無骨折脫位型頸髓損傷延遲期不同治療方案的療效觀察

張正超 張旭鳴 何武兵 齊建超 郭立成

[摘要] 目的 探討無骨折脫位型頸髓損傷延遲期保守治療及不同后路手術治療方案的治療效果。 方法 回顧分析2013年1月～2017年10月70例無骨折脫位型頸髓損傷延遲期就診患者，其中采用頸后路全椎板減壓側塊螺釘固定23例，采用頸后路單開門減壓鈦板固定23例，采用保守治療24例。根據日本JOA脊髓功能評分，觀察三種方法治療后JOA評分改善率情況。 結果 本次70例隨訪患者，均隨訪1年，隨訪JOA改善率，3個月保守治療組和兩組后路手術組差異有統計學意義（P<0.05）。單開門減壓鈦板固定組與全椎板切除減壓側塊螺釘內固定組間差異無統計學意義（P>0.05）。12個月保守治療組和兩組后路手術組差異有統計學意義（P<0.05）。單開門減壓鈦板固定組與全椎板切除減壓側塊螺釘內固定組間差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 對于無骨折脫位型頸髓損傷延遲期患者，手術治療效果優于保守治療，不同后路手術方式預后無明顯差異。

[關鍵詞] 無骨折脫位型頸髓損傷;延遲期;治療方案;JOA評分改善率

[中圖分類號] R657.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）19-0031-05

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of conservative treatment and different posterior approach surgical treatment regimens on cervical spinal cord injury without fracture and dislocation in delayed period. Methods 70 patients with cervical spinal cord injury without fracture and dislocation in delayed period from January 2013 to October 2017 were retrospectively analyzed. Among them， 23 patients were treated with posterior cervical laminectomy and lateral block screw fixation， 23 patients were treated with single door decompression by posterior cervical approach and titanium plate fixation， 24 cases were treated with conservative method. According to the Japanese JOA spinal cord function score， the improvement rate of JOA score after three treatment methods was observed. Results All the 70 patients were followed up for 1 year. The improvement rate of JOA was followed up. The difference between the 3-month conservative treatment group and the two posterior operation groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the single-door decompression and titanium plate fixation group and the full laminectomy decompression and lateral block screw fixation group（P>0.05）. There was a statistically significant difference between the 12-month conservative treatment group and the two posterior surgery groups （P<0.05）. There was no significant difference between the single-door decompression and titanium plate fixation group and the full laminectomy decompression and lateral block screw fixation group（P>0.05）. Conclusion For patients with delayed cervical spinal cord injury without fracture and dislocation， the effect of surgical treatment is better than that of conservative treatment. There is no significant difference in the prognosis of different posterior approaches.

[Key words] Cervical spinal cord injury without fracture and dislocation;Delayed period;Treatment plan;JOA score improvement rate

