周天推督調脊手法、刺血和穴位注射三聯療法治療頸性眩暈的臨床觀察＊

戴李國，何育風，黃錦軍，雷龍鳴

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院 南寧 530023）

頸性眩暈是指由于頸部病變壓迫椎動脈使椎-基底動脈供血不足，或刺激頸部交感神經引起交感神經興奮、椎動脈痙攣而出現的以頭暈、頭痛為主的一種綜合征，是臨床上常見的疾病，病因復雜[1]。常診斷為交感神經型頸椎病和椎動脈型頸椎病，多由頸椎退變、鉤椎關節增生、頸椎曲度改變或關節不穩等原因所致[2]。頸椎病發病率為3.8%-17.6%，而伴有頸性眩暈者占半數以上，患者深受其痛苦，嚴重影響生活和工作[3]。

常規藥物治療頸性眩暈療效不甚理想，患者在就診及治療過程經多方醫治未能見效，從而產生心理負擔，形成了疾病-心理的惡性循環，加重了眩暈病癥。本研究在臨床中通過大量病例的治療情況發現，頸源性眩暈在臨床中并不少見。本研究通過對頸性眩暈的認識，運用中醫傳統理論與解剖、生理病理等現代醫學理論知識，結合作者20余年臨床工作經驗精心創造出獨特的三聯療法，治療頸源性眩暈等病癥，可顯著提高臨床治愈率，有效減少病癥的復發，在穩定與鞏固病情上有明顯優勢。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年6 月至2017 年5 月，廣西中醫藥大學第一附屬醫院推拿科共收治符合頸性眩暈診斷標準的患者96例，隨機分為三聯療法組和傳統手法對照組進行對照觀察，每組均為48例，治療過程中沒有脫落、終止和剔除病例。2組患者一般資料具有可比性（表1），差異無統計學意義。

1.2 診斷標準

參照《眩暈診治專家共識》[4]中的頸性眩暈臨床特征制定診斷標準如下：①病史：有頸部外傷或慢性勞傷（如長久低頭伏案勞作或臥床看書看電視習慣等）②臨床表現：頭昏、頭暈或眩暈，與體位有關，發作呈“突出性、一過性、短暫性”特點，即當頭部過度后仰或轉動至某一方位及睡下起床時發生，停止后仰或扭轉、閉目不動則癥狀消失或明顯減輕；③體征：頸活動受限，患椎棘突或橫突偏歪，棘中或棘旁壓痛，頸2、3棘突偏移者多見，位置性眩暈試驗陽性；④影像學檢查：頸椎椎體、椎間盤、鉤突關節退變和項韌帶鈣化，頸椎生理曲度變直、反弓、成角或中斷，頸曲改變多在頸上中段；齒狀突距兩側塊間距不等寬。

1.3 納入標準

①符合“1.2”項下所述的診斷標準；②簽定知情同意書；③有良好依從性，在接受本療法期間暫停其他療法。

1.4 排除標準

①拒絕接受分組后的治療方案；②耳源性眩暈：如耳道感染，耳石癥，各種急慢性中耳炎，內耳眩暈癥、迷路炎以及內耳藥物中毒；眼源性眩暈：如近視、屈光不正等；心血管疾病性眩暈：心律不齊、心力衰竭等；③頸椎有骨折、脫位、結核或腫瘤等；嚴重的心、腦血管疾病以及凝血機制障礙等患者；④神經系統功能缺陷者，如肌無力或脊神經反射異常；先天脊椎異常，系統性骨或關節疾病；⑤癥狀嚴重的更年期綜合癥者；⑥孕產婦或精神病患者。

1.5 剔除和脫落標準

①出現嚴重不良反應，如眩暈加重、惡心、嘔吐、胸悶、心律嚴重不齊等；②受試者依從性差，研究過程中未按醫囑進行治療者；③治療過程中更改或接受其它相關治療者；④治療過程中要求中止治療或自行退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組（三聯療法組）

