集束化護理預防小兒重癥監護室呼吸機相關性肺炎的效果觀察

倪 婷

河南省人民醫院，河南省鄭州市 450000

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指機械通氣48h后發生的肺部感染，是院內肺炎常見類型，也是重癥監護室(ICU)機械通氣患兒的常見并發癥之一，發生率為8%～27%，病死率高達45%[1]。VAP 會加重患兒病情，導致患兒住院時間延長、住院費用增加，影響患兒預后[2]。所以采取有效的預防措施，降低ICU患兒VAP的發生率具有重要意義。本文探討集束化護理用于預防ICU中76例患兒VAP的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年3月我院ICU收治的機械通氣的患兒152例，納入標準：(1)患兒入住ICU時間及呼吸機使用時間>48h；(2)患兒均行氣管插管，機械通氣前均無感染；(3)家長對本研究知情同意。排除標準：合并有嚴重的免疫缺陷、癌癥及肝性腦病等嚴重疾病引起的腦部疾病的患兒。隨機將患兒分為對照組和研究組，各76例，對照組男47例，女29例；年齡3～12歲，平均年齡(6.8±1.5)歲；原發疾病：重型顱腦損傷20例，慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭各15例，多臟器衰竭14例，心肺復蘇7例，重癥急性胰腺炎5例。研究組男45例，女31例；年齡4～10歲，平均年齡(7.1±1.1)歲；原發疾?。褐匦惋B腦損傷22例，慢性阻塞性肺疾病17例，心力衰竭14例，多臟器衰竭9例，心肺復蘇、重癥急性胰腺炎各7例。兩組臨床資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組患兒給予常規護理，包括嚴格進行無菌操作，做好ICU病房管理、基礎護理等。研究組患兒在常規護理基礎上實施集束化護理，具體措施如下：(1)體位護理：將床頭抬高30°～45°，使患兒保持半臥位，可搖起膝下支架，墊軟枕于足底等方式提高患兒舒適度，避免出現壓瘡；做好體位護理的同時觀察病情變化。(2)口腔護理：使用口腔沖洗聯合口腔擦拭法進行護理，在一側口角注入沖洗液，在另一側進行負壓吸引，操作前確保氣囊壓力充足，避免沖洗液進入氣道引起感染，確認氣管插管的深度，防止沖洗中管路發生移位。沖洗結束后進行擦洗。根據患兒口腔pH值，選擇口腔護理液，pH值>7時使用硼酸溶液，中性時使用生理鹽水，pH<7時使用碳酸氫鈉溶液。每天給予患兒2～3次口腔護理。(3)呼吸道管理：維持氣囊壓力在20～25mmHg(1mmHg=0.133kPa)，每隔6h放松氣囊1次，放松氣囊前先吸凈患兒口鼻及氣囊上方的分泌物，采用最小漏氣充氣技術，每次充入少量氣體，至呼吸時不能聞到漏氣聲為，可減少氣囊對周圍黏膜及氣管壁的壓迫，從而保護呼吸道黏膜。根據痰液黏稠度調整濕化液的量，按需吸痰，呼吸機氣道壓力增大、患兒頻繁嗆咳、有痰鳴音時進行吸痰。采用三步排痰法進行吸痰，先霧化吸入藥物稀釋痰液，后為患兒翻身、拍背，使痰液松動、脫落，最后使用密閉吸痰系統吸痰。吸痰前、后給予患兒高濃度氧氣吸入。(4)呼吸機管路管理：每隔7d更換1次呼吸機管路，更換時，清除集水瓶中冷凝水，每周消毒濕化罐1次，每24h更換1次濕化罐中的蒸餾水。護理人員應定期更換冷凝液，每天消毒復蘇囊、氣體過濾管道等。(5)加強培訓：對ICU護理人員加強培訓，內容包括預防VAP的循證護理、ICU機械通氣患兒重點關注事項、口腔及體位護理、呼吸機護理等，聘請呼吸機護理專家，圍繞如何預防VAP進行講解，培訓方法包括多媒體教學、課后討論，授課老師負責解答疑問，護士長進行床邊指導，培訓結束后進行考核，不合格者繼續培訓直至合格。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患兒VAP發生率、ICU住院時間及總住院時間。VAP診斷標準：機械通氣48h以上，胸部X線可見肺部浸潤性陰影，肺部有濕啰音；同時具備以下至少2項：①體溫>38.5℃或<36.5℃；②外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L；③支氣管分泌物陽性。(2)出院前，使用本院的問卷調查家長對于護理滿意度，總分100分，分為非常滿意(≥90分)、一般(70～89分)與不滿意(<69分)。滿意度=非常滿意率+一般滿意率。

