益氣活血消癥方對COPD 患者的療效及TGF-β1/smad 信號通路的影響＊

王 瑋，吳海斌，王曉然，王 琦＊＊

（1.重慶市中醫院呼吸科 重慶 400011；2.北京中醫藥大學東方醫院 北京 100078；3.唐山市中醫院呼吸科 唐山 063000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種可以防治的常見疾病，其特征為持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限，通常由有害顆粒/氣體暴露引起的氣道和（或）肺泡異常所致＊＊＊。COPD 發病率、致死率逐年上升，嚴重威脅人類健康。王琦教授通過多年臨床實踐經驗總結，對COPD的病因病機、辨證分型、治法及方藥有獨到的見解，認為該病屬于本虛標實，并立足于“微型癥瘕痹阻肺絡”的病機本質，通過培補肺、脾、腎之氣虛，通達肺絡中的痰、瘀、癥瘕達到“通”的目的，治法選用益氣活血消癥法為主，方予益氣活血消癥方。本試驗以慢性阻塞性肺疾病穩定期患者為研究對象，通過收集相應的指標結果，同時予以檢測血清中TGF-β1·smad-1信號通路上的相關因子，以探討益氣活血消癥方對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的治療作用并探討其作用機制，為深入挖掘中醫藥治療慢性阻塞性肺疾病的潛在優勢提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究病例來源于2014 年9 月至2016 年12 月北京中醫藥大學東方醫院呼吸熱病科門診就診的慢性阻塞性肺疾病穩定期患者共60 例。按隨機數字表分對照組30 例，治療組30 例。試驗過程中，對照組2 例患者因急性加重退出，1例患者因缺乏療效，違反研究方案剔除；治療組1 例患者因急性加重退出，1 例患者因事不能繼續試驗退出。故共55例患者統計資料完整，其中對照組27例，治療組28例。對照組男性18人，女性9 人；年齡為69.6±7.50 歲；BMI 為24.83±3.73；呼吸頻率為18.9±1.06次/分；心率為76.97±6.54次/分；吸煙指數為298±370.80；非高危職業16人，高危職業患者13人；肺功能嚴重程度分級：I級11人，II級14人，III 級2 人。治 療 組 男 性19 人，女 性19 人；年 齡 為67.83±6.77 歲；BMI 為24.71±3.70；呼吸頻率為18.73±0.98 次/分；心率為80.03±6.52 次/分；吸煙指數為202.79±234.32；非高危職業者15人，高危職業患者13人；肺功能嚴重程度分級：I級8人，II級19人，III級1 人。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準

①西醫診斷、分級、分期標準根據中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]制定；中醫辨證標準參照國家中藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[2]、《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準（2011版）》[3]及《中醫內科學》[4]中“肺脹”擬定COPD氣虛血瘀痰阻證：主癥：咳嗽、乏力、神疲、易感冒、喘息、氣短、動則加重、納呆、腰膝酸軟、痰多、色白質粘，口黏膩、面色紫暗、唇甲青紫；次癥：自汗、惡風、食少、胃脘痞滿、腹脹、便溏、面目虛浮、頭暈、耳鳴、小便頻數、夜尿多、咳而遺尿，痰多泡沫、痰易咳出、胸悶、胸痛；舌苔：舌質暗或有瘀斑，舌下脈絡可見甚至迂曲、粗亂，苔膩。脈象：滑或沉細澀。具備2 項主癥或1 項主證2 項兼證及舌脈特征者即可診斷為肺脾腎氣虛血瘀痰阻證；②符合GOLD 分級中的Ⅰ級-Ⅲ級；l 符合病情嚴重程度分級標準中的穩定期；③符合中醫辨證分型標準的氣虛血瘀痰阻證；④年齡40歲-80歲；⑤自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

①近1周內有急性加重；②合并心腦血管、肺、腎、肝、造血系統等嚴重原發性疾病者；③精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對本試驗藥物過敏；⑥近3個月內同時參與其他臨床試驗者。

1.3 研究方法

本研究采用隨機平行對照臨床試驗設計。

1.3.1 治療方法

對照組：根據我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013 修訂版）結合本院藥物使用情況制定給藥。輕癥患者在必要時吸入短效支氣管擴張劑（異丙托溴銨氣霧劑）或茶堿緩釋片；中等程度患者（AECOPD 平均每年＜1次）吸入長效支氣管擴張劑（噻托溴銨粉吸入劑），若癥狀仍持續，應用沙美特羅替卡松；嚴重程度患者（AECOPD 平均每年＞1次）應用沙美特羅替卡松聯合長效支氣管擴張劑（噻托溴銨粉吸入劑）±茶堿緩釋片。

