穴位貼敷治療過敏性鼻炎的取穴用藥規律研究＊

馬 欣，張瓊瓊，薛璽情，李旭豪，楊繼國

（1.山東中醫藥大學針灸推拿學院 濟南 250014；2.山東中醫藥大學針灸推拿學院 濟南 250014；3.山東中醫藥大學針灸推拿學院 濟南250355）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱變應性鼻炎，是由多種變應原激發的、由IgE介導的鼻部炎癥性疾病[1]。以突然而反復的鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕為主癥，一般認為屬于祖國醫學“鼻鼽”的范疇[2]。隨著人類生態環境和生活方式的改變，AR的發病率呈逐年上升趨勢，影響人們的生活質量和身心健康。進一步的研究表明變態反應過程由兩個階段組成：速發相反應階段和遲發相反應階段[3]。速發相反應是指被變應原致敏的個體在抗原持續刺激下數分鐘內發生速發相反應，血清免疫球蛋白E(IgE)包被的肥大細胞增多，識別沉積在呼吸道粘膜中的變應原而發生脫顆粒，釋放顆粒中的炎性介質，導致患者出現鼻癢、眼癢、水樣涕、連續噴嚏和不同程度的鼻堵等癥狀[4]；遲發相反應是在接觸變應原后6-9 h內達高峰，然后逐漸消退，在此期間，肥大細胞產生的炎性介質作用于血管內皮細胞，表達血管細胞粘附分子和選擇素E，導致血液循環中的白細胞與血管內皮細胞粘附，在具備趨化作用的細胞因子的協同作用下，促使炎性細胞浸潤鼻粘膜組織，活化并釋放炎性介質，可再次激發速發相反應，使急性變應性癥狀反復出現[5]。目前西醫臨床對于AR的治療方法主要有避免接觸致敏原、藥物治療和免疫治療。由于其致敏原極為復雜，難于精準治療。藥物治療因個體差異，治療效果不穩定且易復發；免疫治療方法雖然可改變疾病進程，具有長期效果，但其禁忌證較多，長期使用副作用大，臨床難以普遍應用[6]。現代臨床研究結果顯示穴位貼敷治療AR 療效確切，且與西醫治療相比不良反應輕微，臨床應用有明顯優勢[7-9]。

古今醫案云平臺（V1.4）是由中國中醫科學院中醫藥信息所臨床應用信息研究室研制開發的醫案知識服務平臺。該系統除可提供醫案的采集、自動結構化、集中存儲管理、后標準化處理等服務外，還具備數據挖掘分析功能，是一個大數據分析平臺，由多類數據挖掘方法集成，故可通過檢索、整理臨床研究文獻，利用該系統進行取穴用藥規律、關聯關系的分析。本文運用古今醫案云平臺（V.1.4），對1987年至今穴位貼敷治療過敏性鼻炎臨床研究類文獻進行統計分析，發現穴位貼敷治療過敏性鼻炎的處方規律，為臨床治療提供參考。

圖1 具體文獻篩選流程

1 資料與方法

1.1 數據來源

文獻來源于中國知網（CNKI）、維普網、萬方數據，起止時間為1987 年1 月至2018 年1 月1 日。以“穴位貼敷、天灸、三伏貼、三九貼、伏九貼”和、“過敏性鼻炎、變應性鼻炎、鼻鼽、AR”為檢索詞。英文文獻檢索PudMed、EMbase、Cochrane Library，檢索時間為建庫至2018 年1 月1 日，英文檢索詞為“allergic rhinitis”AND“acupoint application”OR“point application”。

1.2 文獻納入與排除標準

納入文獻為已發表的穴位貼敷治療AR 的臨床文獻；研究對象為符合AR診斷的患者；治療方法以規范的穴位貼敷為主，有明確的取穴處方，可合并其他中、西醫療法，療效評定標準為國內或國際公認療效評定標準。排除標準：重復發表或內容相似的文獻；非過敏性的鼻炎及其他不符合AR診斷的呼吸系統疾病。