外傷引起的頸椎骨折脫位，往往會造成不同程度的頸髓損傷，但有一類特殊的頸髓損傷近幾年慢慢被人們所認識，稱為無骨折脫位型頸髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD）[1]，是指外傷后DR（X）片或CT、MRI等影像學未發現骨折脫位，而患者出現明顯脊髓神經受損癥狀，這是一種特殊的頸髓損傷類型，多由外傷造成。據統計，無骨折脫位型頸髓損傷占外傷性頸髓損傷的30%～50%[2];根據該類型損傷后至手術時間可分為三期：一期（急性期）：3 d以內;二期（延遲期）：3 d～3周;三期（慢性期）：3周以后。此前因為人們的認識不足，該類型損傷多采取保守治療，隨著研究認識的深入現多提倡手術治療，Fehlings MG等[3]回顧文獻后認為72 h急性期內完成手術治療效果較好，但對于延遲期的治療方式仍有不小的爭議。本文回顧2013～2017年我院收集的70例無骨折脫位型頸髓損傷延遲期治療患者，觀察兩種不同頸后路手術及保守治療的療效比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2017年10月我院我科收治的83例患者行隨訪調查，有完整資料的70例，年齡39～78歲，平均（55.67±12.63）歲，男48例，女22例。致傷原因：高處墜落25例，車禍外傷20例，步行損傷13例，重物砸傷7例，頸部扭傷5例。納入標準：（1）根據專業診斷標準，均為無骨折脫位型頸髓損傷（X線片、CT證實無骨折脫位，但臨床有明顯頸髓損傷表現，部分MRI有頸髓水腫高信號）;（2）進行手術的患者，手術時間距離受傷時間3 d～<3周;（3）入院時及入院后身體無重大疾病者;（4）對治療中的藥物無明顯禁忌者。排除標準：（1）手術時間距離受傷時間≥3周或<3 d;（2）無法完整隨訪1年以上者;（3）全身系統疾病無法耐受手術者。根據治療方法的不同，分為頸后路全椎板減壓側塊螺釘固定組（A組）、頸后路單開門減壓鈦板固定組（B組）、保守治療組（C組）。其中A組23例，B組23例，C組24例。A組平均年齡（58.64±12.56）歲，入院時平均受傷時間為（6.38±1.73）d;B組平均年齡（56.61±12.88）歲，入院時平均受傷時間為（6.39±1.28）d;C組平均年齡（57.43±12.63）歲，入院時平均受傷時間為（6.99±0.13）d;三組一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2神經功能評價標準

按照改良日本骨科學會（JOA）脊髓功能評分進行術前術后或者保守治療不同時期神經功能評價（詳細評分標準見表1）[4]，隨訪時間為術前、治療3個月、治療6個月以及治療12個月。計算JOA改善率（JOA改善率=[（末次隨訪評分-術前評分）/（17-術前評分）]×100%）。

1.3 影像學檢查

所有患者入院后均完善頸椎正側位X片（部分患者可完善頸椎雙斜位片）、頸椎MRI平掃（采納病例頸椎MRI均為西門子Verio 3.0T儀器完成，失狀位片掃描T1、T2序列，橫斷面掃描T2序列，冠狀位掃描壓脂T1及T2序列），懷疑存在后縱韌帶骨化或者黃韌帶骨化的患者加做頸椎CT平掃+三維重建。全部病例均未見骨折及脫位。根據頸椎MRI提示頸髓受損平面：C3-5 13例，C4-6 13例，C3-4 15例，C2-5 7例，C5-6 5例，C3-6 11例，C4-5 6例。

1.4 方法

1.4.1 治療方法? 患者分成三組，其中A組與B組為手術治療組，C組為保守治療組。對于手術治療組，A組和B組是兩種不同的頸后路減壓固定手術方式，固定減壓方法完全不同。具體治療方法如下：

A組：患者采取俯臥位，頭部頭釘固定，雙肩寬膠帶固定，取頸部后正中入路，逐層暴露C2～T1棘突及兩側椎板，減壓范圍C3～C7（根據具體患者病情決定減壓節段），取癥狀嚴重一側開門，高速磨鉆磨開皮質骨，至暴露硬脊膜囊，對側同樣采用高速磨鉆將骨皮質淺層V型磨開做鉸鏈側，單側開門，置入微型鈦板固定側塊及椎板，從而達到間接脊髓減壓。

B組：患者采取俯臥位，頭部頭釘固定，雙肩寬膠帶固定，取頸部后正中入路暴露后根據患者病情節段兩側置入合適長度側塊螺釘，使用咬骨鉗等器械全椎板切除，可見受損節段脊髓搏動，兩側置入合適長度預彎鈦棒，從而達到減壓穩定的效果。

C組：入院后采取與A組、B組相同種類及劑量的抗生素及靜脈甲強龍糖皮質激素，激素每3天減量，靜脈用量40 mg后改為口服激素藥物，同時輔以營養神經藥物、高壓氧等治療，持續枕頜帶牽引4～6周后改頸托保護。

