重癥病毒性肝炎患者醫院感染病原菌特征及其與預后的關系

黎李萍 伍民生 唐艷芳 劉品晶 陳盛奎

重癥病毒性肝炎患者肝功能損傷嚴重，抵抗力差，極易受到病原菌侵襲而造成醫院感染，目前報道的醫院感染率在30%～65%[1]。醫院感染會使病情遷延不愈，不利于預后。重癥病毒性肝炎患者醫院感染的防治已引起臨床關注，明確相關危險因素有助于進行針對性防治，使患者受益，改善預后[2]。本研究回顧性分析了113例重癥病毒性肝炎患者的臨床資料，探討了醫院感染的病原菌特征及預后情況，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

病例來源于廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，收集2014年1月至2018年8月收治的113例重癥病毒性肝炎患者的臨床資料進行回顧性分析，符合《病毒性肝炎防治方案》[3]中重癥病毒性肝炎診斷標準，且臨床與隨訪資料完善。其中男84例、女29例；年齡26～71歲，平均(47.00±9.25)歲；其中慢性95例、亞急性15例、急性4例。

二、方法

醫院感染判定參照《醫院感染診斷標準(試行)》[4]，所有感染患者均進行了痰液、氣管分泌物、尿液、胸腹水、周圍靜脈血、深靜脈導管導管尖端標本細菌培養，病原菌的分離鑒定采用ATB自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃)，分析醫院感染患者的病原菌特征，包括病原菌種類、感染部位等。比較感染患者與非感染患者并發癥(包括消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、嚴重電解質紊亂、彌散性血管內凝血、急性左心功能衰竭)發生率、病死率。

三、統計學方法

結 果

一、病原菌類型分析

113例患者中，共44例患者(分離出69株病原菌)發生醫院感染，感染率38.94%。以革蘭陰性菌最常見，占59.42%，其中大腸埃希菌16株，銅綠假單胞菌12株，肺炎克雷伯菌9株。其次為真菌，占33.33%，其中白色假絲酵母菌感染率最高，占30.43%。革蘭陽性菌占7.25 %。

二、感染部位分析

感染部位以腹腔感染率最高，占31.82%；呼吸道感染占25.00%，尿道感染占18.18%，血液感染占15.91%，消化道感染占9.09%。

三、預后分析

醫院感染患者的單一并發癥發生率、合并≥2種并發癥發生率、病死率均顯著高于非醫院感染患者(P<0.05，見表1)。

表1 醫院感染患者與非醫院感染患者的預后比較n(%)

討 論

本研究對113例重癥病毒性肝炎患者的臨床資料進行了回顧性分析，醫院感染發生率38.94%，與鄭翠玲(2014年)等[5]報道的33.33%接近，低于胡秀霞(2016年)[6]等報道的51.15%，原因可能與近年來各級醫院更重視對醫院感染的預防、抗生素的應用更合理有關。

革蘭陰性菌為醫院感染最常見致病菌類型，與張斌[7]等的結論一致。而最常見致病菌則為白色假絲酵母菌，這一結果提示對重癥病毒性肝炎患者的臨床治療應加強抗菌藥物管理和指導，用藥前進行藥敏試驗，根據藥敏試驗選擇合適藥物，避免及減少二重感染的發生。腹腔感染為醫院感染最常見類型，原因與重型肝炎患者多伴腹腔積液、門脈高壓癥引起腸壁水腫、充血，提高了腸屏障通透性，更易造成細菌易位侵入腹腔有關。也有專家認為[8]，腹腔積液含中含蛋白質等營養成分，為細菌的繁殖提供了理想環境。另外，重癥病毒性肝炎患者多長時間臥床、免疫力差，故易發生墜積性肺炎。尿道感染的發生主要與留置導尿管有關，破壞了正常組織結構，使病原微生物有機會隨管道深入機體內部引發感染。故臨床應進一步強化感染的意識和能力，以此降低醫院感染風險。有專家認為，預防性應用抗生素也會增加正常菌群紊亂，引發感染，本研究資料顯示，非感染患者多預防性應用抗生素，與上述研究結論相悖，推測與重癥病毒性肝炎患者此時免疫力十分低下，預防性應用抗生素的積極作用利大于弊有關。

重癥病毒性肝炎患者肝功能衰竭風險較大，據報道[9]，治療不及時，病死率可達50%～90%。本研究中，醫院感染患者病死率為47.73%，與相關研究接近，高于非醫院感染患者的20.29%，證實醫院感染會增加死亡風險率。目前認為，醫院感染會造成肝功能進一步衰竭、內毒素水平升高，誘發肝性腦病、肝腎綜合征、左心功能衰竭等并發癥，使器官衰竭，而器官衰竭已成為重癥病毒性肝炎患者病死的主要原因。醫院感染以條件致病菌(如大腸埃希菌)為主，隨病情進展或病菌侵入，機體防御機制障礙，正常細菌變為外源性菌群，可入侵至腹腔和血液，造成嚴重腹膜炎和敗血癥，預后極差，病死風險高。鑒于此，醫院應進一步完善感染監測系統，合理使用抗生素，嚴格消毒與無菌制度，減少不必要侵入性操作，以期減少醫院感染的發生。