閱讀障礙與注意缺陷多動障礙兒童的形似同音錯字詞組的N400研究

劉世燕 胡珍玉 張文武 程芳 李湘蘭 周東升 王蓉 汪貝妮 胡長舟 胡莎莎

[摘要] 目的 本研究擬結合當前漢語閱讀障礙的研究趨勢，設計詞形、詞義、詞音的識別任務，并在執行任務同時記錄在中央腦區（CZ腦區）的N400波形，比較探討四組兒童N400腦電生理指標的異同。 方法 寧波市區某小學經前期篩查、后期復核診斷注意缺陷多動障礙（ADHD）21例、閱讀障礙（RD）19例、ADHD+RD 17例及正常對照組19例（均為小學三至五年級學生）。使用SNAP-Ⅳ問卷（父母版）評估ADHD癥狀;兒童漢語閱讀障礙量表評估閱讀成績。比較四組兒童在執行形似同音錯字詞組識別任務時應答反應時間及正確率，及中央腦區N400（波幅和潛伏期）波形差異在組間效應。結果 平均反應時及正確應答率，正常對照組均優于其他三組;與RD組相比，ADHD組、ADHD+RD組的平均反應時略長，而正確率方面三組差異無顯著性;ADHD組與ADHD+RD組在平均反應時及正確率方面比較差異無顯著性。與對照組相比，ADHD組、RD組及ADHD+RD組潛伏期均延遲，而ADHD組、RD組及ADHD+RD組之間兩兩比較，差異均無顯著性;而波幅方面，四組兩兩相比，差異均無顯著性。結論 ADHD本身亦存在言語加工障礙，RD亦存在注意缺陷方面的問題，兩者共病并未表現出更嚴重的言語加工障礙。

[關鍵詞] 注意缺陷多動障礙;閱讀障礙;共病;事件相關電位

[中圖分類號] R749.94? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）19-0022-05

[Abstract] Objective To design the recognition tasks of word form， word meaning and word sound， combined the current research trends of Chinese dyslexia， to record the N400 waveform in the central brain area（CZ brain area） while performing the task， and to explore the similarities and differences of four groups of children's N400 brain electrophysiological indicators. Methods A primary school in Ningbo City was screened in the early stage， and 21 cases of ADHD， 19 cases of RD， 17 cases of ADHD+RD and 19 cases of normal control group（all students in grades 3 to 5） were diagnosed by late review. The SNAP-Ⅳ questionnaire（parental version） was used to assess the symptoms of ADHD. The children's Chinese dyslexia scale was used to assess reading scores. The response time and accuracy rate of the four groups of children in the task of performing the homonymous typo phrase recognition task， and the difference of the N400（volatility and latency） waveforms in the central brain region in the intergroup effect were compared. Results The average response time and the correct response rate were better in the normal control group than in the other three groups. The average response time of the ADHD group and the ADHD+RD group was slightly longer than that of the RD group. But there were no significant differences in the accuracy rate between the three groups. There was no significant difference in the average response time and the correct rate between the ADHD group and the ADHD+RD group. Compared with that of the control group， the latency of the ADHD group， the RD group and the ADHD+RD group was delayed， while the difference between the ADHD group， the RD group and the ADHD+RD group was not significant. In terms of amplitude， the four groups were two-phase. There was no significant difference in the amplitude among the four groups. Conclusion ADHD itself also has speech processing obstacles， and RD also has problems in attention deficits. The two diseases have not shown more serious speech processing obstacles.

[Key words] Attention deficit hyperactivity disorder; Dyslexia; Comorbidity; Event-related potential

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最常見的一種神經發育障礙疾病，學齡期兒童患病率大約3%～5%[1]，核心癥狀為與其年齡不相符的注意力不集中和多動沖動。閱讀障礙（reading disorder，RD）是兒童期常見的另一種神經發育障礙，是指智力正常，并非由于器質性疾病或接受教育不足等原因引起，但閱讀水平明顯落后于相應年齡或智力水平的一種常見學習障礙，國內、外[2-3]報道學齡兒童患病率約為4%～10%。而在ADHD患者中共病RD的比例約為16%～39%，遠遠高于一般學齡兒童，ADHD共病RD的患者往往伴隨更嚴重的學業影響、心理社會問題，導致不良的預后轉歸[2]。