1.4.2 術后處理? 予頸托保護固定，頸部硅膠引流管放置2～3 d視引流量拔出，輔以營養神經藥物、脫水藥物、糖皮質激素藥物、高壓氧等處理，術后3個月、6個月、12個月根據JOA評分隨訪患者上下肢運動感覺、軀干感覺及膀胱功能，根據公式計算JOA評分改善率。

1.5 統計學方法

此研究分析為臨床回顧性調查研究分析，通過SPSS19.0軟件進行統計分析。A組與B組間手術時間、出血量、住院天數的比較，系成組設計計量資料采用t檢驗。A組、B組、C組之間JOA評分改善率的比較，系完全隨機化設計計量資料，采用單因素方差分析和多重比較（LSD法）。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種手術方案手術時間、出血量、住院天數比較

兩種手術組間手術時間、出血量、住院天數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三種治療方案JOA評分改善率比較

本次70例患者均獲得良好的12個月隨訪。其中，3個月A組與C組JOA評分改善率比較，差異有統計學意義（P<0.01）;B組與C組JOA評分改善率比較，差異有統計學意義（P<0.01）;A組與B組JOA評分改善率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪6個月，A組與C組JOA評分改善率比較，差異有統計學意義（P<0.01）;B組與C組JOA評分改善率比較，差異有統計學意義（P<0.01） ;A組與B組JOA評分改善率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪12個月A組與C組JOA評分改善率比較，差異有統計學意義（P<0.01）;B組與C組JOA評分改善率比較，差異有統計學意義（P<0.01）;A組與B組JOA評分改善率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 典型病例

①67歲老年男性，騎車摔倒頭頸部著地，出現四肢不全性癱瘓表現，外院治療2周后轉入我院，左上下肢體肌力0級，右上下肢肌力2-級，大小便失禁，四肢感覺減退，術前JOA評分3分，MRI提示“頸3～5頸髓水腫”，后行“頸3～5單開門椎管減壓成形鈦板內固定術”（圖1～4）。術后肌力感覺逐漸改善，術后3個月JOA評分8分。②75歲老年男性，不慎高處墜落頭頸部著地后出現四肢不全癱表現，外院治療7 d后轉入我院，雙上肢肌力2級，雙下肢肌力3級，自主排便排尿困難，四肢感覺減退，術前JOA評分7分，MRI提示“C3～6髓內血腫”，予行“頸4～6全椎板減壓側塊螺釘內固定”（圖5～9），術后3個月JOA評分10分。

3 討論

無骨折脫位型頸髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD）系Pang和Wilberger于1982年首次在兒童頸髓損傷中提出的[5]，當時提出這個概念僅針對X線片和CT（MRI未普及）。隨著人們勞動及生活方式的改變，頸部及頸髓損傷的患者逐漸增多，隨著影像學系統的發展，CSCIWFD逐漸受到醫學工作者的重視。黨耕町等[6]于1987年開始報告CSCIWFD，其認為成年人這種頸部損傷是在本身頸椎椎體、椎間盤、椎管等存在病變基礎上出現的，外力是直接原因。該類損傷在起初的X片甚至CT檢查上因無椎體骨折及脫位，往往容易漏診，后隨著MRI的發展及普及，才得以證實，因此在臨床上碰到X片或CT影像學陰性但癥狀符合頸髓損傷的患者，早期行MRI檢查可以有效避免漏診。CSCIWFD往往存在頸椎椎管狹窄、頸椎退行性變、黃韌帶及后縱韌帶骨化、關節突增生、頸椎間盤突出等基礎病變，在病變基礎上，椎管的代償容積儲備空間變小，當頸部受到過伸或者過屈外力時，脊髓損傷進一步加重。1967年Waltz[7]指出椎管容量隨著頸椎的運動而發生變化，過伸位時，椎間孔直徑減少約25%，椎管容積減少約11%～16%。在外力的作用下，椎間發生瞬間位移，椎體后緣骨贅向后推移，突出椎間盤進一步向后壓迫，黃韌帶形成的褶皺向前擠壓[8，9]，頸髓瞬間受到前后方聯合壓迫造成損傷，當外力進一步加強或持續時間長，則發生骨折及脫位，當外力快速結束，頸部周圍軟組織復合體的彈性回縮使上述結構復位，因此無法在X片或CT上發現明顯的骨折及脫位表現。同時節段頸髓血流動力學改變、炎癥介質蓄積、代謝障礙等繼發性損傷也可能引起CSCIWFD，但較為少見。