1.3 數據規范化處理

將符合納入標準文獻中的取穴和用藥處方按照中國中醫藥出版社出版的“十二五”教材《經絡腧穴學》[10]和《中藥學》[11]中的標準進行規范后，錄入Excel 表中，對數據進行審核確保數據準確性，將Excel文件上傳至古今醫案云平臺（V1.4）。

1.4 主要分析指標

采用古今醫案云平臺（V1.4）的“分析與挖掘”功能模塊，調用規范數據進行穴位貼敷選穴規律分析。主要包括選穴頻次統計，以及核心處方分析。頻次統計是指對腧穴使用頻次的分析；關聯分析是對穴位之間的關聯度進行分析，支持度表示者同時出現的概率；置信度表示在前者出現情況下后者出現的概率；提升度表示在前者出現情況下，同時出現后者的概率，與出現后者的概率之比，若提升度＞1，則兩者是有效的強關聯規則，提升度=1，則表示兩者相互獨立，提升度＜=1,則兩者是無效的強關聯規則。核心處方分析包括病-穴分析和穴-穴分析。病-穴分析是通過取穴頻次，以連線的形式展現病-穴間的關系，病與穴間的連線越粗，表示此穴在本病中應用的頻率越高，與本病的關系越密切。穴-穴分析是根據穴位的共現度，對穴位組合進行分析，以復雜網絡的形式展現穴-穴間關系，兩穴間共現度越高，網絡聯系越密。這種整體結構的分析模式體現了針灸臨床整體的思維。

2 結果

2.1 文獻檢索及納入情況

初篩共檢索到258 篇穴位貼敷治療AR 的相關文獻，中文文獻242篇，英文文獻16篇，再次篩選排除不符合納入標準的文獻，最終納入文獻172 篇。具體文獻篩選流程（圖1）。

2.2 穴位貼敷治療AR取穴規律分析

2.2.1 涉及腧穴與AR的關系

共納入貼敷取穴處方171首、涉及腧穴60個、總取穴頻次1004 次，以AR 為中心，穴位貼敷治療AR 涉及到的腧穴與AR的關系（圖2）。

2.2.2 選穴頻次情況

172 篇文章涉及60 個腧穴中，選穴頻次情況（圖3），得到穴位貼敷治療AR取穴頻次從高到低的排序，使用頻次＞10 的腧穴有16 個，使用頻次前6 位，頻次＞60 的腧穴依次為肺俞、大椎、腎俞、脾俞、風門、膏肓（表1）。

圖2 穴位貼敷治療AR涉及的腧穴與AR的關系

圖3 穴位貼敷治療AR選穴頻次情況圖

2.2.3 腧穴的關聯分析

對171 個穴位貼敷處方進行組方規律分析，設置置信度＞0.60，支持度＞0.20，關聯腧穴按照置信度從高到低排序（表2），排名前5 位的為大椎-肺俞、內腎俞-肺俞、脾俞-肺俞、脾俞-腎俞、腎俞-大椎。

2.2.4 腧穴核心處方分析

穴位貼敷治療AR主要核心處方為肺俞、大椎、腎俞、脾俞、風門、膏肓，關系圖（圖4）；使用頻次最高的核心主穴為肺俞，與大椎、腎俞、脾俞、風門、膏肓構成主要核心處方，大杼、心俞、定喘、迎香、膈俞等為次要核心處方，網絡圖（圖5）。

表1 1987年至今發表文獻中穴位貼敷治療過敏性鼻炎的高頻腧穴（＞10次）

表2 腧穴與腧穴（置信度＞0.60，支持度＞0.20，提升度＞1）

圖4 171首穴位貼敷治療AR主要核心處方關系圖

圖5 171首穴位貼敷治療AR核心處方網絡圖

圖6 穴位貼敷治療AR中使用頻度＞5的中藥與AR的關系

2.3 穴位貼敷治療AR用藥規律分析

2.3.1 涉及用藥與AR的關系

納入172 篇文章中，涉及貼敷藥物處方167 首、中藥64味，以AR為中心，使用頻次＞5的中藥有22味（圖6）。

2.3.2 用藥頻次情況

172篇文章涉及167首中藥處方中，得到穴位貼敷治療AR用藥頻次從高到低的排序，使用頻次＞10的中藥有12味，使用頻次前6位，頻次＞30的中藥依次為芥子、細辛、醋甘遂、延胡索、麻黃、白芷（表3）。