N400系一個反映大腦皮層對語言的認知加工過程的特異性事件相關電位成分，目前已在ADHD和RD患者中分別發現了有意義的N400腦電生理指標[4-6]，但尚未在ADHD共病RD的患者中進行研究，因此本研究將比較ADHD、RD、ADHD+RD及正常兒童的N400腦電生理指標的異同。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年12月～2018年6月在寧波市市區某小學3～5年級（總共902名學生，在研究前已簽署知情同意書有886名）自愿參與研究的學生及父母進行問卷調查。對于篩查陽性者，由兩名精神科副主任醫師依據DSM-5診斷標準進行復核診斷，符合入組標準及年齡、年級匹配的ADHD 21例、RD 19例、ADHD+RD 17例及正常對照組19例。

入組標準如下：①年齡≥9歲，小學3～5年級學生，保證被試能理解測試，已經領會漢字正字法（構字）規則;②韋氏智力測試大于85;③無視聽異常，右利手;④ADHD診斷標準：符合DSM-5 ADHD的診斷標準和排除標準;⑤RD診斷標準：符合DSM-5 RD的診斷標準和排除標準。排除如下：其他障礙及環境因素的影響：如排除器質性腦病、身體病弱、肢體殘障、情緒困擾、視聽覺、不利文化刺激因素等的影響。

1.2研究工具

1.2.1 中文版注意缺陷多動障礙SNAP-Ⅳ評定量表-父母版（Chinese version of swanson nolan and pelham，version Ⅳ scale-parent form，SNAP-Ⅳ）? 包括3個分量表：條目1～9為注意力不集中子量表，條目10～18為多動/沖動子量表，條目19～26為對立違抗子量表，每個條目按四級評分：0，完全沒有;1，有一點點;2，還算不少;3，非常多。如癥狀條目評分為2或3時，則視為癥狀存在。本研究僅采用注意力不集中子量表和多動/沖動子量表進行評估。如果注意力不集中子量表中9個條目有6個或6個以上條目或多動/沖動子量表中9個條目有6個或6個以上條目編碼為存在，則認為是ADHD 篩查陽性[7]。周晉波等[8]2013年完成信效度檢驗，SNAP-Ⅳ診斷ADHD敏感度為0.87，特異度為0.79。

1.2.2 兒童漢語閱讀障礙量表（dyslexia checklist for Chinese children，DCCC）? 共有 58 個條目，8個分量表，分別為視知覺障礙、視覺-運動協同障礙、聽知覺障礙、意義理解障礙、書寫障礙、口語障礙、書面表達障礙、不良閱讀習慣和注意力障礙，采用5級評分，這 5 級分別為：從未出現、偶爾出現、有時出現、較常出現、經常出現，分別計1～5分，得分越高，癥狀越嚴重。對每個分量表進行獨立評分，并且將各分量表的包含條目粗分通過 T 分轉換，T=50+10（X-M）/SD，T>70，即低于均數加兩個標準差，判斷為篩查陽性[9]。吳漢榮等[10]2006年完成信效度檢驗，量表的分半信度0.943，整個量表的信度系數R=0.965，分量表評分與 IQ 測驗成績相關系數為-0.395～-0.507，標準效度良好，分量表評分與閱讀測驗成績的方差分析顯示， 不同閱讀水平學生的DCCC 得分差異均有統計學意義（P值均<0.01），區分效度良好。

1.2.3 事件相關電位N400? 使用德國BP公司32導聯腦誘發電位儀。

1.3 研究方法

語言加工任務的設計：（1）刺激材料：參考顧介鑫（2007）的實驗刺激材料設計方法，實驗刺激材料包括40個形似同音錯字詞組。在筆畫數、字頻等因素上，兩組刺激材料均得到平衡，且出現的漢字均為高頻字。形似同音錯字詞組是由違反詞素組配規則的兩個真實存在的漢字組成，且語義不相關，如“紋擋”。（2）刺激呈現：使用E-PRIME軟件設計以上刺激材料在計算機屏幕上的隨機呈現，屏幕為黑色，字體為白色，詞組呈現刺激大小為3 cm×6 cm。每個實驗序列開始時，先呈現注視點“+”300 ms，接著出現一個空屏，時間間隔為500 ms，再快速呈現200 ms的靶詞，然后呈現150 ms的掩蔽刺激，最后要求被試在1200 ms內盡可能快且正確地判斷剛才出現的靶刺激是否為真詞，如為真詞按“1”鍵，而假詞則按“2”鍵。測試開始之前，被試需要進行練習，使被試熟悉實驗，并熟練掌握按鍵，練習所用詞組（設立5對真假詞組）不再用于實驗。（3）N400波的采集：采用BP公司32導聯EEG/ERP系統。參照國際10-20標準導聯系統放置記錄電極，參考電極連接雙側耳垂，左右眼上各2 cm處放置眼動記錄電極。電極阻抗<5 KΩ，濾波帶通0.1～40 Hz，分析時間為1000 ms，刺激前基線為100 ms。記錄EEG波形，經軟件自動校正眼電，并排除各種偽跡。對兩種刺激任務時的N400波分類疊加，得到任務刺激下的ERP。主要測量CZ導聯N400的波幅和潛伏期，從刺激開始到波峰出現的時間為潛伏期，基線到波峰的垂直距離為波幅。

