不同取石方式治療老年病人直徑1～2 cm腎結(jié)石的療效比較

腎結(jié)石是泌尿外科最常見的病種之一,發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均較高[1],盡管它的發(fā)生不會危及生命,但其與病人的生活質(zhì)量密切相關(guān),且隨著社會老齡化的出現(xiàn),需要治療的老年腎結(jié)石病人數(shù)量逐年增加[2],而老年腎結(jié)石病人常常因合并有其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,臨床治療方案的選擇更為棘手。

歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)指南將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)確定為腎結(jié)石的一線治療方法[3]。然而,部分老年病人因骨退化或其他基礎(chǔ)疾病造成解剖標(biāo)志難以識別以及病人抬起和定位困難,使腎鏡的活動受限[4-6],從而導(dǎo)致PNL在老年病人中應(yīng)用的難度加大,甚至可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的上升。少數(shù)研究發(fā)現(xiàn),輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy,f-URS)相對于PNL術(shù)式,在治療直徑>2 cm的結(jié)石方面有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率,且可達(dá)到相似的無結(jié)石狀態(tài)率[7-8]。然而,對于結(jié)石直徑在1～2 cm的老年腎結(jié)石病人,上述2種方法的臨床療效評估需要進(jìn)一步探討,故本研究旨在比較mPNL及f-URS治療結(jié)石直徑在1～2 cm老年病人的有效性及安全性,為老年腎結(jié)石病人的治療方案選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)性選擇2013年5月至2018年5月于北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科因腎結(jié)石住院的病人632例,所有入選病人均由術(shù)前全泌尿系CT證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):結(jié)石直徑1～2 cm;年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):腎臟結(jié)構(gòu)異常,有出血傾向及有腎臟造瘺管等的病人。最終共122例病例納入分析,其中男50例(41%),女72例(59%),年齡65～81歲,平均(71.3±3.9)歲。

1.2 方法 記錄病人的一般人口學(xué)資料(包括年齡及性別)、既往病史(包括高血壓、糖尿病等)、結(jié)石位置及直徑、手術(shù)部位,根據(jù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估,記錄美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分,依據(jù)術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo評分分級系統(tǒng)(表1),記錄病人的并發(fā)癥級別及病人術(shù)后的住院天數(shù),以病人術(shù)后1～3個月復(fù)查的泌尿系CT結(jié)果確定最終結(jié)石清除作為治療有效的觀測終點(diǎn)。采用Sysmex xs-800i全自動血液分析儀(日本森美康株式會社)自動檢測靜脈血標(biāo)本的血紅蛋白(hemoglobin,HB)濃度。根據(jù)病人手術(shù)方式的不同分為mPNL組(n=43)和f-URS組(n=79),其中mPNL組男16例(37.2%),女27例(62.8%),平均年齡為(70.6±4.2)歲;f-URS組男33例(41.8%),女46例(58.2%),平均年齡為(71.7±3.8)歲。

表1 Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3 手術(shù)方式 f-URL組:病人采用截石位,手術(shù)開始后,先用輸尿管硬鏡取出預(yù)先留置于患側(cè)輸尿管的J管,將超滑導(dǎo)絲插入至腎盂,沿導(dǎo)絲向上觀察患側(cè)輸尿管情況,如無明顯狹窄退出輸尿管硬鏡,沿超滑導(dǎo)絲置入軟鏡通道鞘(ureteral access shealth,UAS),退出鞘芯后沿UAS直視下置入輸尿管軟鏡。尋找到結(jié)石后,軟鏡工作通道置入200μm鈥激光光纖以“蠶食”方式將結(jié)石盡量擊碎至2 mm以下,用取石籃取凈較大殘石碎塊,退出UAS后留置雙J管及Foley尿管,手術(shù)結(jié)束。如探查病人患側(cè)輸尿管狹窄,即行輸尿管擴(kuò)張,成功后按上述步驟行輸尿管軟鏡手術(shù)。如輸尿管狹窄擴(kuò)張不成功即放置F6輸尿管支架管2周后再行輸尿管軟鏡手術(shù)。

