帶線鉚釘結合腓腸肌腱膜倒V-Y延長修復陳舊性跟腱斷裂

吳 偉 劉曉峰 嚴松鶴 王建偉

無錫市中醫醫院 南京中醫藥大學附屬無錫醫院，江蘇省無錫市 214028

跟腱斷裂為臨床中較為常見的運動性損傷，但閉合性跟腱斷裂后因踝關節仍能部分跖屈常無法引起患者重視，不能及時就醫而成為陳舊性跟腱斷裂，影響踝關節功能及力量，其發生率可達20%～30%[1]。2009年6月—2017年10月我科采用帶線鉚釘結合腓腸肌腱膜倒V-Y延長修復陳舊性跟腱斷裂患者16例，療效較好，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2009年6月—2017年10月收治的16例陳舊性跟腱斷裂患者作為研究對象。所選患者均為病程超過6周的閉合性跟腱斷裂，其中初次陳舊性跟腱斷裂12例，初次斷裂施術后再次斷裂超過6周4例；16例既往均無先天性馬蹄內翻足或跟腱攣縮病史。其中男13例，女3例，均為單側發病，平均年齡32.7歲(23～59歲)，平均病程10.3周(7～16周)。均有明確外傷史;術前均通過MR檢查證實為跟腱完全性斷裂。

1.2 手術方法及康復訓練 患者麻醉滿意后取俯臥位，常規消毒鋪巾。氣囊止血帶驅血充氣后，切口起于腓腸肌肌肉肌腱結合部，向下達跟腱跟骨止點內側1cm。切開跟腱腱膜顯露跟腱斷端，清理斷端纖維瘢痕組織至新鮮。在屈膝30°、踝跖屈20°位測量跟腱缺損長度并記錄(本組缺損長度3～7cm，其中7cm 1例，平均長度5.6cm)。在踝關節跖屈位下先向遠、近端松解粘連及疤痕組織，直至小腿腓腸肌肌腹—肌腱移行處，用TiCron 5號縫線改良Kessler法縫合跟腱近端牽拉并維持張力5min牽張以改善腓腸肌攣縮、縮短兩斷端間距離。在腓腸肌肌腹與腱膜移行部行尖端指向近側的倒“V”形切口，向兩側將腱膜完全切斷，使用2枚帶線鉚釘(Arthrex，美國，鎳鈦合金，直徑5.0mm)于跟腱止點兩側，與足縱軸成45°擰入跟骨結節并埋入，從跟腱兩側引出縫線，將倒“V”肌腱瓣推向遠側，下拉與跟腱斷端對合，在無張力下改良Kessler法縫合，3-0無損傷縫線連續縫合外膜以保持跟腱吻合處表面光滑平整，再將近側腓腸肌V形切口修補成Y形。逐層縫合切口，傷口包扎，患肢長腿石膏托固定于屈膝45°、踝跖屈30°位2周，2周傷口拆線后改短腿踝跖屈位石膏托固定，4周開始更換充氣可調行走靴跖屈30°位不負重功能鍛煉，6周開始行走靴保護下每2周減少跖屈角度10°并逐漸負重。

1.3 療效評判 采用疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評分和美國足踝外科協會評分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)[2]，進行評判。其中，VAS 評分總分為10分；AOFAS評分總分為100分，包括疼痛、功能和對線三部分。

2 結果

本組16例患者術后切口均一期愈合，無血管神經損傷及傷口并發癥發生，平均隨訪時間18.2個月(12～36個月)。末次隨訪時VAS評分及AOFAS評分與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。術后復查X線見鉚釘置入位置正常，無脫落，16例患者均未再出現功能鍛煉后跟腱再斷裂。

表1 患者術前及末次隨訪時AOFAS及VAS評分比較分)

3 討論

3.1 陳舊性跟腱損傷的診斷 跟腱由小腿腓腸肌內外側頭、比目魚肌腱融合而成。其功能主要是足跖屈和屈小腿。跟腱斷裂在臨床上較為常見，主要表現為跛行、提踵無力、足跟疼痛或跖屈力量減弱等，Thompson試驗陽性是跟腱斷裂的重要體征。跟腱修復重建是跟腱斷裂患者康復的重要基礎條件[3]。跟腱斷裂后如未及時修復，近側斷端的回縮造成了小腿三頭肌復合體的回縮，斷端缺損被纖維瘢痕組織橋接，但這些組織相對脆弱，缺乏彈性，強度差，無法替代原跟腱[4]，影響患者的功能康復[5]。目前多認為病程超過6周的跟腱斷裂為陳舊性斷裂[6]。