1.4 統計學方法

采用Epidata3.1軟件建立數據庫，雙人錄入校驗，將收集的數據導入SPSS17.0統計學軟件，計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）描述，不符合正態分布采用（P25～P75）描述，將4組兒童在執行識別任務時的行為學數據（應答反應時間、應答正確率）及N400電位在中央腦區（CZ腦區）波形特征的兩種指標（波幅和潛伏期）進行shapiro-wilk檢驗，符合正態分布采用Hartley檢驗進行方差齊性檢驗，方差齊，進一步采用LSD進行兩兩比較組間效應;而不符合正態分布進行Kruskal-wallis檢驗，差異有顯著性的進一步進行兩兩比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組兒童間形似同音錯字詞組平均反應時和正確率比較

四組兒童在執行識別任務時的應答反應時間及正確率符合正態分布（P=0.206，P=0.553），方差齊（P=0.026，P=0.045）。而LSD比較顯示，無論是平均反應時還是正確應答率，正常對照組均優于ADHD組、RD組及ADHD+RD組（反應時比較P值分別為0.035、0.039、0.028，正確率比較P值分別為0.025、0.029、0.018）;與RD組相比，ADHD組、ADHD+RD組的平均反應時略長（P值分別為0.045、0.039），而正確率方面兩者差異無顯著性（P值分別為0.612、0.976）;與ADHD+RD組相比，ADHD組無論是平均反應時還是正確率方面比較差異均無顯著性（反應時比較P值0.102，正確率比較P值0.256）（表1）。

2.2 四組兒童間形似同音錯字詞組N400的波幅和潛伏期比較

四組兒童在執行識別任務時在中央腦區記錄的N400電位潛伏期，符合正態分布（P=0.597），方差齊（P=0.221），四組組間比較（F=2.744，P值=0.049），而LSD比較顯示，與正常對照組相比，ADHD組、RD組及ADHD+RD組潛伏期均延遲（P值分別為0.035、0.045、0.010），而ADHD組、RD組及ADHD+RD組之間兩兩比較，差異均無顯著性（P值分別為0.907、0.620、0.540）。波幅不符合正態分布，進行Kruskal-wallis檢驗，差異無顯著性（F=0.705，P值=0.872），不再進行兩兩比較（表2）。

正常對照組與ADHD+RD組N400波形比較，見圖1;正常對照組與閱讀障礙（ADHD）組N400波形比較，見圖2;正常組與閱讀障礙（RD）組N400波形比較，見圖3;四組N400波形圖比較，見圖4。

3討論

由于ADHD和RD兩者較高的共病率，引起學者們對兩者共病潛在機制的探索，相關的研究主要涉及兩種發育障礙在認知缺陷機制、遺傳學、電生理、神經影像學等方面的區別與關聯。但是這些研究主要來自國外，國內對ADHD共病漢語閱讀障礙機制的研究較少。由于漢語的書寫系統與英語書寫系統完全不同，已有研究證明這兩種文字系統在人腦中加工的部位和環節是不同的。英語是一種表音文字，在大腦的自動解碼過程為“音-形-義”，語音加工缺陷系英語閱讀障礙的核心已得到普遍認可，而漢語閱讀語義加工模式為“形-義-音”，國內的研究認為漢語閱讀障礙不僅有語音加工缺陷，還涉及正字法、命名速度、語素意識等語言加工技能缺陷[11]。薛錦等[12]研究指出，語素意識缺陷系兒童漢語閱讀障礙主要原因。對于ADHD與RD之間的關聯與區別研究，張薇等[13]采用語音意識測驗、快速命名測驗、語素意識測驗、停止信號任務及閱讀廣度測驗分別考察四組被試（ADHD組、RD組、RD+ADHD組、正常對照組）的基礎語言加工、反應抑制和言語工作記憶能力，發現RD組和RD+ADHD組在語言加工任務上顯著落后于正常組和ADHD組，而ADHD和RD+ADHD組在停止信號任務上的成績顯著差于RD組和對照組，所有障礙組在閱讀廣度測驗上的成績顯著差于對照組，從而說明RD的特異性缺陷在于語言加工過程，ADHD的缺陷在于反應抑制上。趙曉晨等[14]研究發現，ADHD組、RD組、RD+ADHD組在選擇性注意、持續性注意、注意轉換和加工因子上的表現顯著差于正常對照組，相比于ADHD組及RD組，RD+ADHD組在持續性注意和加工速度缺損任務上的表現最差，因而提出加工速度越慢，注意缺陷程度越重，便越有可能患共病。Shaywitz等[15]一項臨床治療研究觀察了托莫西汀對ADHD共病RD患者的療效，發現治療后ADHD癥狀及閱讀成績均有所提高。

