經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效評價

蔡志剛 郭氧 穆臣會

[摘要] 目的 分析并評價經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效。 方法 選擇我院接收的腰椎間盤突出癥患者82例作為研究對象，按不同治療方法將患者分為兩組：對照組41例，給予小切口開窗手術治療;研究組41例，給予經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療，觀察比較兩種治療方法的臨床效果。 結果 研究組治療總有效率（97.56%）略高于對照組（92.68%），但差異無統計學意義（P>0.05）;研究組患者手術指標（手術時間、住院時間、術中出血量）均優于對照組;且研究組術后1 d及術后3個月的VAS評分均較對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效理想，且具有較其他術式創傷更小、恢復更快等明顯優勢，故該術式具有顯著的臨床推廣價值。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥;經皮椎間孔鏡下髓核摘除術;小切口開窗手術;VAS評分

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）18-0076-04

[Abstract] Objective To analyze and evaluate the efficacy of percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal in the treatment of lumbar disc herniation. Methods A total of 82 patients with lumbar disc herniation received in our hospital were selected as the study subjects. The patients were divided into two groups according to different treatment methods including 41 patients in the control group treated with small incision fenestration， 41 patients in the study group treated with percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal. The clinical effects of the two treatment methods were observed and compared. Results The total effective rate of treatment in the study group was 97.56%， which was slightly higher than that of the control group （92.68%）， no statistical significance （P>0.05）. The surgical index （operative time， hospitalization time， intraoperative blood loss） of the study group was better than that of the control group. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 1 day after operation and 3 months after operation， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal is an effective treatment for lumbar disc herniation， and it has obvious advantages such as less trauma， and faster recovery over other surgical methods. Therefore， the surgical method has significant clinical promotion value.

[Key words] Lumbar disc herniation; Percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal; Small incision fenestration; VAS score

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變，或外傷造成纖維環破裂，髓核于破裂處脫出，壓迫腰椎神經所引起的放射性疼痛[1]。腰椎間盤突出癥臨床表現為腰及下肢一側或是雙側酸麻脹痛，發病人群多集中于中老年人，有著較高的發病率，且病程較長，治療后易復發，嚴重影響患者的身心健康及生活質量[2]。手術為腰椎間盤突出癥首選治療方法，尤其是微創手術，在臨床上有著廣泛的應用。本研究旨在評價經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效，通過為兩組腰椎間盤突出癥患者分別實施小切口開窗手術治療及經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療，分析其治療總有效率、手術相關指標及VAS評分，從而明確腰椎間盤突出癥理想的手術治療方式，為臨床提供有效參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月～2018年7月期間在我院進行治療的82例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，根據不同的治療方法分為對照組與研究組，每組41例。納入標準：已確診為腰椎間盤突出癥，生命體征穩定，可進行有效的交流與溝通，經正規保守治療3個月無效;患者及家屬知情并同意治療，并簽署同意書。排除標準：有手術禁忌證者;有嚴重心肝腎等臟器病變者;患有其他骨科慢性疾病、腰椎管狹窄、腰椎不穩者;不愿配合此次研究者。兩組基本資料：研究組41例患者中，男23例，女18例，年齡21～68歲，平均（47.28±5.32）歲;病程1～7年，平均（3.76±1.43）年;病變節段：L3～4 4例，L4～5 20例，L5～S1 17例。對照組41例患者中，男24例，女17例，年齡22～79歲，平均（48.32±5.39）歲;病程2～8年，平均（3.89±1.46）年;病變節段：L3～4 4例，L4～5 21例，L5～S1 16例。兩組患者一般資料比較，差異無統計意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：給予小切口開窗手術治療，首先對患者進行全身麻醉，取俯臥位，并消毒好鋪巾;然后通過C型臂X線定位椎骨病灶，于脊柱正中取縱向切口，長度約4～5 cm，逐層切開腰背筋膜，使用骨膜剝離器沿椎棘突剝離椎板間隙及下緣的骶骨棘突肌肉[3]。其次，拉開切口，建立操作通道，顯露病灶間隙上下椎板、小關節突出，使用咬骨鉗咬除椎板間隙，咬除的位置為起始上下椎板緣和關節突內側的1/3處，使其變成圓形骨窗，同時游離黃韌帶，并咬除與骨窗相對應的窗口，顯露出神經根和硬脊膜，并將其保護，確定突出椎間盤病灶，切開后縱韌帶和椎間纖維環，徹底摘除髓核[4-5]。最后，沖洗切口，止血，逐層縫合，結合患者的情況放置引流管[6]。

研究組：給予經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療，首先給予患者實施局部麻醉，取俯臥位，結合影像學結果以及骨性標志判斷位置，并在體表實施標記，實施常規鋪巾消毒[7]。以標記為基礎，在病灶側棘突旁8～15 cm，插入定位導針，向椎尾方向傾斜，大約15°～45°，結合觸感，判斷病變椎間盤的下一椎體上關節突，并置入定位針。通過C型臂X線定位，以導針為標線，取縱向切口，大小約0.8 cm，切口深入筋膜，通過導針采取逐級插入的方法，實施套管擴張，如遇到關節突阻擋，則以環鋸鋸除上關節突基地，建立內鏡通道，在連續液體沖洗下，通過椎間孔鏡來觀察與辨識椎管內組織，對部分黃韌帶進行咬除，并探查走形神經根及硬膜囊，確認為突出髓核組織后使用配套的不同大小型號的髓核鉗和髓核剪切除并取出突出、脫出或游離的髓核組織，探查和松解神經根。最后用低溫消融射頻機行纖維環撕裂口的皺縮與成形術，反復沖洗殘存的髓核組織、射頻止血。術后注射7 mg復方倍他米松注射液至椎間孔內，將外套管拔除，對切口進行縫合，采用無菌輔料包扎[8]。

