預注麻黃素、間羥胺對剖宮產腰麻后低血壓的防治效果及新生兒影響的比較

陳小芬 魏 穎 王 菁 張龍新 周 敏

福建省婦幼保健院麻醉科 福建醫科大學附屬醫院，福建省福州市 350001

剖宮產是最常見的外科手術之一，擇期剖宮產術常用的麻醉方式為腰麻。但是低血壓是腰麻最常見的并發癥，尤其在剖宮產時發生率高達71%[1]。現普遍推薦預防低血壓的方法為預防性使用擬交感神經藥物，如麻黃素、去氧腎上腺素、間羥胺等α受體激動藥，目前研究多為比較麻黃素與去氧腎上腺素靜脈預注在剖宮產腰麻低血壓中的預防情況，而間羥胺同樣作為α受體激動藥在臨床上的研究卻較少，本文擬在擇期剖宮產術腰麻時靜脈預注麻黃素、間羥胺，旨在探討二者在預防擇期剖宮產腰麻后低血壓的效果及對新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2017年1—12月擇期行剖宮產術的60例產婦作為觀察對象。納入標準：(1)身高155～165cm，體質量55～85kg，年齡19～35歲；(2)單胎足月初產婦；(3)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準： (1)合并嚴重心腦血管疾病；(2)合并高血壓或妊高征；(3)胎兒發育不良；(4)存在脊髓麻醉禁忌證；(5)存在相關藥物過敏史等。隨機分為觀察組和對照組，每組30例。本研究經過我院倫理委員會批準，所有患者和(或)家屬均知情、自愿參與本研究并簽署知情同意書。兩組產婦的年齡、身高、體質量、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 方法 兩組產婦術前均禁飲、禁食6～8h。入室后開放上肢靜脈通路(18G留置針)，以200ml/h速度輸注乳酸鈉林格液，維持靜脈通暢。入室后常規進行生命體征監測，每隔2.5min測量無創血壓和心率，直到最近3次測量的變異度<10%，基礎心率和基礎血壓為這3個測量值的平均值。麻醉開始前30min靜脈輸注萬汶500ml。產婦均采取左側臥位，于L3～4椎間隙腰麻穿刺，選用1%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca Ab公司，進口藥品注冊證號：H20140763，規格：10ml：100mg)1.8ml和腦脊液1.2ml的混合液，速度0.1ml/s，隨后產婦轉為平臥位，并將麻醉平面控制在T6以下。對照組產婦即刻靜脈注射麻黃素(沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412，規格1ml：30mg)10mg，觀察組靜脈注射間羥胺(北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020586，規格1ml：10mg)0.3mg，胎兒娩出前間隔1min測量血壓。術中收縮壓降至基礎水平80%以下時，重復注射同劑量升壓藥，此給藥方案一直持續到胎兒娩出。術中出現竇性心動過緩(<60次/min)，靜脈注射阿托品0.4mg。術中常規面罩吸40%氧2～4L/min。胎兒娩出后立刻抽取臍動脈血1ml，使用GEM Premier 4000血氣分析儀進行血氣分析檢測。

1.3 觀察指標 (1)低血壓次數；(2)臍動脈血pH值、堿剩余值(BE)、乳酸值(Lac)；(3)新生兒Apgar評分：出生后1min、出生后5min的Apgar評分；(4)不良反應：惡心、嘔吐、寒戰等。

2 結果

2.1 兩組術中低血壓次數比較 觀察組低血壓發生率為10.0%(3/30)，明顯少于對照組的60.0%(18/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組新生兒指標(臍動脈血氣+不同時段Apgar評分)比較 觀察組產婦新生兒臍動脈血pH值、BE值均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組臍動脈Lac值稍低于對照組，但差異無統計學意義 (P>0.05)；兩組新生兒出生后1min和5min的Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒指標比較

2.3 兩組產婦術中不良反應比較 觀察組產婦惡心、嘔吐發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組產婦寒戰發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦術中不良反應比較[n(%)]