N400系一個反映大腦皮層對語言的認知加工過程的特異性事件相關電位成分，其波幅反應對字詞語義信息整合的難易程度，影響波幅的因素較多，如高頻字詞及靶詞前出現語義相關、語音相關及正字法相似的啟動詞均會顯著降低波幅;潛伏期是對字詞表征的物理屬性提取及做出判斷的時程，系大腦對信息加工處理的速度，影響潛伏期影響的因素較少，主要為年齡及對語言的熟練程度[16]。目前N400已分別在注意缺陷多動障礙和閱讀障礙患者中發現了有意義的腦電生理指標，如陳春萍等[4]發現閱讀障礙患者在執行語義沖突任務時N400波幅低于正常組，Sandra Hasko等[5]發現干預有效的閱讀障礙患者，N400波幅明顯高于干預前，Idiazábalalecha MA等[6]發現ADHD患者的N400波有波幅降低和潛伏期延長的特征，從而認為ADHD患者存在語義加工的缺損，但目前尚未見ADHD共病RD的N400研究。

本研究的語言任務材料為語義不相關的形似同音錯字詞組，正常兒童在正確率、應答反應時及潛伏期方面與其他3組間的差異提示障礙兒童對形似同音錯字詞組的信息提取時長及應答的時長均偏長，而正確率更低，也說明正常兒童的語言學習優于障礙兒童。共病組及ADHD組均較RD組應答反應時延長，共病組與ADHD組應答時方面比較無差異;3組障礙兒童在潛伏期方面比較無差異，也即對形似同音錯字詞組的信息提取時長比較無差異，可見ADHD兒童比無ADHD的兒童應答反應時延長，考慮可能與ADHD兒童持續注意困難有關。Xiangzhi Meng等[17]發現，有同音錯字或形似錯字的句子條件下，閱讀障礙組的波幅低于正常組，而本研究發現，四組兒童間N400波幅比較無差異，也即對語義不相關的、形似同音錯字詞組的語義信息整合的難易程度四組間無差異，考慮可能因正常兒童熟悉上述詞組，而同時夾雜形似、同音兩個混雜因素，加大了信息整合的難度。三組障礙兒童間N400潛伏期及波幅比較均無明顯差異，因而推斷，ADHD兒童、RD兒童及兩者共病兒童在對形似同音錯字詞組的信息提取時長及語義信息整合的難易程度上無差異，而三組障礙兒童信息提取時長及應答反應時均長于正常兒童，正確率低于正常兒童，也說明三組障礙均存言語加工障礙，而共病組并未表現出更嚴重的言語加工障礙，因而推斷ADHD本身亦存在言語加工障礙，與相關學者等研究[18-19]一致：其發現ADHD患者無論在學齡前、學齡期還是青少年期都存在言語理解的發育遲緩或句子聽理解的測試成績下降。董敏等[20]發現，ADHD患兒詞語辨析能力、閱讀理解能力均低于同齡健康兒童。而RD亦存在注意缺陷方面的問題，這與以下發現一致，如Collis等[21]發現RD患者存在視覺空間的注意缺陷，特別是對并列平行的字符串不敏感，Cassim等[22]認為閱讀障礙患者的視覺注意障礙主要表現在錯誤排除和定向選擇等方面的異常，國內劉議澤、王琳等[23-24]的研究則發現RD患者主要存在與語音缺陷有關的聽覺注意轉換延遲缺損。

綜上所述，本研究顯示ADHD本身存在言語加工障礙，RD亦存在注意缺陷方面的問題，兩者共病并未表現出更嚴重的言語加工障礙。

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（收稿日期：2018-09-19）