不同取石方式治療老年病人直徑1～2 cm腎結石的療效比較

腎結石是泌尿外科最常見的病種之一,發病率及復發率均較高[1],盡管它的發生不會危及生命,但其與病人的生活質量密切相關,且隨著社會老齡化的出現,需要治療的老年腎結石病人數量逐年增加[2],而老年腎結石病人常常因合并有其他內科基礎疾病,臨床治療方案的選擇更為棘手。

歐洲泌尿外科協會(EAU)指南將經皮腎鏡取石術(PNL)確定為腎結石的一線治療方法[3]。然而,部分老年病人因骨退化或其他基礎疾病造成解剖標志難以識別以及病人抬起和定位困難,使腎鏡的活動受限[4-6],從而導致PNL在老年病人中應用的難度加大,甚至可能導致并發癥發生率的上升。少數研究發現,輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy,f-URS)相對于PNL術式,在治療直徑>2 cm的結石方面有著更低的并發癥發生率,且可達到相似的無結石狀態率[7-8]。然而,對于結石直徑在1～2 cm的老年腎結石病人,上述2種方法的臨床療效評估需要進一步探討,故本研究旨在比較mPNL及f-URS治療結石直徑在1～2 cm老年病人的有效性及安全性,為老年腎結石病人的治療方案選擇提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續性選擇2013年5月至2018年5月于北京京煤集團總醫院泌尿外科因腎結石住院的病人632例,所有入選病人均由術前全泌尿系CT證實。納入標準:結石直徑1～2 cm;年齡≥65歲。排除標準:腎臟結構異常,有出血傾向及有腎臟造瘺管等的病人。最終共122例病例納入分析,其中男50例(41%),女72例(59%),年齡65～81歲,平均(71.3±3.9)歲。

1.2 方法 記錄病人的一般人口學資料(包括年齡及性別)、既往病史(包括高血壓、糖尿病等)、結石位置及直徑、手術部位,根據麻醉風險評估,記錄美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分,依據術后并發癥Clavien-Dindo評分分級系統(表1),記錄病人的并發癥級別及病人術后的住院天數,以病人術后1～3個月復查的泌尿系CT結果確定最終結石清除作為治療有效的觀測終點。采用Sysmex xs-800i全自動血液分析儀(日本森美康株式會社)自動檢測靜脈血標本的血紅蛋白(hemoglobin,HB)濃度。根據病人手術方式的不同分為mPNL組(n=43)和f-URS組(n=79),其中mPNL組男16例(37.2%),女27例(62.8%),平均年齡為(70.6±4.2)歲;f-URS組男33例(41.8%),女46例(58.2%),平均年齡為(71.7±3.8)歲。

表1 Clavien-Dindo手術并發癥分級標準

1.3 手術方式 f-URL組:病人采用截石位,手術開始后,先用輸尿管硬鏡取出預先留置于患側輸尿管的J管,將超滑導絲插入至腎盂,沿導絲向上觀察患側輸尿管情況,如無明顯狹窄退出輸尿管硬鏡,沿超滑導絲置入軟鏡通道鞘(ureteral access shealth,UAS),退出鞘芯后沿UAS直視下置入輸尿管軟鏡。尋找到結石后,軟鏡工作通道置入200μm鈥激光光纖以“蠶食”方式將結石盡量擊碎至2 mm以下,用取石籃取凈較大殘石碎塊,退出UAS后留置雙J管及Foley尿管,手術結束。如探查病人患側輸尿管狹窄,即行輸尿管擴張,成功后按上述步驟行輸尿管軟鏡手術。如輸尿管狹窄擴張不成功即放置F6輸尿管支架管2周后再行輸尿管軟鏡手術。

mPNL組:病人先采用截石位,手術開始后,輸尿管硬鏡進入患側輸尿管內安置F6輸尿管導管于腎盂,留置Foley尿管并用膠布固定Foley尿管和輸尿管導管,防止導管脫出。再取俯臥位,墊高病人腹部,常規消毒鋪巾。在術中超聲定位下,于11肋間或者12肋下腋后線與肩胛下線之間以后組腎盞入路穿刺建立通道。確認穿刺針進入腎盂后留置超硬導絲,依次使用F8～F14筋膜擴張器沿斑馬導絲擴張通道,最后留置F14剝皮鞘。用輸尿管硬鏡進入剝皮鞘經UPJ順行進入輸尿管上段尋找到結石后,將剝皮鞘體深入至UPJ處,硬鏡工作通道置入200μm鈥激光光纖以“切割”方式將結石盡量擊碎至4 mm以下。碎石過程中反復退鏡,利用退鏡時形成的水流沖出全部所見殘石碎塊。取出先前留置的導管,在導絲引導下順行安置雙J管并留置F14腎造瘺管,撕開剝皮鞘保留尿管,手術結束。

所有手術均在圍手術期靜脈輸注抗生素,術中常規給予呋塞米及地塞米松,術后常規放置雙J管4周。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組病人基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

表2 2組病人的基線資料比較

2.2 2組手術情況比較 病人總的結石清除率為89.3%(109/122),術后并發癥總發生率為17.2%(21/122)。相對于mPNL組,f-URS組的術后住院時間、總并發癥發生率均顯著降低(P<0.05),且對HB幾乎無影響。見表3。

表3 2組病人術中及術后指標的比較

2.3 2組并發癥發生風險比較 Kaplan-Meier風險分析發現,相對于mPNL組,f-URS組在術后住院期間,總并發癥的累積風險顯著降低(P=0.041),見圖1。

圖1 2組并發癥發生風險比較

3 討論

研究發現,約75%的老年腎結石病人在3年內會出現結石的增大[9],而腎結石可能導致繼發感染及上尿路梗阻,進而影響老年人的腎功能。震波碎石是老年腎結石病人的一個較為安全的選擇,但其治療效果比內鏡治療的效果差[10]。因此,mPNL及f-URS是老年腎結石病人主要的治療選擇。但老年病人常因合并有心肺功能不全、服用抗凝藥物及手術耐受等問題,使得PNL應用得到限制,而f-URS是治療老年人中度大小腎結石安全、有效的方案[11],且兩種手術方式并發癥的發生率無明顯差別[12]。但同時亦有研究指出,老年病人術后并發癥的發生率更高,應重視2種手術方式對老年病人并發癥的影響[13],故本研究旨在評估2種手術方法治療老年腎結石病人的療效及并發癥。

本研究發現,2組病人在基線及麻醉耐受一致的情況下,2種手術方式均能有效地清除結石,最終結石清除率均在90%左右,這表明2種方法均能達到滿意的治療效果;但相對于mPNL組,f-URS組病人的術后住院天數及總并發癥的發生率顯著降低,而并發癥的發生勢必延長病人在院治療時間,從而增加住院天數。進一步分析發現,相對于mPNL組,f-URS組病人術后并發癥發生的累積風險顯著降低,這表明對于該類病人,在無禁忌的前提下,臨床優先選擇f-URS手術方式是可行的。

本研究亦存在一定的局限性。首先,本研究為一個回顧性研究,無法明確其因果關系;其次,由于本研究為單中心研究,且關注人群為直徑在1～2 cm的腎結石老年人,故樣本量相對較小,這可能限制了本研究結論的外推性;最后,本研究發現2種方法的手術時間無差異,這與部分研究結果不一致[2,14],考慮可能與我院開展f-URS手術的時間較晚,技術需逐漸成熟有關。

綜上所述,在直徑為1～2 cm的老年腎結石病人中,推薦采用f-URS進行手術,以降低其術后并發癥的發生風險,但仍需多中心、大樣本的前瞻性研究進一步證實。