亞洲型股骨近端防旋髓內釘與骨水泥型人工股骨頭置換術治療A1～A3型老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效對比

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折多見于老年骨質疏松病人,隨著我國老齡化問題的加重,臨床中老年股骨粗隆間骨折病人也明顯增多。雖然股骨粗隆間骨折處血液供給豐富,骨折較其他部位更容易愈合,但老年人多伴有全身性疾病,常規(guī)保守治療容易發(fā)生髖內翻[1]。研究顯示,保守治療導致的髖內翻等相關并發(fā)癥發(fā)生率在50%以上,且病死率高達35%,在嚴重影響病人生活質量的同時,也嚴重威脅病人生命安全[2]。早期手術治療可減少病人臥床時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前臨床中對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療方法較多,骨水泥型人工股骨頭置換術(AFHR)和亞洲型股骨近端防旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)均為臨床常見的治療方法。本研究回顧性分析我院76例A1～A3型老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病人資料,對比2種手術的治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年8月我院住院治療的76例A1～A3型老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病人的臨床資料,年齡65～85歲,平均(75.53±5.38)歲。納入標準:(1)病人均經影像學檢查確診;(2)新鮮骨折未經任何處理;(3)認知功能正常,可配合治療;(4)Evans分型Ⅱ型,AO分型為A1～A3型。排除標準:(1)陳舊性骨折,多發(fā)性骨折;(2)骨折前患有髖關節(jié)功能障礙;(3)手術不耐受及有明顯手術禁忌證病人。向病人及家屬講解2種手術優(yōu)缺點后,由病人及家屬自行選擇手術方式,將其中行PFNA-Ⅱ治療的42例病人納入PFNA-Ⅱ組,將行AFHR治療的34例病人納入AFHR組,2組病人性別、年齡、骨質疏松指數(shù)、AO分型以及合并基礎疾病一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。見表1。

1.2 手術方法 病人入院后均給予局部消腫,完善心臟彩超、24 h動態(tài)心電圖、胸片等各項檢查,采用彩超檢查排除下肢深靜脈血栓,合并內科疾病病人邀請相關科室專家會診治療,積極控制原發(fā)病,一般于入院后2～4 d行手術治療。(1)AFHR組:采用后外側入路,逐層顯露切開后方關節(jié)囊暴露骨折斷端,小粗隆上1 cm截骨取出股骨頭。股骨上端開口器打開擴髓,以髓腔銼作支撐物對大小粗隆等較大骨折塊進行鋼絲捆綁復位。生理鹽水沖洗髓腔,將調節(jié)好的骨水泥注入髓腔。試模確定假體柄大小和雙動頭型號,假體柄保持前傾10°～15°植入,維持位置待骨水泥硬化。安裝雙動頭組裝完畢后復位關節(jié),檢查肢體長度和關節(jié)活動范圍及穩(wěn)定性。沖洗切口,留置引流管,逐層縫合切口。病人術后48 h停用抗生素。(2)PFNA-Ⅱ組:C臂機透視下將骨折斷端復位,于大粗隆頂點中前1/3交界處將導針植入,開口器開口,擴髓后用連接器連接髓內釘插入髓腔,連接體外導向器插入螺旋刀片瞄準套筒,置入導針并測量深度,將螺旋刀片打入。安裝好固定遠端定位器,鉆孔置入鎖釘,逐層縫合切口。病人術后1 d停用抗生素。2組病人術后均進行下肢屈伸功能鍛煉,術后第2天練習床邊坐立。AFHR組病人術后3 d給予輔助器、雙拐部分或完全負重下地站立,PFNA-Ⅱ組病人術后5～7 d給予輔助器、雙拐在家屬保護下患肢不負重站立。2組病人術后均復查下肢B超排除下肢靜脈血栓,并連續(xù)監(jiān)測3 d血象,對于血紅蛋白在80 g/L以下的病人給予輸血治療。

表1 2組病人一般資料比較

1.3 觀察指標 記錄2組手術時間、術中出血量、切口長度、術中及術后輸血量、住院時間、下地負重行走時間,記錄病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況,統(tǒng)計病人術后1、3、6、12個月的Harris評分[3](髖關節(jié)評分系統(tǒng),包括疼痛、步態(tài)、功能性活動、髖關節(jié)活動范圍等評價指標)。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 PFNA-Ⅱ組術中出血量、手術時間、切口長度、術中及術后輸血量顯著低于AFHR組(P<0.01),但PFNA-Ⅱ組住院時間和下地負重行走時間顯著長于AFHR組(P<0.01)。見表2。

2.2 2組術后各時間段Harris評分比較 2組術后1、12個月的Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),PFNA-Ⅱ組術后3、6個月的Harris評分低于AFHR組(P<0.01)。見表3。

表2 2組手術情況比較

注：與PFNA-Ⅱ組比較,**P<0.01

表3 2組術后各時間段Harris評分比較分)

注：與PFNA-Ⅱ組比較,**P<0.01

2.3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA-Ⅱ組出現(xiàn)切口感染1例,肺部感染1例,下肢靜脈血栓2例,內固定松動1例,術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%；AFHR組出現(xiàn)切口感染3例,肺部感染2例,髖內翻1例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%,與PFNA-Ⅱ組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 典型病例 楊某,男,85歲,左側股骨粗隆骨折,術前正位X線片(圖1a),行AFHR術后1周正位X線片(圖1b),行AFHR術后3個月正位X線片(圖1c)。尹某,男,67歲,左側股骨粗隆間骨折,術前正位X線片(圖2a),行PFNA-Ⅱ術后1周正位X線片(圖2b),行PFNA-Ⅱ術后3個月正位X線片(圖2c)。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

