信陽市新型農村合作醫療大病保險制度實施現狀及問題研究

李思雅 張鵬琦 唐小淋

[摘要]近年來，隨著新農合大病醫療保險體制的深入開展，逐漸獲得了農民朋友的一致認可，試點城市也在不斷的增加。分析信陽市新農合大病醫療保險的實施現狀，發現其存在商業保險承辦大病醫療保險的方式須亟待完善、基金籌資管理須強化、籌資標準偏低等一系列的問題，并提出相應的對策和建議。

[關鍵詞]新型農村合作醫療;大病醫療;保險制度

[中圖分類號]R197[文獻標識碼]A

“辛辛苦苦一輩子，一人患病就會給一個普通家庭帶來巨大的壓力”。這是大多數人對大病突襲一個十分生動的形容，在當今社會的很多地方，假設一個家庭中的某一位成員患了大病，這將會給一個普通的家庭帶來沉重的經濟負擔。截止到目前，信陽市的十個縣（區）已全部施行了新農合制度，而大病保險制度則是為配合新農合制度所制定的一項新的保障措施，是對于家庭救治的一股新的力量，是針對一般百姓因患大病所產生的昂貴的醫療費用所給予的報銷，以此來幫助普通家庭因患大病而造成的風險和經濟損失。新型農村合作大病醫療保險是為體現社會互助共濟，促進社會公道正義的制度性安排，目的是為幫助普通百姓擺脫“因病致貧”和“因病返貧”等問題的困擾。

1 信陽市新型農村合作醫療大病保險制度實施狀況

1.1 信陽市新型農村合作醫療大病保險制度的實施內容

新農合大病醫療保險制度是對新農合醫療保障制度的延展和有效的補充，新農合大病醫療保險制度是本著以改革和深化醫療衛生體制以及解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題為主線，目的是為了農村居民的健康水平能夠快速提高而建設的重特大疾病保障機制。

從2013年3月1日起，乳腺癌、肺癌、結直腸癌、耐多藥肺結核等十八種疾病的治療，已被納入主要農村醫療保險的范圍，隨之，保障的病種數量也增加到二十種，這二十種重大疾病是按照病種付費實施限制，不受新農合報銷藥物目錄和基本診療項目目錄的限制，包括醫療費用按補償比例規定對限額內的實際醫療費用給予補償，對于患有重大疾病的患者，醫療救助基金按照醫院和門診費用15%予以救濟。

信陽市大病醫療保險所賠付的起付線標準是1.5萬元，最高的補償金額可以達到30萬元，而且會根據不同的花費金額來給予報銷，花費金額在1.5萬元至5萬元（含5萬元）的所給予報銷的比例是其花費的50%，花費金額在5萬元至10萬元（含10萬元）的部分所給予報銷的比例是其花費的55%，花費金額在10萬元以上的部分所給予報銷的比例是其花費的65%，且每一年補償報銷的花費金額封頂線是30萬元。

此前，河南省開展即時結報的新農合定點醫療機構已有295家，假設新農合的參合人員想要在省內實現即時結報，必須單次住院所承擔的醫療費用符合且超過新農合大病醫療保險制度所制定的補償起付線的標準，就可以在新農合基本醫療機構和大病醫療定點機構實現同步雙項的即時結報，而對于參合人員在省內跨區域即時結報以及多次住院的，在省內和省級新農合管理信息系統聯網的跨區域結報醫療機構是按照其住院所承擔的醫療費用累計超過并符合新農合大病醫療按保險制度所制定的補償起線的標準，就可以在最后一次住院的定點醫療機構實施即時結報。

除此之外，還有另外幾種情況的參合患者符合新農合基本醫療大病保險補償標準，第一種是在省外非即時結報醫療機構住院的;第二種是在即時結報時卻因為種種原因不能夠及時結報者;第三種是在省內沒有即時結報者。遇見這幾種情況的參合患者可以憑借身份證明，住院費用匯總清單，所在治療醫院的診療知情書，診斷治療證明的復印件以及在新農合定點醫療機構住院的費用補償結算票據以此作為大病保險補償的材料到本地參合指定的商業保險機構服務網點去辦理補償手續。

