評分≤45）[7-8]。APAIS評分分為焦慮和信息兩部分，焦慮與信息部分分別包括手術、麻醉兩方面內容。

研究者于術前一日下午對患者進行術前訪視，收集并記錄患者信息如：年齡、既往全麻史、住院時長、血壓及心率等數據，此處血壓及心率作為患者血流動力學基礎值。指導患者完成SAI量表和APAIS評分以及一個簡短的調查問卷。

手術當日，由同一麻醉醫生給予常規麻醉誘導，麻醉誘導使用咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg，誘導完成置入喉罩。麻醉維持使用瑞芬太尼和丙泊酚，維持BIS值40～60。分別在喉罩置入完成時、手術進行30 min及喉罩拔除時記錄患者心率和血壓作為觀察值，比較高焦慮組與低焦慮組麻醉管理中血流動力學差異。麻醉管理中，患者血壓高于自身基礎值20%認定為高血壓，使用血管活性藥物，維持血壓相對穩定，并記錄發生高血壓的患者。

2 結果

2.1 共75例患者順利完成焦慮評分測定，完成率100%。36名患者既往有全麻史。16例患者（21%）表現出高焦慮。SAI均值為（40.72±9.99）分，APAIS均值為（12.97±3.21）分，SAI與 APAIS之間存在強相關（r=0.665，P＜0.01）。

2.2 關于患者年齡、既往有無全麻史、住院時長與STAIS評分關系結果見表1，將年齡劃分為60歲及以下和60歲以上兩組。年輕患者與年長患者相比SAI評分更高（P＜0.01）且年齡與SAI存在弱負相關（r=-0.311，P＜0.01），年輕患者更容易焦慮。既往無全麻史患者SAI評分高于既往有全麻史患者（P＜0.05），SAI與全麻史存在弱負相關（r=-0.239，P＜0.05），既往無全麻史患者更容易焦慮。術前住院時長一天以上患者更容易產生焦慮（P＜0.05）。

2.3 年輕患者對麻醉、手術本身的焦慮程度以及對麻醉、手術相關信息的需求均高于年長患者。對所有患者而言，對手術本身的擔憂及對手術信息的需求均高于麻醉。APAIS評分詳見表2。既往有無全麻史患者APAIS評分無差別（P＞0.05）。

表1 患者一般情況與SAI評分（±s）Tab 1 General information of the patients and SAI score(±s)

表1 患者一般情況與SAI評分（±s）Tab 1 General information of the patients and SAI score(±s)

一般情況 S A I/分 P年齡 ≤6 0歲 4 2.6 4±1 0.5 1 0.0 0 9＞6 0 歲 3 6.8 8±7.6 8全麻史 有全麻史 3 8.2 5±8.3 9 0.0 3 7無全麻史 4 3.0 0±1 0.8 8住院時長 1 d 3 9.0 0±8.8 9 0.0 4 8 1 d以上 4 4.3 8±1 1.3 4

2.4 高焦慮組與低焦慮組患者術前血流動力學基礎值差異無統計學意義（P＞0.05）。高焦慮組患者在喉罩置入完成時的收縮壓高于低焦慮組（P＜0.05）；高焦慮組患者在喉罩拔除完成時收縮壓、心率均明顯高于低焦慮組（P＜0.01）。兩組患者麻醉管理中各時間點血壓、心率均值詳見表3。

表2 不同年齡的APAIS評分（±s）Tab 2 APAIS score of the patients with different ages(±s)

表2 不同年齡的APAIS評分（±s）Tab 2 APAIS score of the patients with different ages(±s)

a表示不同年齡間相比，P＜0.05，b表示手術與麻醉相比，P＜0.05

項目 A P A I S焦慮評分A P A I S信息評分年齡＜6 0歲 年齡≥6 0歲 所有患者 年齡＜6 0歲 年齡≥6 0歲 所有患者有關麻醉 3.8 8±1.1 9 3.3 2±0.9 0 a 3.6 9±1.1 3 1.8 0±0.6 4 1.4 8±0.5 9 a 1.6 9±0.6 4有關手術 4.7 8±1.5 0 3 3.7 6±1.2 0 a 4.4 4±1.4 8 b 3.4 0±1.0 9 2.5 2±0.9 2 a 3.1 1±1.1 1 b總得分 8.7 2±2.5 6 7.0 8±1.8 9 8.1 7±2.4 7 5.2 0±1.4 4 4.0 0±1.3 2 4.8 0±1.5 1