2.3.4 用藥核心處方分析

設置共現頻度＞5，藥對網絡圖（圖7）；設置共現頻度＞10，藥對網絡圖（圖8）；設置共現頻度＞30，藥對網絡圖（圖9）；藥對排名前五位的為細辛-芥子，醋甘遂-芥子，細辛-醋甘遂，延胡索-芥子，細辛-延胡索。核心處方為芥子、醋甘遂、延胡索、細辛、麻黃，網絡圖（圖10）。

表3 1987年至今發表文獻中穴位貼敷治療過敏性鼻炎的高頻中藥（＞10次）

圖7 穴位貼敷治療AR用藥處方藥對網絡圖（共現頻度＞5）

3 討論

3.1 過敏性鼻炎的發病機制

《醫學綱目》將“鼻鼽”作為病名，歷代醫家對其病因病機認識各有不同，其中多數醫家認為虛寒為其病機，如隋巢氏《諸病源候論》曰：“肺氣通于鼻,其臟有冷,冷氣入乘于鼻,故使津液不能自收。”又有宋代《圣濟總錄》曰“鼻流清涕”認為“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達，故其液不能收制如此[12]。皆認為肺臟虛冷是其發病的主要原因。肺脾腎三臟氣虛亦可導致鼻鼽，肺主氣，開竅于鼻，主皮毛，肺氣虧虛，衛表不固，腠理疏松，寒邪乘虛而入，邪正相爭，祛邪外出而鼻癢噴嚏，肺失通調，清肅無權，氣不攝津，故鼻竅不通，水濕停聚，而為清涕；脾氣虛，運化失調，濕濁內停，津液停聚，寒濕久凝鼻竅，故出現鼻塞、噴嚏，清涕不止；《素問·宣明五篇》謂“五氣所病，腎為欠為嚏。”腎主納氣，為氣之根，又主命門之火，腎氣虧虛，攝納無權，陽氣耗散，不能溫養肺氣，可致噴嚏[13]。

3.2 中醫對穴位貼敷療法的認識

穴位貼敷療法是指在某些穴位上敷貼藥物，通過藥物和腧穴的共同作用，以防治疾病的一種外治方法[14]。在我國歷代醫家的著作中很多有關穴位貼敷療法的記載，如《靈樞·經筋》曰：“足陽明之筋……治之以馬膏，膏其急者，以白酒和桂涂其緩者”。清代吳師機《理淪駢文》曰“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”又言“切于皮膚，徹于內理，攝于吸氣，融于津液”。腧穴是人體臟腑經絡之氣血輸注于體表的特殊部位，內絡臟腑，既是疾病的反映點又可通過刺激達到調整臟腑、防治疾病的作用。當藥物敷貼于相應穴位之后，貼敷不僅可以對腧穴產生一定的刺激，發揮穴位的治療作用，而且可以通過刺激皮膚激發人體免疫應答，調節人體免疫治療疾病[15]，由此可見穴位貼敷不僅可以起到刺激腧穴的作用，又能使藥物通過皮膚組織吸收滲透于經脈發揮藥理效應，是穴效和藥效雙重作用的一種治療方法。