（1）周天推督調脊療法

俯臥位肩背部操作：全掌自上往下推督脈（從大椎至中樞）；掌根自上往下推兩側華佗夾脊穴及膀胱經；雙拇指自上往下推督脈及兩側華佗夾脊穴、膀胱經（重點加強菱形肌與肩胛提肌附著點處筋結揉拔）；拇指推肩上部（順斜方肌、岡上肌纖維走向從頸根部自內往外推拔至肩峰，重點在肩中俞、肩外俞、肩井、曲垣、巨骨、頸根穴及筋結與痛點處加強）；掌根橫推肩上部放松；拇指點推肩外緣岡下窩肌群（沿肩胛下角自下往上外方推至肩臂部，沿途重點加強天宗、秉風、臑俞、肩貞、肩圓穴點按及揉拔）；全掌推肩外緣岡下窩肌群；小魚際掌擦督脈、兩側華佗夾脊穴及膀胱經。以上手法操作時要求力量適中穩沉，有發熱感為度，取穴要準。

俯臥位頸項部操作：拿揉頸項部，拇指直推頸五線（頸中線為頸2棘突至大椎穴，頸旁一線為頸2棘突旁1 寸至肩中俞穴，頸旁二線為完骨至頸根穴；點按、撥揉頸項、環枕部穴位及痛點（重點穴為風池、風府、外風府、枕上穴、完骨、安眠、頸夾脊、橫突旁筋結及痛點加強）；指拔頂五線（頂中線為風府至后頂穴，頂旁一線為風池至絡卻穴，頂旁二線為完骨至天沖穴）；指揉法放松頸項部及后頭部；拿揉法放松肩背部。以上手法要求力度深沉，取穴要準。

表1 兩組患者性別、年齡和病程比較（xˉ±s,P ＞0.05,n=48）

仰臥頸椎旋轉復位法：（以頸2橫突右側壓痛偏移為例）第一步：醫者右拇指按壓頸2 橫突，其余四指托住患者左枕部，左掌往上牽拉患者下頜；第二步：持續往上牽引患者頭頸，醫者左手往左后旋轉頸部的同時，右拇指往左推按頸1橫突，常可聽到“咯”的一聲響，拇指下可有輕度移動感，觸之平復或改善。復位手法符合“穩、準、巧、快”的特點。

（2）刺血通絡療法

手法操作完成后選頭面部經穴刺血，選穴局部消毒，以三棱針或注射器針頭淺刺0.1 cm，擠壓經穴四周，出血量在2-3 支棉簽為宜，完成后消毒。選穴原則：主穴：印堂，懸顱，角孫；配穴：痰濁中阻-頭維；肝陽上亢-率谷；氣血虧虛-百會；瘀血阻滯-阿是穴；腎虛頭痛-百會；肝氣郁結-陽白；頸原性-枕上穴；風邪濕毒頭痛-選大椎（拔罐放血）。

（3）穴位注射療法

病人取仰臥位，用一次性注射器（5 mL）抽取丹參川芎嗪注射液（批號：國藥準字H52020959，貴州拜特制藥有限公司）2 mL，每次選取雙側曲池與足三里交替注射。

1.6.2 對照組（傳統推拿療法組）

采用《推拿治療學》[5]中介紹的方法步驟操作。5種推拿療法步驟如下：①解痙松肌法：患者坐位。醫生用?法、按揉法在頸肩部、頸項部操作。手法宜輕柔，以緩解肌痙攣。時間約5 min；②推上頸段法：用一指禪推法、按揉法在上頸段操作，重點在寰枕和寰樞關節部位。手法宜輕柔緩和，以患者能忍受為限。時間約5 min；③推按穴位法：繼上勢，取風府、風池、頸夾脊及阿是穴，用一指禪推法或按揉法操作。手法由輕漸重，以患者能忍受為限。時間約5 min；④整復錯位法：同觀察組仰臥頸椎旋轉復位法；⑤理筋順絡法：在頸項部用推法、揉法、摩法操作，以理順筋絡。時間約2 min。

取穴標準:參照國家技術監督局1990年頒布的《中華人民共和國標準經穴定位》[6]。

1.6.3 療程

每周治療3 次；2 周為1 療程；每次手法約30 min，復位手法1周2次；療程間休息2天，共2個療程。

表2 兩組病人臨床療效比較（n=48）

表3 自擬眩暈評分量表（xˉ±s,n=48）

1.7 觀察指標

觀察兩組患者的性別、年齡、病程、療效以及結合本病改良的根據加利福尼亞大學（University of California at Los Angeles，UCLA）眩暈調查問卷[7]和頭暈殘障量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[8]中Jacobson 擬定眩暈評分量表等指標。