治療組：以上西醫治療基礎上加用益氣活血消癥方加減。益氣活血消癥方組成：生黃芪、鱉甲、水蛭、地龍、赤芍、當歸等。中藥顆粒劑，根據患者辨證施治，靈活加減，由北京康仁堂藥業有限公司制作，1劑/日，2次/日，早晚飯半小時后服用。治療時間2個月（共8周）。

1.3.2 觀察指標和方法

（1）中醫癥狀

主要癥狀：參照《中醫病證診斷療效標準》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]制定癥狀分級量化標準。包括：喘息、胸悶、咳嗽頻率、咳嗽持續時間、咯痰、痰量、氣短、神疲、乏力、懶言等。

中醫證候觀察表：參照《中醫病證診斷療效標準》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]制定證候觀察表。包括：肺氣虛證：咳嗽，氣短，易患感冒，自汗，惡風；脾氣虛證：乏力，納呆，食后腹脹，大便異常，口淡不渴，惡心，嘔吐；腎氣虛證：喘息，腰膝酸軟，耳鳴，浮腫，齒松，發脫，夜尿頻；血瘀證：胸痛（刺痛、痛有定處），肌膚甲錯，舌質紫暗，舌體瘀斑、瘀點；痰阻證：咳痰，胸悶，形體肥胖，苔膩。

中醫療效標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]將治療后狀況分為臨床控制、顯效、有效、無效四個等級，并將臨床控制、顯效和有效病例數合并計算總有效率。依據尼莫地平法判定：療效指數（n）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%臨床控制：癥狀消失或基本消失，n ≥95%；顯效：癥狀明顯改善，70%≤n ＜95%；有效：癥狀好轉，30%≤n ＜70%；無效：癥狀減輕不明顯或加重，n ＜30%。（2）生活質量評估問卷（CAT量表）

表2 主癥總分有效率比較（例[%]）

表3 CAT比較（xˉ±s）

表4 SpO2比較（xˉ±s，%）

表5 TGF-β1/Smad信號通路相關蛋白比較/ng·L-1（xˉ±s）

若治療前后各指標差值CAT評估測試≥2分即表示有效。

（3）通過無創血氧飽和度測試儀測量手指經皮血氧飽和度（SpO2）

治療前后兩次測的值比較，并比較兩組治療前后各項指標的前后差值（差值＝治療前數值-治療后數值）。以上指標分別于入組時、治療后8周各采集1次。

（4）血清因子

經8周治療后抽取靜脈血，應用Elisa法測定TGFβ1（Abcam公司，批號ab25121）、smad2（Abcam公司，批號ab40855）、smad3（Abcam 公司，批號ab40854）和smad7（Abcam公司，批號ab190987）。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0 軟件，組間比較，計量資料用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗；計數資料用Wilcoxon秩和檢驗。組內比較，采用配對t 檢驗或非參數檢驗進行比較。校驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 中醫證候治療前后比較

2.1.1 中醫主癥及證候積分前后比較

對照組和治療組患者的各項目療效積分（表1）。入組前，主癥總分、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、血瘀、痰阻比較差異均無統計學差異（P ＞0.05）。兩組治療后的主癥總分、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、痰阻積分及治療組血瘀積分較治療前減少差異有統計學差異（P ＜0.05）。治療組治療后的主癥總分、肺氣虛、脾氣虛、痰阻積分較對照組低，差異有統計學差異（P ＜0.05）。

2.1.2 治療前后中醫主癥積分療效比較

由表2 所示，治療8 周后，對照組主癥總分總有效率為3.7%，治療組總有效率為53.57%，兩組患者有效率比較有統計學差異（P ＜0.05）。

2.2 治療前后CAT量表比較

由表3 所示，兩組治療前后組內比較均有統計學差異（P ＜0.05）；8 周后治療組CAT 較對照組低，差異有統計學意義（P ＜0.05）；對照組和治療組8周后CAT與入組時的CAT差值d均大于2，且治療組d大于對照組d值，有統計學差異（P ＜0.05）。

2.3 SpO2治療前后比較

由表4 所示，兩組治療前后SpO2比較均有統計學差異（P ＜0.05）；8 周后治療組SpO2高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