3.2 手術方式選擇 陳舊性跟腱斷裂通常采用Kuwada分類來制定手術方案。KuwadaⅠ型(部分斷裂)，采取保守治療；KuwadaⅡ型(清創后缺損<3cm)，直接斷端縫合；KuwadaⅢ型(清創后缺損3～6cm)，通常較難直接斷端縫合；KuwadaⅣ型(清創后缺損>6cm)，無法斷端縫合。跟腱缺損的斷端縫合方法包括Lindholm法、Bosworth法等，術后有踝關節跖屈及提踵無力、跟腱粘連等并發癥[7]。對于陳舊性KuwadaⅢ～Ⅳ型跟腱斷裂斷端缺損者，直接縫合再斷裂概率高，葉永平等[8]報道再斷裂的主要原因為修復后跟腱斷端血供不佳，力學強度低，不能夠承受應力。雖然臨床上采用腓腸肌腱膜瓣翻轉修補術治療陳舊性跟腱斷裂取得了較好效果[7]，但仍有部分患者因斷端縫合處張力高而出現術后跟腱再斷裂或小腿三頭肌無力、踝關節功能恢復不良等；取腓骨長肌腱移位修補跟腱缺損盡管臨床效果良好，但需要另外增加切口，并犧牲腓骨長肌腱外翻動力[9-10]；切取全拇長屈肌腱重建跟腱缺損，苗旭東等[11]報道有并發癥少、跟腱固定強度高等優點，但仍有可能損傷足底內側神經[12]、拇趾跖屈肌力減弱及踝關節跖屈減弱、活動度減小[13]等不足，且增加手術時間，對于拇長屈肌腱切取后是否重建跟骨隧道也仍有爭議，舞蹈演員及職業運動員等對拇趾要求高的患者不宜采用此術式。

3.3 切口選擇及閉合 跟腱及周圍筋膜連接豐富的網狀疏松結締組織，其血供主要來源于跟腱外側上、下動脈、腓動脈的分支、脛后動脈及跟內側動脈相互吻合形成的鏈狀血管網[14]。何錦泉等[15]通過血管造影證實跟腱中部距其止點2～6cm的范圍內，血供少易發生跟腱中部營養不良及變性斷裂。跟腱陳舊性斷裂患者由于損傷后足跖屈狀態，局部軟組織攣縮，易發生切口不愈合、感染[16-17]。陳舊性跟腱斷裂手術時切除了跟腱瘢痕變性無血運部分，并采用倒V-Y肌腱瓣下移修補，改善了跟腱斷端的生物學性能。手術入路選擇從跟腱后側縱向切開腱周膜，直接深至腱旁組織層，避免過多牽拉皮瓣，不破壞跟腱血供來源。仔細縫合切口和術后適當的加壓包扎及制動，防止皮瓣浮起和血腫形成。一旦出現感染、壞死，應早期清創、VSD引流，應用抗生素，傷口換藥直至愈合。

3.4 術中操作 跟腱斷端的修復應在無張力下縫合，因此首先須進行充分的松解延長[18]，近端需松解達腓腸肌肌肉肌腱結合部。對于跟腱斷裂斷端缺損≤6cm的患者，筆者采用帶線鉚釘結合腓腸肌腱膜倒V-Y延長修復的手術方法。腓腸肌腱膜倒V-Y延長修補陳舊性跟腱斷裂由Abraham最先應用[19]，通過切開腓腸肌腱膜并延長、再縫合，減少跟腱斷端張力，利于縫合及保證跟腱斷端的對合。為進一步減少跟腱斷端張力，加強縫合修復強度，筆者輔助使用了帶線鉚釘。帶線鉚釘材料為Arthrex公司生產，由骨鉚和縫線兩部分構成，骨鉚由鎳鈦合金材料制成，生物相容性高，可長期存留體內，縫線為預載固定于骨鉚上的高強度聚乙烯線。帶線鉚釘縫合較傳統肌腱線編織縫合法具有以下優點：(1)在修補跟腱的同時以鉚釘固定于跟腱止點，使小腿三頭肌力量經鉚釘直接傳遞至跟骨而不是作用于跟腱斷端，增強跟腱修復的牢靠性，固定可靠，減少了跟腱再次斷裂的可能。(2)術后外固定范圍減小，固定時間縮短，利于早期功能鍛煉，盡早恢復膝踝關節功能。(3)手術操作簡單，鉚釘錨入點術野不需廣泛充分顯露，鉚釘預載縫線縮短了手術時間。(4)手術創傷小，無須切取其他替代肌腱，術后鉚釘無須取出，并發癥明顯降低。但如果缺損造成的間距超過7cm而難以閉合，或殘留的斷端組織仍水腫嚴重，局部質脆及張力過大，就有可能出現再斷裂，需要采取肌腱移植術(如踇長屈肌腱)來進行重建加強[20]。

3.5 術后康復 跟腱修復、重建術后功能鍛煉及其重要，太晚功能鍛煉會發生關節僵硬、功能障礙及腓腸肌廢用性萎縮。早期功能鍛煉能有助于跟腱修復后的血運恢復，增加斷端強度，改善膝、踝關節功能，但鍛煉不當有跟腱再斷裂的危險。帶線鉚釘結合腓腸肌腱膜倒V-Y延長修復陳舊性跟腱斷裂，相當于跟腱止點重建，同時減少跟腱斷端縫合張力，增加了斷端穩定性，其強度可滿足早期功能鍛煉，避免出現再斷裂和膝關節踝關節僵硬。本組患者末次隨訪時VAS評分及AOFAS評分與術前比較有明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，臨床效果滿意。

帶線鉚釘結合腓腸肌腱膜倒V-Y延長修復陳舊性跟腱斷裂的優點是延長腓腸肌腱膜減少了斷端張力，并利用帶線鉚釘進行腱—骨、腱—腱混合縫合，進一步減少斷端張力，有效分散應力，提高斷端修復強度，使跟腱再斷裂減少，跟腱粘連、膝踝關節僵硬等石膏固定并發癥也大大減少。因此對于修復斷端缺損<7cm的陳舊性跟腱斷裂，帶線鉚釘結合腓腸肌腱膜倒V-Y延長術療效滿意，可廣泛應用。