1.8 療效標準

參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[9]和《中醫病證診斷療效標準》[10]制定以下療效評價標準。痊愈：癥狀、體征消失，TCD檢查示血流正常，能恢復正常工作和生活；顯效：癥狀、體征基本消失，TCD檢查示血流明顯改善，基本恢復正常工作和生活；有效：癥狀、體征減輕，TCD檢查示血流有所改善，仍無法恢復正常工作和生活；無效：癥狀、體征無改善，TCD檢查示血流無改善，無法進行正常工作和生活。

1.9 不良反應檢測及處理

嚴格按照醫學技術操作規范以及本研究方案設計中所規定的方法和步驟實施，密切關注患者治療過程是否有不良副作用的發生，詳細記錄不良反應的發生時間、結束時間、轉歸、特點、程度，并及時作出相應處理。本次試驗過程中末有不良反應事件發生。

1.10 統計學方法

本研究所有數據采用SPSS19.0 統計軟件進行處理，計量資料采用成組資料t 檢驗，所測值用xˉ±s 表示。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準P 取0.05，采用雙側檢驗。

2 實驗結果

2.1 療效對比

受試過程2 組無失訪病例，故最終觀察組和對照組的有效例數均為48 例。兩組患者臨床觀察比較結果顯示：觀察組總有效率為97.92%；對照組48 例總有效率為89.58%，兩組療效經秩和檢驗分析，有顯著性差異（P ＜0.05），可以認為觀察組優于對照組（表2）。

2.2 自擬眩暈評分量表對比

自擬眩暈評分量表（本表滿分100 分），治療前、2個療程結束后各評分記錄1 次，分數越高證明病情越嚴重，主要觀察患者治療前后癥狀、體征、軀體、情緒、功能及輔助檢查結果的改變等指標，并觀察治療過程中相關不良反應以平均安全性（表3）。

3 總結與討論

頸性眩暈，又稱“頸性頭暈”（Cervical Dizziness）、頸源性眩暈、頸源性頭暈（Cervogenic Dizziness）、頸源性失衡或頸源性不穩。眩暈及頭暈是其最主要的臨床癥狀。而臨床常見的頭暈及眩暈癥狀，是成年患者就醫的排名前20 位的主要原因之一，是老年患者就醫的首要原因[11]。

早在1956 年，Ryan 和Cope 就提出“頸性眩暈”的概念[12]隨著現代醫學的進步和發展，國內外的醫生對頸性眩暈在其病因、發病覺傳入異常性眩暈[14],因此，我們在治療時必須明確本病的診斷和鑒別診斷，這對治療有著重要的意義。

從發病率看，頸性眩暈主要與周圍性眩暈中發病率高的前三位良性陣發性位置性眩暈（BPPV，簡稱“耳石癥”）、美尼爾氏綜合征（MD）和前庭神經元炎（VN）相鑒別。國外研究[15]發現耳石癥約是最常見的前庭周圍性眩暈，占臨床眩暈癥狀類型的25%，發病率高，其臨床表現為隨體位改變而出現短暫的眩暈，發作后在3-10 s內出現眼震，其病因主要是耳石從耳膜上脫落，隨體位改變在半規管內運動而刺激半規管毛細胞，導致機體發生強烈的眩暈，且發作人群以中年女性居多，一般持續時間不超過1 min，發作時伴隨惡心、嘔吐等植物神經紊亂的癥狀，同時在發作后有較長時間的頭重腳輕和漂浮感。美尼爾綜和征是第二位致病因素，主要表現為發作性的眩暈，伴耳鳴和波動性、漸進性聽力減退，其病因不明確，有可能是因為植物神經功能失調，導致內耳膜迷路的內淋巴積水而引起，多發生在中年男性和從事腦力勞動者，每次持續發作30-45 min，連續發作數天直至完全耳聾，發作時常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。而前庭神經元炎，目前研究[16]表明前庭神經炎為周圍性眩暈第3 位病因，其主要臨床表現為突發性的眩暈、惡心和嘔吐，伴眼震，持續發作數日而不伴聽覺損傷癥狀，它的致病因素是由于前庭神經受病毒感染所致，一般持續發作24 h以上，在眩暈發病前有上呼吸道感染的病史。從上述論述中我們不難發現，只要在臨床中我們從癥狀、體征和輔助檢查等方面進行詳細檢查分析，就可以把頸性眩暈與其他疾病做出鑒別診斷。