mPNL組:病人先采用截石位,手術(shù)開始后,輸尿管硬鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)安置F6輸尿管導(dǎo)管于腎盂,留置Foley尿管并用膠布固定Foley尿管和輸尿管導(dǎo)管,防止導(dǎo)管脫出。再取俯臥位,墊高病人腹部,常規(guī)消毒鋪巾。在術(shù)中超聲定位下,于11肋間或者12肋下腋后線與肩胛下線之間以后組腎盞入路穿刺建立通道。確認(rèn)穿刺針進(jìn)入腎盂后留置超硬導(dǎo)絲,依次使用F8～F14筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張通道,最后留置F14剝皮鞘。用輸尿管硬鏡進(jìn)入剝皮鞘經(jīng)UPJ順行進(jìn)入輸尿管上段尋找到結(jié)石后,將剝皮鞘體深入至UPJ處,硬鏡工作通道置入200μm鈥激光光纖以“切割”方式將結(jié)石盡量擊碎至4 mm以下。碎石過程中反復(fù)退鏡,利用退鏡時形成的水流沖出全部所見殘石碎塊。取出先前留置的導(dǎo)管,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下順行安置雙J管并留置F14腎造瘺管,撕開剝皮鞘保留尿管,手術(shù)結(jié)束。

所有手術(shù)均在圍手術(shù)期靜脈輸注抗生素,術(shù)中常規(guī)給予呋塞米及地塞米松,術(shù)后常規(guī)放置雙J管4周。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組病人基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

表2 2組病人的基線資料比較

2.2 2組手術(shù)情況比較 病人總的結(jié)石清除率為89.3%(109/122),術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.2%(21/122)。相對于mPNL組,f-URS組的術(shù)后住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低(P<0.05),且對HB幾乎無影響。見表3。

表3 2組病人術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較 Kaplan-Meier風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn),相對于mPNL組,f-URS組在術(shù)后住院期間,總并發(fā)癥的累積風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(P=0.041),見圖1。

圖1 2組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn),約75%的老年腎結(jié)石病人在3年內(nèi)會出現(xiàn)結(jié)石的增大[9],而腎結(jié)石可能導(dǎo)致繼發(fā)感染及上尿路梗阻,進(jìn)而影響老年人的腎功能。震波碎石是老年腎結(jié)石病人的一個較為安全的選擇,但其治療效果比內(nèi)鏡治療的效果差[10]。因此,mPNL及f-URS是老年腎結(jié)石病人主要的治療選擇。但老年病人常因合并有心肺功能不全、服用抗凝藥物及手術(shù)耐受等問題,使得PNL應(yīng)用得到限制,而f-URS是治療老年人中度大小腎結(jié)石安全、有效的方案[11],且兩種手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差別[12]。但同時亦有研究指出,老年病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高,應(yīng)重視2種手術(shù)方式對老年病人并發(fā)癥的影響[13],故本研究旨在評估2種手術(shù)方法治療老年腎結(jié)石病人的療效及并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn),2組病人在基線及麻醉耐受一致的情況下,2種手術(shù)方式均能有效地清除結(jié)石,最終結(jié)石清除率均在90%左右,這表明2種方法均能達(dá)到滿意的治療效果;但相對于mPNL組,f-URS組病人的術(shù)后住院天數(shù)及總并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,而并發(fā)癥的發(fā)生勢必延長病人在院治療時間,從而增加住院天數(shù)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),相對于mPNL組,f-URS組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的累積風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,這表明對于該類病人,在無禁忌的前提下,臨床優(yōu)先選擇f-URS手術(shù)方式是可行的。

本研究亦存在一定的局限性。首先,本研究為一個回顧性研究,無法明確其因果關(guān)系;其次,由于本研究為單中心研究,且關(guān)注人群為直徑在1～2 cm的腎結(jié)石老年人,故樣本量相對較小,這可能限制了本研究結(jié)論的外推性;最后,本研究發(fā)現(xiàn)2種方法的手術(shù)時間無差異,這與部分研究結(jié)果不一致[2,14],考慮可能與我院開展f-URS手術(shù)的時間較晚,技術(shù)需逐漸成熟有關(guān)。

綜上所述,在直徑為1～2 cm的老年腎結(jié)石病人中,推薦采用f-URS進(jìn)行手術(shù),以降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但仍需多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。