3 討論

腰麻因其起效快、肌松效果好、局麻藥中毒概率小、局麻藥使用劑量小、阻滯成功率高等優點成了剖宮產麻醉的首選。與全身麻醉相比，區域麻醉腰麻可降低母胎不良反應發生率和死亡率[2]，但低血壓發生率高達71%，長時間嚴重低血壓會危及產婦和胎兒的安全。因此，剖宮產手術對低血壓的防治尤其重要。

目前預防低血壓的措施包括液體預擴容、子宮左傾臥位、控制麻醉平面及使用血管活性藥物等。血管活性藥物產科麻醉指南推薦使用麻黃素[3]，麻黃素為α、β腎上腺素能受體激動劑，因其β受體激動作用，會增加心肌需氧量，甚至引起產婦心律失常[4]，還會直接刺激胎兒β受體，導致胎兒新陳代謝加快，氧耗增加，可能會導致胎兒酸中毒加重[5]。而間羥胺同樣興奮α和β腎上腺素能受體，但其主要興奮α受體，對β受體作用較弱，較少增加產婦心肌氧耗及胎兒氧耗。

本文結果顯示，麻黃素組低血壓發生率更高，表明間羥胺用于預防剖宮產腰麻后低血壓的療效明顯優于麻黃素。在不良反應方面，間羥胺組惡心、嘔吐發生率更低，這可能與間羥胺具有更強的升壓效果有關。剖宮產腰麻術中惡心、嘔吐發生機制可能是急性低血壓導致腦血流灌注減少，誘發短暫的腦干缺血并激活嘔吐中樞。李新平等[6]也同樣認為，預先輸注小劑量間羥胺有利于預防腰麻后低血壓及其他不良反應，穩定產婦循環功能，本文結果與其結論一致。

美國婦產科協會已將臍帶血血氣分析列為診斷圍生期窒息的必要指標之一，臍帶血血氣分析可以反映斷臍前胎兒體內的血氣及酸堿狀態。本文中間羥胺組胎兒臍動脈血pH值、BE值高于麻黃素組，且兩組的差異有統計學意義，原因可能是間羥胺對腸系膜血管床選擇性收縮作用強于子宮胎盤血管，導致回心血量增加，子宮胎盤灌注提高，改善了胎兒酸中毒。而麻黃素可能由于其易穿過胎盤，直接激動胎兒β受體，增加胎兒基礎代謝率，打破胎兒的氧氣供需平衡，從而加重胎兒酸中毒。

有研究提示[7]，臍動脈血乳酸是胎兒體內無氧代謝直接產物，并且可以直接從臍動脈血中測量出來，可能是一個更合適的評估胎兒酸中毒的指標。本文結果發現，兩組臍動脈血乳酸值差異無統計學意義，這有可能是由于：(1)本研究納入的均為單胎足月擇期初產婦，研究表明新生兒呼吸窘迫發病率與胎齡有關，胎齡越小，發病率越高[8]，因此本次發生新生兒呼吸窘迫的概率相對較小；(2)本文樣本量較小，且樣本不包括早產兒，而臍動脈血Lac在評估早產兒呼吸窘迫酸中毒預后方面更有其優勢，這還需進一步擴大樣本量、樣本范圍來進行研究。

本文兩組產婦新生兒1min、5min Apgar評分差異沒有統計學意義，這有可能是由于：(1)麻黃素作用時間為60min左右，間羥胺作用時間一般在20min左右[9]，本文從手術切皮到胎兒娩出時間均在15min內，都在這兩種升壓藥作用時間內；(2)胎兒娩出前測量血壓間隔為1min，出現血壓低于基線水平80%即給予麻黃素或者間羥胺，術中低血壓持續時間不超過4min。而低血壓持續時間少于2min也不影響新生兒神經行為結果，但超過4min的低血壓則明顯影響新生兒4～7d的神經行為。

綜上所述，預注小劑量間羥胺在預防剖宮產腰麻后低血壓效果優于麻黃素，并且對新生兒的影響更小，適合臨床上用于預防剖宮產腰麻后低血壓。