1.3 評價指標

（1）觀察兩組患者的臨床治療效果，可采取改良MacNab[9]標準來評估，判斷標準：經治療，患者病狀已消失，下肢感覺運動與肌力正常，股神經牽拉試驗或直腿抬高試驗（-），則為痊愈;經治療，患者病狀顯著緩解，股神經牽拉試驗或直腿抬高試驗（-），則為顯效;經治療，患者病狀有改善，股神經牽拉試驗或直腿抬高試驗（+-），則為有效;經治療，患者病狀無改善，股神經牽拉試驗或直腿抬高試驗（+），則為無效。總有效率為痊愈、顯效、有效例數的所占比。（2）對比兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間等指標。（3）比較兩組患者手術前后的VAS評分情況，術后包含術后1 d、3個月、6個月等，分值越高表明該組手術效果越差。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計數資料用%表示，采用χ2檢驗;計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，組內不同時點計量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組治療總有效率為97.56%，對照組治療總有效率為92.68%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術指標情況比較

研究組患者手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量較對照組少，兩組對比，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術前后的VAS評分比較

兩組患者手術前、手術后6個月的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后各時點VAS評分均較手術前降低（P<0.05），且研究組術后1 d、3個月VAS評分分別較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥屬現今臨床骨科中最為常見的疾病之一，由于椎間盤勞損變性、纖維環破裂或髓核脫出而刺激、壓迫神經會引起一系列令患者不適的癥狀。研究資料顯示，腰椎間盤突出癥患者有95%以上出現腰痛，臨床表現為持續性腰背部鈍痛，平臥時癥狀減輕，站立時疼痛加重，原因是變性的髓核進行椎體內對鄰近組織造成機械性壓迫引起;嚴重者劇痛難忍，必須臥床休息，這是由于患者椎體內鄰近組織如神經根等已出現缺血、瘀血等炎癥所致。腰椎間盤突出還會引發癱瘓，如發生在L1～L3的高位腰椎間盤突出癥，雖然這類患者比例不大，但發生癱瘓機率較高;中央型腰椎間盤突出癥由于腰椎間盤突出壓迫馬尾神經而引起大小便失禁和鞍區感覺障礙。可見，腰椎間盤突出癥如治療不及時或方法不當會引發嚴重后果。而隨著醫療技術的不斷發展，微創治療技術被廣泛應用在各種疾病的治療中[10]。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術是一種脊柱微創手術，其具有創傷小、療效佳、恢復速度快、并發癥少等特點[11]。在腰椎間盤突出癥的治療中實施經皮椎間孔鏡下髓核摘除術，采用解剖工作通道，實現真正意義上的微創理念，既能徹底摘除退變髓核，又能直接切除椎管突出部位，直接減壓脊髓與神經根，具有顯著的療效[12]。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術不僅能夠徹底摘除退變髓核，還能夠直接切除椎管突出部位，使患者脊髓和神經根達到減壓的效果，從而消除其腰腿疼痛癥狀[13]。

李興艷等[14]學者回顧性分析了278例腰椎間盤突出癥患者臨床資料，其中142例運用經皮內鏡腰椎間盤切除術，136例采用椎板開窗髓核摘除術，而結果顯示，兩種術式均能有效緩解腰椎間盤突出癥患者的癥狀。而本次研究中，以腰椎間盤突出癥的小切口開窗手術治療與經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療比較，結果顯示小切口椎板開窗髓核摘除術（對照組）與經皮椎間孔鏡技術（觀察組）治療，兩組患者術后6個月總有效率及VAS評分比較，差異無統計學意義。充分提示兩種技術療效相當，此研究也與李興艷等[14]的研究結果相一致。孫鳳龍等[15]學者的研究中，以102例腰椎間盤突出癥患者為對象，均采用經皮椎間孔鏡技術治療，結果顯示，本組患者臨床優良率高達90.2%，提示經皮椎間孔鏡技術具有創傷小、術后恢復快等優點。而本研究結果顯示，觀察組手術時間與住院時間明顯短于對照組，術中出血量較對照組少，觀察組術后 1 d、3個月VAS評分明顯低于對照組，表明經皮椎間孔鏡技術創傷性小、疼痛感輕，術中出血量少，大大縮短手術時間，使患者早日康復。此研究結果也與孫鳳龍等[15]的文獻研究結果相一致。陸龍衛等[16]學者的研究結果顯示，采用經皮內鏡下行髓核摘除、減壓術治療的32例患者，其手術后臨床指標、腰部功能恢復評分等指標均顯著優于治療前。而本次研究結果也顯示患者在局麻狀態下手術時，其術后可自己進食和翻身，治療依從性相對較高，對患者術后的康復具有一定的促進作用。患者術后疼痛少，表明經皮椎間孔鏡技術創傷引起的疼痛更輕微，本次結果也與相關文獻報道結果相一致[16-21]。充分提示了經皮椎間孔鏡下髓核摘除術對治療腰椎間盤突出癥患者療效具十分重要意義。

綜上所述，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效顯著，具有創傷小、恢復快等優勢，屬于腰椎間盤突出癥良好的治療手段，具有廣泛的應用價值，值得推廣。

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（收稿日期：2019-04-24）