信陽市中心醫院、市腫瘤醫院市二院、154醫院、市五院、市骨科醫院、解放軍71811部隊醫院等十家定點醫療機構辦理這類符合重大疾病條件的農村參合患者，需要到其所在縣區的新農合醫療經辦機構提出所需申請，然后由縣區的新農合醫療經辦機構簽字并簽發轉診證明，如果是重大疾病的患者因患急診或者無法正常進行轉診治療的，可以在其救治而非定點醫院進行治療，只要在實施救助后的三個工作日內，補辦轉診審批手續，同時辦理電子轉診，則患者在出院時即可到有關機構辦理新農合大病保險的相關補償手續。

1.2 信陽市新農合重大疾病醫療保障制度的進展

信陽市總人口802.8萬，其中農村人口659萬，河南省在2003年統一安排了新農合的試點任務，信陽市的試點工作首先在固始縣展開，2006年又相繼增加了一批新農合試點，截止到2010年，全市參合農民達到625.87萬人，參合率為94.97%，為了穩步推進新農合工作的順利進展，又進一步完善方案。

從2010年開始，每個農民的籌資水平由150元提高到了2011年的230元，但這部分的籌資金額并不是由農民自己擔負，其中中央政府補貼了108元，省級政府補貼了46元，市級政府補貼了18元，縣級政府補貼了28元，農民自己只需交納30元即可。所以在新農合大病保險資金的籌集上，并不會帶給農村參保人員任何的經濟負擔，而且信陽市所有參加新農合人員均可享受。為大力提倡以人為本，貫徹落實科學發展觀概念，不斷的擴大農民的收益范圍，積極指導各級組織調修了統籌補償的方案。一是將住院費用的起付線和報銷的比例加以確定。決定從2011年開始實行分級補償，目的是為了提高廣大農民家庭抵御大病風險的能力。二是要提高大病補償費用的封頂線。二是要將當年一年確切獲得的大病保險補償金額（包括特殊病種和慢性病的補償費用）加以累計計算。三是將15種特殊病種以及慢性病的門診費用也納入了新農合補償的范圍之內，補償的比例將高于50%。

信陽市在2011年1月至9月這段時間內，全市新農合所補償的醫療費用總數達到65759.63萬元，其中慢性病的補償費用達10650.78萬元，住院補償的費用達43670.64萬元，，住院分娩補償費用達1157.43萬元，門診補償費用達10280.78萬元。享受到新農合補償費用農民的人數是3316496人，其中享受慢性病補償的人數有10091人，享受住院補償的人數有233206人，享受住院分娩補償的人數有15608人，享受門診補償的人數有3057591人。并且在這段期間，享受新農合大病醫療保險補償的醫療費用達到10000元的農民人數有6000人，達到30000元的農民人數有65人，達到100000元的農民有4人。

信陽市對于符合新農合大病醫療保險補償條件標準的住院參合患者來說，在2014年10月1日后對產生的醫療費用，其可以享受即時結報并且參合患者只要符合補償條件，在定點醫療機構實施報銷補償時，所有的問題都可以做到一次性解決并且盡最大的努力來滿足參合患者的需求，但同時需要注意的是，新農合大病醫療保險的補償是有時間限制的，從每一年的1月1日起至每一年的12月31日截止，如果是跨時間限制并符合新農合大病醫療保險補償條件標準的參合患者，則按照其出院時間正在執行的大病保險政策來實施，新農合大病保險的補償保險時間雖然是2014年10月1日才開始全面啟動的，但是前9個月所開銷的醫療費用如果符合大病醫療保險補償條件的也可以報銷，所以我國大病保險的報銷費用是從2014年初就開始的，只不過2014年10月1日之前的報銷方式和2014年10月1日報銷方式不同，在2014年1月1日至2014年9月30日這段時間所發生的合規自付醫療費用則需要參合患者到定點大病醫療保險商業機構的網點去辦理補償手續，而在2014年10月1日之后所發生的合規自付醫療費用則可以在定點醫療機構享受“一站式”的便捷服務。