眩暈是機體對外界空間定位、定向障礙而產生的一種運動性或位置性幻覺，隨著現代生活水平的改善，生活節奏的加快，壓力的增加，眩暈發作者呈明顯增多趨勢，據統計，眩暈約占內科門診病人的10%，占耳鼻喉科門診的30%。只要眩暈發作，大家習慣到耳鼻喉科或者神經內科就診，經拍片、彩超等各種檢查回報，并未發現實質病癥。故近20年來，神經內科醫生針對眩暈病的研究，從早期診為椎動脈供血不足，到后循環障礙，再到耳石癥，仍然是從疾病發作特點上考慮，并未能真正從病因上找到突破口。

現代醫學認為，眩暈涉及多個學科，與身體及外在的多個系統有關，現今對眩暈有七大元兇之說，其中涉及相關病種達120 多種，常規藥物治療療效不甚理想。本研究基于近20年的臨床工作，對現代醫學的頭頸部解剖、生理和病理等做了大量研究，雖然病因目前尚不明確，但經大量病例證明，頸源性眩暈在臨床中并不少見，分析其具體原因有兩方面因素，一是椎動脈學說：頸椎發生增生、位移，鉤椎關節增生，椎間盤變性、突出，環樞關節錯位等病變壓迫椎動脈，出現一系列后循環供血不足的癥狀，如眩暈、頭痛、耳鳴、耳聾、眼矇、視物旋轉等；二是交感神經學說：在頸部有椎前與椎旁神經節，當頸椎段出現病變壓迫或刺激相應神經節，而使其興奮導致椎基底動脈血管收縮，引起一些后循環供血不全的臨床癥狀，如眩暈、頭痛、惡心欲吐、胸悶心慌、四肢冰涼出冷汗等。故本方案是在中醫傳統理論與現代解剖、生理病理等醫學理論知識的基礎上，應用三聯療法治療本病。

但查閱近年來頸性眩暈臨床診治方法的相關報道，發現并不多見，更多的以頸源性眩暈的治療方法多見，究其原因，國內在這方面的診斷和治療方法尚未達成高度共識，但不管是頸性眩暈還是頸源性眩暈，其發病機理和臨床表現都是一樣，但在具體治療方法迥異，所以目前迫切需要在診斷方面形成權威性標準。在中醫中藥治療方法上，朱海軍和華海燕[17]以針刺風池、頸夾脊、百會穴治療頸源性眩暈的療效比較，發現頸夾脊組有效率94%，優于針刺風池和百會穴組。胡云[18]以半夏白術天麻湯加味配合針刺作為觀察組與西藥鹽酸氟桂利嗪膠囊治療頸源性眩暈療效對比，發現觀察組療效為90%，優于對照組的70%。茍剛[19]以推拿理筋點穴聯合頸舒顆粒與倍他司汀隨機平行對照研究治療頸源性眩暈，得出雙聯療法的總有效率為96.32%，明顯優于西藥組的33.25%。李迎真和張清松[20]等運用電針配合藥棒療法與常規針刺法治療頸源性眩暈臨床觀察，證明電針配合藥棒療法優于對照組。鄧中平[21]以推拿手法結合刺五加注射液治療頸椎病性眩暈臨床療效觀察，發現比運用單一推拿手法的對照組療效好。丁東福[22]以手法復位配合整脊療法治療頸源性眩暈，與常規藥物和理療組對照組對比，發現觀察組在治療優良率和頸部動脈血流速度對比增幅均優于對照組。而范炳華等[23]針對容易導致頸性眩暈的椎動脈孔內段（V2段）的血管形態病理學改變進行了更深入的研究，發現推拿手法需要重視針對本段的治療。綜上所述，中醫中藥治療頸性眩暈多采用針灸、手法等外治治療，并且采用兩種方法以上的外治療法效果比單一療法效果好。本方案的三聯療法不失為一種較佳方案。

頸性眩暈為中醫學“眩暈”范疇，《靈樞·口問》：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，目為之眩。”《靈樞·海論》又曰：“髓海不足，腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”可見眩暈的發病與腦髓的關系尤為密切。《難經·二十八難》描述督脈的循行是“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”，《靈樞·經脈》指出膀胱足太陽之脈“其直者：從巔入絡腦，還出別下項，循肩內，夾脊抵腰中，入循旅，絡腎，屬膀胱。”，督脈循行于頭頂、項后，而督脈為陽脈之海，總督人體一身之陽。經脈循行系顛頂，向后行十脊里，上行至項后風府進入腦內，上循巔頂，其入絡十腦，下貫脊柱。督脈不通，則髓海易失養。陳達祥[24]與王石等[25]以通絡活血、榮竅定眩和正骨順脈、和陰陽調臟腑以手法為主治療頸性眩暈取得了較好療效，而本三聯療法正暗合此意，能夠使頸項部受阻之經脈氣血通暢、上行，腦髓充益而止暈。選用參照眩暈調查問卷（UCLA）和頭暈殘障量表（DHI）制作的眩暈量表作為觀察指標是比較合理的療效評價標準[26]，本研究采用了根據上述兩個表格制定的自擬眩暈量表評分表，是相對客觀的觀察指標。