3 討論

股骨粗隆是下肢應力集中最大的地方,該處骨松質密集且承受較大鉸鏈力,因此容易發(fā)生骨折。老年病人與年輕病人相比，骨質疏松程度往往較高,導致此處機械強度不足,骨折后骨松質可被壓縮甚至形成骨缺損,內側壁失去支撐而容易發(fā)生髖內翻。粉碎性且不穩(wěn)定是老年病人該型骨折的特點，同時骨質疏松使得常規(guī)內固定物把持力不夠,導致內固定移位、脫出、斷裂甚至內固定失敗的概率大大增加[4]。

PFNA-Ⅱ治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢在于采用髓內中心固定,螺旋刀片可以對老年病人疏松的骨質起到擠壓填塞的作用,提供極佳的錨合力而不至于脫出。其螺旋刀片與主釘之間的設計可以在防止刀片旋轉的同時沿主釘滑動,完成對骨折端的加壓,在小粗隆丟失、內側壁不完整的情況下使骨折斷端獲得更加滿意的嵌合復位,防止骨折塌陷和肢體短縮[5],因此適用于小粗隆丟失、內側壁缺損的老年病人。合并多種內科疾病,身體狀況不佳也是老年病人的特點之一,該手術在C臂機透視下可以實現(xiàn)微創(chuàng)置入,對術者而言操作簡單又省時,同時避免了骨膜及軟組織的剝離,將對軟組織的損傷降至最低[6],尤其適用于健康狀態(tài)不佳,不能忍受大創(chuàng)傷、長時間手術的病人。

針對骨折粉碎且極不穩(wěn)定的高齡骨質疏松病人,骨水泥型人工關節(jié)置換有著天然的優(yōu)勢,其應用骨水泥將假體裝置與骨組織牢靠固定,使人工假體與髓腔緊密黏連,形成一個整體,避免了假體的微動,可提供術后的即時穩(wěn)定。大多數(shù)病人可實現(xiàn)早期無痛負重鍛煉,有利病人髖關節(jié)功能的恢復,降低長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生風險,因此適用于身體健康狀況良好、有強烈負重站立意愿的病人。其作為內固定手術失敗后的挽救方案療效顯著,也得到了業(yè)內的認可[7-8],適用于常規(guī)內固定包括PFNA失敗后的老年病人。

既往研究關于PFNA-Ⅱ和AFHR治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的評價存在差異[9-10]。本研究結果顯示,PFNA-Ⅱ組術中出血量和術中及術后輸血量較AFHR組明顯減少，手術時間較AFHR組縮短,切口長度也短于AFHR組,但PFNA-Ⅱ組住院時間和下地負重行走時間均顯著長于AFHR組。這與既往研究[11]相符,提示相比較人工關節(jié)置換,PFNA-Ⅱ治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折對于術者而言操作更為簡單,對病人的創(chuàng)傷也明顯減少。且隨著術者手術技術的熟練,手術時間還可以進一步縮短,相應的術中創(chuàng)傷也會減少。雖然AFHR比PFNA-Ⅱ對病人機體創(chuàng)傷大,但由于跳過了骨折骨性愈合的緣故,術后往往能更早得獲得關節(jié)穩(wěn)定性,實現(xiàn)術后早期下床鍛煉,住院時間相應減少,下地負重行走時間也顯著縮短,更有利于病人髖關節(jié)功能的康復。本研究對病人進行隨訪發(fā)現(xiàn),2組病人術后1、12個月的Harris評分無差異,但AFHR組術后3、6個月時的Harris評分顯著高于PFNA-Ⅱ組,提示PFNA-Ⅱ和AFHR治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折均可獲得滿意的遠期療效,但AFHR組近期療效更好,這與病人可以實現(xiàn)早期負重功能鍛煉有關。本研究結果還顯示,2組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率相當,這與毛顯法等[12]研究報道結果相符。

AFHR的遠期療效與病人自身因素和人工關節(jié)的質量有關,且該手術創(chuàng)傷較大,不利于病人術后康復,因此需要謹慎綜合病人實際情況考慮[13]。但PFNA-Ⅱ手術也存在相應缺點,對骨折斷端尤其是粉碎性骨折的復位要求較高,不能早期下床負重鍛煉可能會增加臥床相關并發(fā)癥,對合并股骨頭、股骨頸骨折的病人難以適用,同時存在螺旋刀片切割骨質風險,因此不能完全代替AFHR。此外,在隨訪過程中我們也發(fā)現(xiàn),粗隆間骨折的老年病人受傷之后的第一訴求并非是負重站立,而是減輕疼痛,因此,病人的預期也是術者在選擇手術方案時需要考慮的重要部分。對此,筆者建議有以下幾種情況者可以優(yōu)先考慮行AFHR手術治療:(1)股骨頭骨質疏松嚴重,術前評估采用PFNA手術治療后存在螺旋刀片切割風險的病人;(2)既往有內固定術后失敗的粗隆間骨折病人;(3)粗隆間骨折合并股骨頭、股骨頸骨折的病人;(4)身體健康狀態(tài)良好且負重站立意愿強烈的病人。若沒有以上幾種情況的病人,可以考慮行PFNA-Ⅱ手術。

綜上所述,對于A1～A3型老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病人,PFNA-Ⅱ和AFHR手術治療均可以獲得滿意的遠期療效。PFNA-Ⅱ手術具有手術時間短、術中創(chuàng)傷小、術中出血量少和輸血量少的優(yōu)點,微創(chuàng)治療更適用于身體健康狀況不佳的病人。而AFHR手術可早期下床負重鍛煉,早期髖關節(jié)功能恢復效果更好。臨床上在選擇手術方法時,需綜合考慮病人實際情況和病人意愿。