2 信陽市新型農村合作醫療大病保險制度存在的問題

2.1 商業保險承辦大病醫療保險的方式亟待完善

大病保險首次提出通過政府招標的方式選定承辦大病保險的商業保險機構，凡是吻合根本準入條件的商業保險機構能夠按照自己的意愿投標，如中標后則以保險公司的形式加入，必然會給大病醫療保險注入新鮮血液，但隨之而來的也會有很多問題，因為商業保險的形式則是以盈利為目的的，它是在賺取更大利益的基礎之上才會積極參與大病保險聯保的。如何更好地實施大病保險，以及如何監督大病保險的處理和報銷等。需要相關的法律法規的保護、監督和約束。多年來，由于存在大量的商業保險的報銷問題，甚至在很多問題的反饋效果上，大多數人對商業保險的信任存在著消極的態度。

2.2 籌資標準偏低，僅能“普惠”不能“解難”

按照目前資金的籌集標準來說，其中中央政府補貼了108元，省級政府補貼了46元，市級政府補貼了18元，縣級政府補貼了28元，農民自己還需交納30元，反映了現行的新農合只能解決低層次的“包容性”的農村醫療衛生問題，真正離“急救與解決問題”還存在一定的差距，因病致貧的問題仍然難以從根本上消除。

2.3 基金籌資管理要強化，運行費用亟須保障

信陽市作為河南省新農合第一批試點，籌資已有四年時間，當前鄉村兩級組織每次遇到籌集資金都需要做大量的思想工作，有時需要繳納十元的參保費用，組織人員需要往群眾家庭跑三、四趟，這種短期的行為成本將直接威脅到新農合醫療制度的可持續性。

還有另外一個問題就是由于有關人員和單位組織套取新農合資金漏洞，各地政府和組織正在探索新農合基金的管理辦法，目前已經制定出管辦分離的模式，但是由于各種原因和問題的出現，所以現在還沒有實現真正的管辦分離。此前對控制衛生行政部門的公立醫院機構，管理還比較容易，但隨著更多的商業機構加入到定點醫療單位，結合一些曾在區域內出現過的社保基金和住房公積金問題，對于當前正處在發展中的新農合基金管理也產生了影響，所以必須對新農合基金管理進行科學的制度設計和嚴格監管。

3 完善信陽市大病醫療保險制度的政策建議

3.1 制定有關大病醫療保險制度方面的法律法規

實施醫療保險制度需要運用相關法律法規的手段，以保證醫療保險基金工作的順利開展，保證醫療保險資金的來源，對于未保或者是對醫療大病保險單拖欠的單位和個人，勞動和社會保障部門應當依法強制征收大病醫療保險費用，加強大病保險的宣傳，提交用人單位依法繳納保費的參保意識，做好人民群眾的思想工作，以此來確保大病醫療保險制度穩定、持久的發展下去，才能夠真正做到利民惠民。

3.2 在大病醫療保險的制度下解決農村資源不均衡問題

當前，我們政府應該加大對新農合大病醫療保險的投入力度和補助金力度來改善農村居民的醫療條件，增加對大病醫療的關注度，而且也可以和公益基金合作能夠從更大層面上增添對大病醫療報銷的病種，提升大病報銷的比例，繼續深化醫療體制的改革，加快推進大病醫療保障體系的建設，以此來改善在大病醫療保險下的運行環境，解決農村資源不均衡問題。

3.3 應加強對商業保險機構的監管力度

承擔信陽市新農合大病保險的商業機構是中國人壽保險股份有限公司，由于對承擔大病保險的商業機構要求有嚴格的標準，必須要由綜合實力強，公司網點經營的多，創辦經驗豐富的大型保險公司來承辦，我們就要創建價格動彈調整機制，把相互合作的期限延長到三至五年乃至更長的時間，以此來增加大病醫療保險機制運行的穩定性和服務的持續性。

3.4 建立大病診療的信息跟蹤制度以及如何提高服務效率

在經營大病保險業務中所存在的主要風險是道德風險和醫療機構盈利的導向風險，并且醫療機構盈利的誘導風險不僅是風險管理控制中最難處理的問題，而且也是提高服務效率的重點問題。建立疾病信息跟蹤系統的診斷與治療，目的是為了從不同方面達到預警效果，及時掌握患者的醫療保險的支付狀況，要做到充分了解，搜集信息，以此來做到服務到位。對此應該要求我們的醫護人員和為新農合服務的有關人員，在思想觀念中就要樹立為客戶服務的意識，還要實行評分模式，簡化處理流程、手續及支付周期，以此凸顯我們時時刻刻以顧客為先的服務態度，以此來做到真真正正的利民惠民。

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