3.3 穴位貼敷取穴分析

通過文獻分析，現代臨床選穴頻次最高的腧穴為肺俞穴，肺俞、大椎、腎俞、脾俞、風門、膏肓構成主要核心處方，其中除大椎穴外，其余5穴均歸屬足太陽膀胱經，中醫認為屬“鼻鼽”范圍的過敏性鼻炎其外在病因以風寒為主，背部足太陽膀胱經主一身之表，為陽中之陽，又是衛氣所在部位，是一身之藩籬，故刺激本經腧穴，鼓舞一身陽氣，可抵御外邪襲肺，又能調整人體陰陽氣血。大椎穴是手三陽與督脈的交會穴，為“陽脈之海”，總督一身之陽氣，既通行督脈，又流走于三陽經，陽明主里，少陽主樞，太陽主開，故刺激大椎可清陽明之里，和少陽之邪，啟太陽之開，宣通鼻竅。且足太陽膀胱經起于目內眥，上額，交巔，與鼻根相連，經脈所過，主治所及。在過敏性鼻炎的臟腑病機中，以肺為首，肺氣虛弱，風寒襲肺皆可導致肺臟氣機失調，鼻竅壅塞，通氣不暢，而肺俞為肺的背俞穴，刺激該穴可調理肺氣。脾、肺二臟也有著密切的關系，如《醫學入門》所言:“鼻乃清氣出入之道，清氣者，胃中生發之氣也。”脾氣虛損可波及肺氣，導致肺氣不足，肺失宣降，津液停聚，寒濕久凝鼻部而致病。又因腎主水，藏精，主納氣，為一身氣之根，腎陽溫煦，腎氣充沛，攝納正常，呼吸之氣可由肺肅降而下納于腎，肺和鼻才通和。腎氣虛衰，攝納無權，肺失溫養，風寒之邪得以內侵而導致鼽嚏的發生[16]。故選取脾俞、腎俞來培補脾腎之氣血，通過調臟腑達到調整機體狀態的作用。

圖8 穴位貼敷治療AR用藥處方藥對網絡圖（共現頻度＞10）

圖9 穴位貼敷治療AR用藥處方藥對網絡圖（共現頻度＞30）

圖10 穴位貼敷治療AR主要用藥核心處方方網絡圖

3.4 穴位貼敷用藥分析

由文獻分析可見，核心處方為芥子、細辛、醋甘遂、延胡索、麻黃等，與《張氏醫通》中所記載的處方基本吻合。芥子性辛溫，歸肺、胃經，溫肺化痰，利氣散結，通絡止痛。能達到散肺寒，利氣機，通經絡，化寒痰，逐水飲的作用。且現代研究發現其主要成分芥子甙遇水后生成芥子揮發油，有辛辣味及刺激作用，其促滲透效果較好[17]。細辛性辛溫，歸肺腎心經，辛溫通竅，芳香透達，散風邪，化濕濁，已有研究證明細辛主要成分揮發油能有效緩解過敏性鼻炎的局部癥狀，降低血液組胺含量，改善鼻黏膜炎癥的局部浸潤[18]。醋甘遂苦寒有毒，歸肺、腎、大腸經，具有瀉水逐飲的功效。醋甘遂的粗提取物能夠明顯抑制綿羊紅細胞（SRBC）誘導的遲發型過敏反應，說明醋甘遂對免疫系統有抑制作用[19]。延胡索辛、苦、溫，歸心、肝、脾經，辛散溫通，既能活血，又能行氣。芥子、細辛、醋甘遂、延胡索都是可起發泡作用的藥物，且能激發經絡之氣，宣散肺氣，以通鼻竅[20]。麻黃宣發衛陽，驅散外邪，兼能通竅。

本文通過數據挖掘，整理歸納近30年穴位貼敷治療AR 的臨床研究文獻，把大量散在的穴位貼敷治療AR的臨床試驗進行歸納整合，依據復雜的網絡分析得到穴位貼敷治療AR的取穴核心處方為大椎、腎俞、脾俞、風門、膏肓；用藥核心處方為芥子、醋甘遂、延胡索、細辛、麻黃。為臨床進行標準化穴位貼敷治療AR 提供參考，選用最精簡，最核心的藥物可節約用藥，減少不必要的浪費，減輕患者的經濟負擔；精簡腧穴又能減少患者治療過程中的痛苦和不適。現代臨床應用穴位貼敷治療AR 的研究已經相當成熟，臨床療效得到充分的肯定，但對于其作用機制的研究還尚不完善，本文通過對取穴用藥規律的研究，可以對以后臨床研究探索穴位貼敷對AR 起作用的免疫學、病理學基礎及臨床應用等實驗研究提供統一規范的選穴、用藥理論依據，通過探索作用機制尋找藥物起效的作用靶點，從而提供更精確更簡單的治療方法。