2.4 血清因子

由表5所示，治療組患者血清中的TGF-β1、Smad3含量明顯低于對照組，治療組患者血清中的Smad7 含量明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05），但兩組患者血清中Smad2 的含量差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 總結與討論

慢阻肺是一種主要累及肺臟，也可引起全身（肺外）不良反應的疾病。由于解剖結構和病理生理的損傷，外周氣道阻塞、肺血管異常及肺實質破壞等改變造成導致肺功能的下降，肺內氣體交換降低，產生低氧血癥，進一步發展可出現高碳酸血癥，導致呼吸、循環、中樞神經系統及肝腎功能的損害，嚴重影響著患者的生活質量。細胞外基質（Extracellular matrix，ECM）成分改變與異常沉積是導致COPD氣道重構的主要病理改變之一[6]。TGF-β1是至今為止發現的最強細胞外基質沉積促進劑。TGF-β1/Smads 信號通路可以趨化炎性細胞、單核巨噬細胞，趨化及促進成纖維細胞增殖、成熟分化，促進細胞外基質合成，促進血管生成以及其他細胞因子相互作用從而形成氣道重構[7]。

在“肺絡微型癥瘕”病機[9]的指導下，我們選用益氣活血消癥方治療慢性阻塞性肺疾病在臨床及實驗方面均取得了較好的效果[9-10]。益氣活血消癥方組成中，生黃芪是補氣之要藥，為君，補益肺脾腎之氣虛。配伍水蛭、地龍、鱉甲可行可走之品，為臣藥，起消癥通肺絡之功。其中，水蛭咸、苦、平，歸肝經，咸能走血，苦能散結。地龍味咸、寒，歸肝、脾、膀胱經，功能清熱熄風、通絡、平喘、利尿。鱉甲咸、微寒，歸肝、腎經，功能滋陰潛陽，軟堅散結，主癥塊。君臣合用，通補互參，動靜相宜，使氣虛得補，癥瘕可消；同時當歸、赤芍等，起活血化瘀之功，均為佐藥。全方共奏益氣活血，消癥通絡之功。

益氣活血消癥方能夠較好的改善患者的主癥、肺氣虛、脾氣虛、痰阻等癥狀，腎氣虛及血瘀方面可能由于治療時間不足，尚未體現出優勢。也反證了慢阻肺患者的病機屬于肺脾腎氣虛，肺絡微型癥瘕痹阻肺絡。CAT 量表反應了患者的生活質量，說明益氣活血消癥方能夠較好的改善患者的生活質量，這與中醫的“整體觀念”也是分不開的。經皮血氧飽和度（SpO2）可以反映患者的缺氧程度和呼吸功能狀況，與動脈血氧水平有良好的相關性[10]，說明益氣活血消癥方能夠提高血液中的氧含量，改善慢阻肺患者慢性缺氧的狀態。

本研究表明，益氣活血消癥方能夠降低TGF-β1濃度，從該通路的源頭上減少信號的傳遞；Smad3作為TGF-β1的下游執行因子，濃度降低能夠減少將信號由細胞膜傳遞至細胞核，均能抑制細胞外基質的異常沉積，從而延緩氣道重構。Smad7也是TGF-β1受體的直接作用底物，但是作為該信號通路的抑制因子，它可以阻止Smad2/3 與TβRⅡ-TGFβs-TβRⅠ三聚體復合物結合，其濃度增高可以增加防止信號傳至細胞核的能力，更進一步抑制細胞外基質的異常沉積，從而防止氣道重構的發生。這也說明益氣活血消癥方治療慢阻肺氣道重構的潛在的分子學機制可能是通過降低TGFβ1、Smad3，提高Smad7 兩個方面來調節TGF-β1/Smad信號通路而抑制膠原沉積、改善氣道重構，從而減輕以上臨床癥狀、提高生活質量等。

綜上所述，益氣活血消癥方在臨床指標及分子生物學指標方面均有一定的療效。該方不僅能改善患者癥狀、生活質量、心肺功能、慢性缺氧狀態等，同時對于血清中TGF-β1/Smad 信號通路上的相關蛋白也有影響，這可能是該方改善相應臨床指標的分子生物學機制。同時，也反證了“微型癥瘕痹阻肺絡”這一病機假說的合理性。該方以益氣活血、消癥通絡的治法通過聚散調節從而影響“肺絡微型癥瘕”形成，其聚散調節的關鍵點在于TGF-β1/Smad信號通路。