周天推督調脊療法是傳統手法推法，重點推通背部督脈經穴，輔以陽明胃經與少陽膽經，以上三經均起止入頭面五官，循行于后枕、頸項及肩背部，通過溫推以達溫督養元，振奮陽氣；調整臟腑，益氣養血；溫通經絡，濡干通竅；調和氣血，平衡陰陽；行氣活血，散結止痛；益精養髓，榮竅定眩；再結合脊椎關節錯位微調術及徒手牽拉術以理筋整復，滑利關節，松解粘連；頭面、頸項肩背經絡得以通暢，脊椎得以正位，腦竅得以濡養，頭痛、眩暈、失眠等病癥自然消減。

刺血通絡療法古代稱謂“啟脈”、刺絡，俗稱“刺血療法”。這是祖國醫學中的一種獨特的針刺治療方法，廣泛流傳運用于民間。基于本研究團隊十余年臨床工作經驗總結出刺血通絡療法有三重功效：①通過淺刺、速刺局部經穴，以調和氣血，平衡陰陽；疏通經絡，行氣散結；②通過四指在局部經穴四周向心性擠壓，起到負壓筒吸的作用，以達袪瘀腐，陳新血；散筋結，止痛眩；平陰陽，定時寐功效；③在四指向心性擠壓局部經穴的同時，對刺血經穴周邊穴位同時起到按壓、疏通的功效，通過反復擠壓周邊經穴，加強疏通經絡，行氣散結，鎮靜止痛，榮竅定眩功效，陰陽平，氣血和；經絡通，筋結散；瘀腐去，新血生，對頭痛、眩暈、失眠等病癥確有效若桴鼓之功。選取的主穴中，印堂穴位屬于經外奇穴，有治療眩暈、頭痛和失眠之功；懸顱穴屬足少陽膽經，手足少陽、陽明三脈交會，在頭部鬢發上，當頭維與曲鬢弧形連線的中點處，是本方案的經驗用穴，有治療頭痛、眩暈之效；角孫穴屬于手少陽三焦經，也有治療眩暈的功效。配穴中的頭維穴，屬于足陽明胃經，是與足少陽膽經和陽維脈的交會穴，取其健脾祛濕之作用；率谷穴屬足少陽膽經，有平肝潛陽止眩暈之作用；百會穴屬督脈，有健脾胃補氣血和升陽補腎之作用；陽白穴屬足少陽膽經，有疏肝理氣之作用；枕上穴屬本人經驗用穴，位于風府穴和枕骨隆突連線的中點，有疏通經絡、解除痙攣之作用；大椎穴屬督脈，有祛風濕解毒之作用。

穴注療法的特點有：①既有針刺對經穴的機械性刺激，又有藥物性刺激，二者發生協同作用，更有利于調整機體的功能以達到治療目的；②用極小劑量的藥物，就可取得與大劑量肌肉注射同樣的效果；一般病人穴位注射后，即可隨意活動，較之針刺留針法縮短了治療時間；③注入的液體用量多時刺激范圍大，且吸收需要一定時間，可于穴位內維持較長時間的刺激，延長治療時效。穴注穴位選取曲池穴和足三里穴，前者屬于手陽明大腸經，有調和氣血、疏通經絡的功效；而足三里穴屬足陽明胃經，是全身強壯要穴之一，有調節改善機體免疫功能和防病保健作用。江瑜等證實注射足三里有增加白細胞提高免疫力的作用[27]。

本療法集穴位、針刺、中藥三結合，辨證取穴、安全、奇效、快捷。三聯療法治療頸性眩暈療效確切，安全快捷；力求治本，消除根源，減少復發，鞏固病情，是純中醫傳統療法，可有效減少化學藥物治療所帶來的諸多不良反應與毒副作用，值得進一步推廣和應用于臨床。

致謝：本研究得到徐光耀老師的指導和支持，感謝吾師！