表3 高焦慮組與低焦慮組各時間點血壓（mmHg）、心率（次/min）Tab 3 Theblood pressure(mmHg)and heartrate(times/min)of patients with high anxiety and low anxiety at different time points

2.5 低焦慮組患者術中出現高血壓10例（17%），高焦慮組患者出現高血壓8例（50%），高焦慮患者術中高血壓率高于低焦慮組（P＜0.05）。

3 討論

擇期手術患者常伴有術前焦慮，其中術前高焦慮的發生率為7%～61%，主要與手術類型、麻醉方式有關，焦慮評估工具的不同也具有一定影響[9-12]。本研究使用SAI量表及APAIS評分評估乳腺癌患者術前高焦慮發生率為21%，與以往結果相一致。SAI量表是被譽為國內外評估術前焦慮狀態的金標準，APAIS評分與STAI評分具有較高一致性，用于評估國人術前焦慮狀態具有高度可靠性[13-14]。LICHOR等研究表明手術前一日下午患者的焦慮水平與手術當日進入手術室的焦慮水平無差別，因此本研究評估的患者焦慮水平可以認為是患者術前的焦慮水平[15]。本研究表明乳腺癌患者對手術本身的擔憂及手術信息的需求均高于麻醉。因此在術前談話以及術前訪視時，著重告知患者手術相關信息可能會在一定程度上減輕術前焦慮的發生。

有研究表明，年輕患者、既往無麻醉史、住院時長較長患者更容易出現術前焦慮[9，11，16]。在本研究中，年齡、既往全麻史均與SAI評分存在負相關，住院時長一天以上患者SAI評分高于住院時長一天患者，這與以往研究結果一致。因為乳腺癌作為一種惡性腫瘤對年輕患者產生的精神壓力是巨大的，對全麻的未知同樣如此。住院期間護理人員的護理質量、醫務人員的診療行為甚至其他患者的治療結果等都可能引發患者產生術前焦慮，此時良好的醫患關系顯得尤為重要。因此，年齡、既往全麻史、住院時長作為乳腺癌患者術前焦慮的相關因素，可用來預測乳腺癌患者術前焦慮的發生。

有研究證實，術前焦慮可使患者麻醉管理中血流動力學紊亂。入手術室之后麻醉誘導前焦慮患者的心率和收縮壓均高于基礎值[12，17]；在硬膜外麻醉中高焦慮患者低血壓以及心動過緩發生率均高于對照組[18]。本研究發現在麻醉誘導后喉罩置入完成時，高焦慮患者的收縮壓明顯高于低焦慮患者；在喉罩拔除時，高焦慮患者的收縮壓和心率同樣明顯高于低焦慮患者，這一結果擴展了有關術前焦慮對麻醉管理中患者血流動力學影響的認識。術前焦慮對患者麻醉管理中血流動力學的影響與術前焦慮的作用機制有關。術前焦慮患者交感系統興奮，血漿中兒茶酚胺含量升高，以去甲腎上腺素為主，循環系統處于激動狀態，小動脈、小靜脈張力升高[3，17-18]。在喉罩置入完成及拔除時，患者因應激反應交感神經興奮釋放兒茶酚胺增多，心輸出量增加，心率加快，出現血流動力學指標升高[19]。由于高焦慮患者血漿兒茶酚胺含量高于低焦慮患者，因此高焦慮患者在喉罩置入及拔除時收縮壓、心率高于低焦慮患者。本研究選擇受試對象為非高血壓患者，在麻醉管理中對于高血壓患者而言，高度術前焦慮所造成的血流動力學變化可能更為嚴重，在喉罩置入及拔除等刺激性操作下可能會發生嚴重并發癥。因此結合乳腺癌患者術前焦慮相關因素，一方面可預測術前焦慮的發生，另一方面盡可能減輕術前焦慮的發生，有利于減少麻醉管理中血流動力學紊亂造成的不良事件的發生。

乳腺癌患者術前焦慮的相關因素為年齡、既往全麻史、住院時長以及對手術的擔憂，可作為術前焦慮的預測因素或減輕術前焦慮發生的著力點。全麻誘導后喉罩置入完成時，術前高焦慮患者收縮壓高于低焦慮患者；喉罩拔除時，術前高焦慮患者收縮壓及心率均高于低焦慮患者。乳腺癌患者術前焦慮的發生常見，而且可能會增加不良事件的發生，需引起麻醉和手術醫師的重視。