2 結果

2.1 兩組患兒VAP發生率、ICU住院時間及總住院時間比較 研究組的VAP發生率明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒VAP發生率、ICU住院

2.2 兩組患兒家長滿意度比較 研究組患兒家長滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.199，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒家長滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著醫療技術的發展，呼吸機作為急救設備在ICU得到廣泛應用，但是VAP作為呼吸機使用患者的常見并發癥，將患者推向新的危機。研究[3-4]發現，引發VAP的因素包括多方面，使用呼吸機的患兒體質較差、肺功能受影響，抵抗力弱，另外環境因素，如ICU本身是感染發生的高發區域，醫源因素如呼吸機管路污染、機械通氣時間長短、各項消毒制度未嚴格落實等。調查[5]發現，ICU護理人員對于VAP的護理知識了解少，部分人員未接受正規培訓等也增加了VAP發生率。

常規護理的護理措施較少，一般是患兒出現VAP后再處理，沒有過多的預防措施[6]。集束化護理是集合一系列有循證依據的護理措施，處理某種臨床疾病，是目前國外?？祁I域開展的一種綜合性護理模式[7]，在國內首先是作為預防VAP發生的方法被引進ICU。該護理模式以防為主，融入循證護理的理念，將引發VAP的風險和應對措施進行分析、整理，結合自身經驗和相關專家建議，提出一套合理、科學的護理措施，使護理更細化、更有針對性，對于預防VAP的發生有重要作用[8]。

本文中，研究組患兒給予了集束化護理，其中體位護理利于胃內食物的消化，可避免食物返流后誤吸，降低胃內細菌逆向定植?？谇蛔o理可保持口腔衛生，減少口腔細菌的生長，減少細菌定植及細菌下移，從而減少VAP發生。呼吸道黏膜受損、濕化不足是導致VAP的危險因素，呼吸道管理中將氣囊壓力維持在20～25mmHg，使用最小漏氣充氣技術均可保護患兒呼吸道黏膜，根據痰液黏稠度調整濕化液的量、三步排痰法吸痰可有效濕化呼吸道，降低VAP發生率。呼吸機管路管理也可減少VAP的發生。ICU部分護士對于預防VAP的知識不了解，尤其是低年資護士，沒有接受過正規培訓，未認識到VAP預防的重要性，實際工作中執行力差，另外由于ICU護理工作繁重，護理人員沒有充足時間學習新近的預防VAP的知識，工作中預防措施執行不到位，會導致VAP發生率高。進行系統培訓后，可以避免上述問題，從而減少VAP的發生。

本文結果顯示，研究組患兒VAP發生率明顯低于對照組，ICU住院時間、總住院時間均明顯短于對照組，患兒家長滿意度明顯高于對照組，表明集束化護理用于ICU患兒預防VAP的效果較好，可減少VAP的發生，促進患兒康復，從而可提高家長滿意度，減少醫療糾紛。

綜上所述，集束化護理預防小兒重癥監護室VAP的效果顯著，縮短入住ICU的時間，促進患兒康復，提高家長滿意度，值得臨床推廣應用。