腔內心電定位PICC尖端的臨床觀察*

張玉秀 許 瑋 孫運祥 嵇鈞安

江蘇省連云港市贛榆區人民醫院腫瘤科 222000

對于需要輸注化療藥物、高滲性藥物、靜脈營養支持等輸液工具，經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheters,PICC)已必不可少[1]。PICC置入過程中，導管尖端位置的判斷一直困擾操作者[2]，操作過程中反復調整導管尖端位置可引起機械性靜脈炎、感染出血、血栓形成等并發癥，從而影響了PICC導管的使用[3]。改良塞丁格(Seldinger)穿刺技術，是經皮穿刺并用導絲交換方式置入導管可提高穿刺效率、減少并發癥的發生[4]。在PICC置管過程中，將塞丁格套裝中的導絲與心電監護儀的電極連接可獲得心內心電圖(Electrocardiogram,ECG)，并根據心電圖的特征性變化判斷導管尖端的位置，提高穿刺成功率。筆者采用改良塞丁格技術聯合心內心電圖定位技術置入PICC導管，積累了一定的臨床經驗，現報道如下。

1 材料與方法

1. 1 材料與儀器 PICC無菌穿刺包(一次性)，經外周中心靜脈導管(美國 Bard公司,4Fr)，改良塞丁格穿刺套件(Bard，4.5 Fr)，心電監護儀。

1.2 方法 選取2017年12月—2018年10月我科收治的55例需行PICC置入的患者，簽署知情同意書，心電圖檢查示竇性心律、排除可影響P波的心律失常患者，如房顫、室性早搏等。心電圖監護儀連接三個電極片放置點為：左鎖骨中線、右鎖骨中線、左腹部腋前線，將心電監護儀調整為Ⅱ導聯為主要導聯，應用塞丁格技術穿刺置入PICC，送管20cm后，囑患者轉頭向置管側，將預先消毒無菌導聯電極通過塞丁格導絲與PICC末端的厄爾接頭連接(見圖1)，邊送管邊觀察心房腔內心電圖特征性P波變化并進行導管頭端定位。

1.3 判斷標準[5]操作結束后所有患者拍攝全胸正、側位片，以導管頭端位于上腔靜脈下1/3,上腔靜脈與右心房交界處為“金標準”判斷導管頭端位置。統計導管尖端位置的符合率和穿刺成功率。利用金屬導絲作為探測電極，隨著導絲在進入上腔靜脈后心電圖P波可產生特定的變化，從而判斷導絲尖端的位置(見圖2)。

2 結果

心內ECG定位技術結合改良塞丁格穿刺置入PICC共55例，50例出現特征性P波，3例經調整體位后出現特征性P波，2例無特征性P波出現。與胸片比較，導管尖端位于心房內為51例，符合率為96.2%，位置過深2例，占3.7%。一次置管成功率達到92.7%，置管所耗時間控制在30min以內。置管過程中未出現因置管而引起的心率增快及心律不齊。

圖1 PICC置管過程中心電監護儀通過塞丁格導絲與PICC厄爾接頭連接

圖2 PICC置入過程中心內電圖P波變化

3 討論

PICC置管技術在腫瘤科廣泛應用，PICC導管留置的關鍵是其尖端位于上腔靜脈下1/3，最佳是位于上腔靜脈與右心房交界處。尖端位置過淺增加感染、穿孔、脫管的危險；尖端位置過深會刺激心內膜，誘發血栓及心律失常[6]。

B超引導下PICC置管較為準確，可隨時監測導管尖端的位置。但對于無B超的科室，傳統體表測量技術不能準確判斷導管尖端的位置，心內心電定位法逐漸得到認可并廣泛應用[7]。利用金屬導絲作為探測電極，隨著導絲在進入上腔靜脈后心電圖P波可產生特它的變化[8]，從而判斷導絲類端的位置(見圖2)。

改良塞丁格技術是將原塞丁格技術中單一功能的擴張器改變為擴張器、插管鞘組件，從外周血管置入插管鞘，便于送入導絲、PICC導管[9]，從而減少出血、機械性靜脈炎的發生[10]。筆者通過插管鞘置入導絲、送入PICC導管過程順利，未有感染、靜脈炎的發生。

由于塞丁格導絲簡單的連接心電監護儀與PICC，故抗交流電的能力較低，在應用腔內心電圖進行PICC尖端定位的過程中，需要將所有儀器轉換為電池供電狀態[7]，即拔出插頭，可以獲得清晰的心房腔內心電圖。

改良塞丁格技術聯合心內心電圖定位技術置入PICC導管，操作方便，由于置管操作時間短，極大減少了出血、感染、靜脈炎等并發癥的發生。操作人員通過培訓后可迅速掌握方法，有利于該項技術在廣大醫院的推廣應用。