全科醫師社區“ABC”慢性病管理模式效果分析

張賢 金明

摘要 目的：探討全科醫師在社區中開展“ABC”慢性病管理模式的效果。方法：收治2型糖尿病患者320例，平分為兩組。對照組患者僅進行常規疾病控制中心管理方法管理，干預組患者會得到簽約全科醫師的定期隨訪，給予生活方式等方面的建議。對比干預前和干預10個月后患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、體重指數（BMD及血脂情況。結果：干預后兩組患者的血糖、血脂均較干預前有所下降，干預組患者的血糖、血脂下降明顯，BMI無明顯變化。結論：ABC慢性病管理模式對社區慢性病管理效果顯著。

關鍵詞 2型糖尿病;“ABC”管理;社區衛生服務

2013年我國慢性病及其危險因素檢測顯示，≥18歲人群糖尿病患病率10.4%，男性高于女性flll%：9.6%）【1】。然而我國的慢性病管理仍存在不同的問題和不足。從1980年開始運用于工業質量控制的可達成標準管理（ABC）模式已經被某些政府采納，用以制訂健康服務策略和研究提升健康服務質量。可達成標準基于同等群體的所有成員的業績基礎并且代表此群體中最好的執行者所取得的真實最佳水準【2】。ABC方法客觀、易于理解、易校正，在某些初級醫療條件下的群組隨機對照試驗（RCT）中，ABC方法已經顯示出能顯著提升醫師績效的作用。然而，ABC方法用于提高管理質量的作用在糖尿病管理領域未得到廣泛研究【3】。隨著社區衛牛綜合改革的不斷進展，家庭醫牛簽約服務不斷發展細化，家庭醫牛簽約服務以家庭為服務單位、契約式服務為特點，為其成員提供可及性、連續性、有效安全的綜合衛牛服務【4】。在此過程中，家庭醫牛及其團隊起到了非常重要的作用，目前的績效改革正在實行中，更加需要一套管理評估家庭醫生慢性病管理的方法。

資料與方法

2015年1月-2017年4月選取上海某2個社區的2型糖尿病患者320例，采用雙盲法、軟件隨機分組法分為對照組和干預組，各160例。（1）選取標準：①全科醫師的選取標準：a.非糖尿病專科醫師。b.3年內沒有參加過類似的干預研究。c.獲得> 18名管理的糖尿病患者同意。②2型糖尿病患者的選取標準：a.確診2型糖尿病患者，符合1999年WHO糖尿病分型和診斷標準【5】;b.年齡40 - 65歲;c.過去5年沒有血透、住院、長期臥床、失明、截肢、惡性腫瘤病史;d.未懷孕;e.有相對同定負責糖尿病治療的全科醫生;f.所有參與者自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①有糖尿病急性并發癥;②伴有嚴重精神疾病者;③合并心、腦、肝、腎或者其他臟器嚴重疾病者;④合并影響糖代謝的其他疾病;⑤腫瘤患者;⑥失訪患者;⑦研究期間參加其他項目的患者。

管理方法：對照組患者僅得到常規CDC管理【6】，干預組患者會得到簽約全科醫師的定期隨訪，給予牛活方式等方面的建議。對比干預前和干預10個月后患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂情況。干預組每名全科醫師每月會獲得基于8項質量指標計算的個人糖尿病管理技術質量評分反饋，并且取前IO%糖尿病管理評分的平均分作為所有全科醫師的可達成基準指標。研究調查員定期訪問每名全科醫師以及患者（匿名的）醫療訪視記錄。干預組，研究調查員在隨訪開始后第1、4、7、10個月訪問每名全科醫師（或患者）4次。對照組，研究調查員在隨訪開始后第1、10個月訪問每名全科醫師f或患者）2次。其他干預包括提醒規律訪視和牛活方式矯正。研究組設立一個防治支持小組，提醒患者至他們的家庭醫牛處規律就診和獲得牛活方式等指導。干預目的在于鼓勵患者在飲食和運動方面的行為改變。全科醫師為每個患者填寫預先設定的關于體重、推薦食品攝入和運動治療的注意事項的表格給防治支持小組，小組依據表格登記的聯系方式（電話、短信、微信等）向患者提供建議。患者收到6次有關牛活方式的電話會話（也可選擇微信、短信，1次/月），持續5 - IO min/次。部分患者選擇同定地點（睦鄰之家、慢性病管理小組等）做面對面交流，一般提供4次（30 min/次）研討。

評價指標：干預前后測量患者空腹、BMI、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、膽同醇、甘油三酯指標情況。

統計學方法：采用SPSS 20.O統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料組間比較采用x-檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

基線水平比較：兩組患者一般情況（性別、年齡、病程、文化程度、收入）比較，差異無統計學意義（P<0.05），見表l。

血糖、血脂情況，見表2。

討論

本次研究結果與家庭醫生簽約服務管理的效果相符合【9】，家庭醫生的慢性病管理可以有效改善糖尿病患者的血糖、血脂情況，與疾病控制管理要求相比，開展“ABC”管理后更能有效提高家庭醫牛管理慢性病患者的有效性，提高家庭醫生服務質量。

在本研究中，通過每月前期匯總家庭醫牛干預側重點并采用德爾菲專家咨詢法對家庭醫牛控制糖尿病患者相關指標進一步細化【10】，區分重點、非重點干預類別，對家庭醫牛慢性病管理提出新的要求，結合前IO%家庭醫牛的完成情況與績效考核相比對，提高家庭醫牛服務的效率與效能。

綜上所述，ABC慢性病管理模式對社區糖尿病管理效果顯著，可以酌情在慢性病管理中推廣實施。

參考文獻

【1】中國2型糖尿病防治指南（2017年版）川.中圄實用內科雜志，2018，38（4）：292-344.

【2】Pinchevsky Y，Butkow N.Chinwa T，et al.Treatment Caps Found in the Managementof Type 2 Diahetes at aCommunitv HealthCentre in Johannesl）urg，South Africa[J].JDiabetes Res.2017

【3】張賢，金明，劉文斌.全科醫師社區“ABC”慢性病管理模式研究綜述【J】特別健康，2018，（13）：286-287.

【4】杜兆輝城市社區家庭醫生制服務的實踐與思考【J】中國全科醫學，2011，14（31）：3541-3543.

【5】中華醫學會糖尿病分會.中國糖尿病防治指南【z】北京：中華醫學會糖尿病分會，2016.

【6】葉青，王忐勇，洪忻.等.“疾控中心一綜合醫院一社區衛生服務中心”糖尿病一體化管理模式的探討【J】中國公共衛生管理，2017，33（6）：778-780.

【7】張曦.家庭醫生簽約服務在2型糖尿病管理中的作用【J】中國醫藥科學，2018.8（7）：192-195

【8】李炬成.某三甲醫院院內POCT血糖檢測質量管理策略研究【D】.南方醫科大學，

2017.