目前對于CSCIWFD的治療方式，仍存在很大的爭議，既往多采用激素沖擊、營養神經藥物運用、高壓氧等保守治療方式，但隨著研究的深入，學者們認識到該類損傷采用保守治療帶來的收益有限，黨耕町等[10]研究發現，保守治療的患者平均1.9個月后出現脊髓恢復停滯平臺期，可能與治療未根本解決壓迫及脊柱失穩導致，故越來越多學者提倡手術治療。常見的手術方式有前路手術和后路手術，對于單節段脊髓病變或病變較輕的采用前路，對于多節段脊髓病變及后方壓迫為主的采用后路，部分復雜病例采用前后聯合入路。后路手術常見的手術方式為單開門減壓椎管成形鈦板固定[11]及全椎板切除減壓側塊螺釘固定，二者在減壓效果及神經功能恢復方面無明顯差異。由于本研究納入病例多為累及多個脊髓節段、合并黃韌帶病變及后方壓迫為主病例，故手術病例均采取后路減壓手術。

目前對于頸髓損傷手術減壓、融合、內固定的治療原則，學術界基本達成共識，對于損傷后進行手術的時間大多數學者認為應該在72 h內（急性期）完成[12]，Molliqaj等[13]認為72 h內手術可以有效降低髓內壓力、減輕脊髓水腫、改善脊髓供血、減少脊髓損傷并發癥，為后期康復提供更大的可能性[14]。在臨床工作中，不少CSCIWFD患者就診時已超過急性期處于損傷延遲期的，多數是因為首診外院給予保守治療效果不佳后轉院，部分則是個人原因延誤治療時間。對于損傷延遲期的患者（3d～3周）的手術方案仍存在不小的爭議，既往多采取保守治療，現逐漸認識到此期進行手術帶來的獲益，王新偉等[15]認為脊髓水腫病灶，往往在損傷后幾天才會出現，過早手術反而收益不大，2周內手術是較好的選擇。研究[16]通過實驗證實，不完全脊髓損傷，損傷到一定程度后不進行加重，等待病情穩定過程脊髓受壓時間延長影響神經功能恢復的擔心是沒有必要的。無骨折脫位型脊髓損傷在延遲期時，腫脹開始消退且不超過血腫機化期，進行有效的減壓手術能為神經功能恢復帶來獲益。

本研究此次納入的CSFIWFD延遲期治療患者，絕大部分由于外院治療后效果不佳轉院進入延遲期，通過隨訪21例三種不同治療方案患者1年，比較計算JOA評分改善率，得出結論選擇延遲期手術的患者預后優于保守治療患者，不同手術方式預后無明顯差異。

由于本研究納入病例數較少，術后隨訪時間不夠長，并未納入采取前路手術減壓的病例，不能代表所有CSCIWFD延遲期不同治療方案選擇的結果。無骨折脫位型頸髓損傷在臨床上并不少見，急性期手術是此類損傷的主要方法，延遲期則仍存在爭議，此期手術治療帶來的獲益逐漸被學者證實，根據本研究的結果顯示，CSCIWFD損傷延遲期后路手術減壓固定能有效解除脊髓壓迫、穩定脊柱、阻斷病情發展、為神經功能康復爭取更大的可能性，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-01-23）